經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)對老年腰椎間盤突出癥患者滿意度及優(yōu)良率的影響

梁和勝　何大慶　陳錦旭　程吞

【摘要】 目的：探討使用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）對老年腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者滿意度及優(yōu)良率的影響。方法：選取2019年3月-2021年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的86例LDH患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。對照組接受腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，研究組接受PELD術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、視覺疼痛模擬（VAS）評分、優(yōu)良率、滿意度。結(jié)果：研究組切口長度、手術(shù)時長及住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，兩組優(yōu)良率、滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通過實施PELD術(shù)可給予LDH患者有效治療，可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?，但是PELD術(shù)的出血量更低，且術(shù)后短期疼痛感更小。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) 腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)

Effect of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy on Satisfaction and Excellent Rate of Elderly Patients with Lumbar Disc Herniation/LIANG Hesheng， HE Daqing， CHEN Jinxu， CHENG Tun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-025

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） on satisfaction and excellent rate of elderly patients with lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 86 LDH patients admitted to Guangzhou Panyu Central Hospital from March 2019 to March 2021 were selected， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 43 patients in each group. The control group received lumbar intervertebral disc excision and bone graft fusion and internal fixation， while the study group received PELD. Operation related indexes， visual pain analog scale （VAS） score， excellent rate and satisfaction were compared between the two groups. Result： The length of incision， length of operation and length of hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores between two groups before surgery and 3 months after surgery （P>0.05）. 3 d after surgery， VAS score of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， there were no significant differences in the excellent rate and satisfaction between two groups （P>0.05）. Conclusion： PELD can give effective treatment to patients with LDH， and can obtain the same therapeutic effect as traditional open surgery， but PELD has lower bleeding and less postoperative short-term pain.

[Key words] Lumbar disc herniation Percutaneous endoscopic lumbar discectomy Lumbar intervertebral disc excision and bone graft fusion and internal fixation

First-author’s address： Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.006

臨床中十分常見、發(fā)生率較高的一種疾病就是下腰痛（low back pain，LBP），在所有的成年人當中，有80%左右均經(jīng)歷過LBP[1]。而臨床中最常見的導(dǎo)致LBP發(fā)生的原因就是腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）[2]。目前臨床中治療LDH通常選擇保守治療，而針對癥狀較為嚴重，保守治療效果欠佳時通常需要采用外科手術(shù)進行治療[3]。但是治療LDH的手術(shù)方式多種多樣，哪一種方式最為合適，目前臨床當中依舊沒有定論，患者要求創(chuàng)傷少、恢復(fù)快就首選微創(chuàng)技術(shù)[4]。本研究選取2019年

3月-2021年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的86例LDH患者，分別實施經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）及椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年3月本院收治的86例LDH患者。納入標準：（1）符合對腰椎間盤突出癥的臨床診斷;且均為單一責(zé)任節(jié)段的椎間盤突出[5];（2）年齡50～80歲;（3）符合手術(shù)指征。排除標準：（1）孕婦;（2）精神異常;（3）既往在同一腰椎節(jié)段接受手術(shù)治療;（4）腰椎管狹窄;（5）腰椎滑脫不穩(wěn);（6）預(yù)穿刺位置皮膚合并感染;（7）馬尾綜合征;（8）合并腫瘤。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。本研究經(jīng)倫理委員會審批，患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，實施全麻后取俯臥位，術(shù)前定位后常規(guī)消毒鋪巾。依次切開患者的皮膚、皮下組織直至棘突部，然后剝開患者雙側(cè)的骶棘肌肌肉附著點，暴露雙側(cè)椎板、病變責(zé)任節(jié)段的雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突;分別在雙側(cè)椎弓根位置安放定位針，通過C臂的輔助透視后，再次確定手術(shù)節(jié)段，并調(diào)整定位針方向，然后置入長度粗細合適的椎弓根螺釘;采用適當長度的棒預(yù)彎后螺帽固定螺釘。使用尖刀切開棘間韌帶，通過骨刀整塊鑿下棘突及根部，并對神經(jīng)根及椎間盤進行探查，切開韌帶、摘除椎間盤，用專用工具處理椎間隙及終板，將碎骨置入到椎間隙，再安放植骨融合器，探查脊髓，充分減壓雙側(cè)神經(jīng)根。止血后予大量生理鹽水沖洗，常規(guī)留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予患者使用營養(yǎng)神經(jīng)、止痛及抗生素等相關(guān)藥物。

1.2.2 研究組 PELD術(shù)，患者呈俯臥位，懸空腹部，調(diào)整手術(shù)床，確保患者能夠保持最佳的體位接受手術(shù)。使用C臂X光機輔助定位手術(shù)間隙、方向及進針點。局部麻醉之后，通過C臂X光機輔助穿刺，確保穿刺針的針尖觸探到患者的下位椎體、上關(guān)節(jié)突的前下緣位置。同時使用1%利多卡因2 mL實施局部麻醉，麻醉位置為關(guān)節(jié)突的周圍。然后經(jīng)椎間孔將穿刺針插入到病變的靶點椎間盤中;并實施疼痛誘發(fā)實驗及椎間盤造影。切開皮膚，導(dǎo)針為中心點，切口長度為7 mm左右，然后對軟組織進行逐級擴張，去除部分骨質(zhì)，擴大成形椎間孔。然后將工作套管（規(guī)格：7 mm）置入，同時置入椎間孔鏡，采用生理鹽水3 000 mL進行連續(xù)性的沖洗，使用合適規(guī)格的抓鉗摘除病變組織及藍染髓核，對神經(jīng)根實施常規(guī)探查及松解，使用電極射頻消融使纖維環(huán)及髓核成形并止血。在整個手術(shù)過程當中需要對患者神經(jīng)的反應(yīng)進行密切的觀察，避免對其產(chǎn)生損傷。結(jié)束手術(shù)后，將工作套管拔除，常規(guī)將切口進行縫合，并覆蓋無菌敷料。

術(shù)后干預(yù)，研究組術(shù)后嚴格臥床4～6 h