3D鏡像打印結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療成人鎖骨中段移位骨折的臨床療效研究

穆勝凱，劉士凱，郝連升

鎖骨骨折臨床較為常見，占所有骨折的2.6%～4.0%，其中鎖骨中段骨折最常見且常伴有移位，占所有鎖骨骨折的80.0%～85.0%[1]。對于鎖骨中段移位骨折，臨床多采取切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療[2-4]。隨著生物學(xué)固定理念的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、骨折愈合快以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多臨床醫(yī)師的青睞。然而，該技術(shù)也有術(shù)中接骨板不便塑形、手術(shù)操作技術(shù)要求高等缺點(diǎn)[5-6]。根據(jù)成人雙側(cè)鎖骨的對稱性，3D鏡像打印模型可以直觀地表現(xiàn)患側(cè)鎖骨傷前的三維立體結(jié)構(gòu)，術(shù)前可對接骨板及螺釘進(jìn)行塑形等體外模擬，使得MIPPO技術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的成功率大大提升。本研究將3D打印技術(shù)與MIPPO技術(shù)相結(jié)合治療鎖骨中段移位骨折，并與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，探討3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年6月至2021年5月聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)傷二科病區(qū)收治的成人鎖骨中段移位骨折患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各24例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(聊中醫(yī)2020倫審第12號)，所有研究對象知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)鎖骨中段閉合骨折，Allman分型為Ⅰb型、Ⅰc型;(3)骨折時(shí)間<14 d；(4)無血管神經(jīng)損傷，無影響手術(shù)治療的其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放骨折或病理性骨折；(2)合并伴有影響患肢功能的其他損傷，如浮肩損傷等；(3)依從性差，隨訪不配合。

1.3治療方法 患者取沙灘椅位并仰臥于可透視手術(shù)床，行患側(cè)頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，肩胛區(qū)墊高呈擴(kuò)胸狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪無菌巾。(1)觀察組：采用3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)。利用患者的CT檢查數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)軟件將患者的健側(cè)鎖骨鏡像建模后行3D打印1∶1模型，術(shù)前在該模型上對接骨板塑形，規(guī)劃置釘數(shù)量、長度及切口位置。手法復(fù)位骨折并C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，分別于鎖骨骨折斷端兩側(cè)行長約2 cm手術(shù)切口，用窄骨膜剝離器建立皮下軟組織與骨膜間通道，再將塑形后鎖定接骨板插入通道，兩端分別置入3枚螺釘固定。透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定合適后，沖洗并依次縫合切口。(2)對照組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。以骨折端為中心沿鎖骨體表投影作長8～12 cm略弧形切口，逐層切開，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，暴露并復(fù)位骨折端。選取6～10孔重建接骨板，塑形合適后置于鎖骨上方，鉆孔、測深后于鎖骨遠(yuǎn)近端分別擰入3枚合適長度的螺釘，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意、內(nèi)固定合適后，清點(diǎn)器械、敷料無誤，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。所有患者術(shù)后患肢胸前懸吊，使用抗生素預(yù)防感染24～48 h，術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)鐘擺活動，術(shù)后2周開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周復(fù)查效果滿意后開始患肢體全功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(切口至縫合完畢)、切口長度、術(shù)中出血量、透視次數(shù)。(2)骨折愈合時(shí)間：定義為骨折局部無疼痛及叩痛、骨折斷端的骨痂達(dá)到骨折端50%的時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括感染、刀口區(qū)麻木等。(4)療效：于術(shù)前1 d和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Constant肩關(guān)節(jié)評分[7]。該評分包括疼痛(15分)、運(yùn)動范圍(40分)、力量(25分)、日常活動(20分)4個(gè)維度，總分100分，術(shù)后得分越高表示療效越好。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度更短，術(shù)中出血量、透視次數(shù)更少，骨折愈合更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較

2.2兩組手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較 與術(shù)前比較，兩組Constant肩關(guān)節(jié)評分均顯著提高(P<0.05)。但兩組間Constant肩關(guān)節(jié)評分在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較分]

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。對照組發(fā)生切口周圍麻木2例，考慮術(shù)中損傷鎖骨上神經(jīng)所致，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后3個(gè)月癥狀緩解。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.489)。

2.4典型病例介紹 患者，男，35歲，車禍傷致右側(cè)鎖骨處腫痛及活動受限2 h入院。查體見：右側(cè)鎖骨處腫脹明顯并皮下瘀青，鎖骨中段壓痛，可觸及骨擦感及異?；顒印T示：右側(cè)鎖骨中段骨折，斷端移位明顯。手術(shù)前打印3D鏡像模型進(jìn)行手術(shù)模擬，后行MIPPO治療。術(shù)后按照計(jì)劃進(jìn)行鍛煉及功能恢復(fù)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X片見骨折愈合好，功能恢復(fù)良好。見圖1。

?3D鏡像建模；?3D打印模型；?術(shù)中所見；?術(shù)后X片復(fù)查所見

3 討論

3.1鎖骨位置表淺，遭受暴力時(shí)容易發(fā)生骨折，在臨床較為常見。鎖骨骨折有多種分型方法，臨床常用Allman分型法[8-9]。對于鎖骨中段骨折，目前主要采取保守治療或手術(shù)治療，因手術(shù)療法具有治療周期短、功能恢復(fù)快、外觀恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，使越來越多的患者接受[10]。

3.2鎖骨骨折手術(shù)方法主要有鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定術(shù)、外固定架等[11]。髓內(nèi)固定具有切口更小、更美觀，不愈合率較低、手術(shù)時(shí)間短、拆除簡便等優(yōu)點(diǎn)，但由于生物力學(xué)較差，不適用于粉碎性骨折[12]。外固定架治療雖具有創(chuàng)傷小、損傷鎖骨上神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，但其笨重的外形大大增加了患者的不適感，同時(shí)容易導(dǎo)致針道感染、松動、骨髓炎等，臨床主要用于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的鎖骨骨折[13]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定臨床療效確切，但具有創(chuàng)傷較大、容易并發(fā)感染、鎖骨上神經(jīng)損傷造成術(shù)區(qū)皮膚麻木等缺點(diǎn)[14]。MIPPO技術(shù)在兼具傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定固定強(qiáng)度高、復(fù)位好等優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、皮膚外觀影響小等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)中很少剝離骨折斷端骨膜，骨折不愈合發(fā)生率低[15]。MIPPO技術(shù)可較大限度地保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，符合生物學(xué)固定理念[16]。有研究證實(shí)，MIPPO技術(shù)固定骨折不愈合的發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位內(nèi)固定[17]。

3.3近年來，3D打印技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域且發(fā)展迅速[18]，特別在骨科手術(shù)方面得到較大應(yīng)用[19]。人體兩側(cè)鎖骨為對稱關(guān)系，3D鏡像打印模型可使術(shù)者在術(shù)前精確設(shè)計(jì)手術(shù)方案，提高手術(shù)效果，讓臨床醫(yī)師更好地解決MIPPO技術(shù)術(shù)中接骨板塑形困難等問題[20]。本研究將3D打印技術(shù)與MIPPO技術(shù)相結(jié)合對鎖骨中段移位骨折進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組切口明顯更短，術(shù)中出血量更少，骨折愈合更快，考慮是因?yàn)樾g(shù)中無需剝離骨膜，對骨折斷端血供影響小。MIPPO技術(shù)常規(guī)操作難度較大，但在3D技術(shù)的幫助下實(shí)現(xiàn)了較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定更短的手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，減少患者手術(shù)損傷。另外，本研究觀察組無一例發(fā)生刀口區(qū)麻木，考慮是因?yàn)樾g(shù)中軟組織剝離少，有效避免了鎖骨上神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

3.4本研究能較好地反映3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)治療鎖骨中段骨折的優(yōu)越性，它能精細(xì)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但它同樣存在部分骨折無法達(dá)到解剖復(fù)位、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長、成本較高等問題。但是，隨著3D打印技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，相信未來3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)治療鎖骨中段骨折會更加經(jīng)濟(jì)、快捷和安全。另外，此次研究樣本量較少，還需要更多樣本來證明該治療方法的臨床療效。

綜上所述，3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定均可有效治療鎖骨中段骨折，但3D鏡像打印結(jié)合MIPPO技術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)以及促進(jìn)骨折愈合等方面更具優(yōu)勢。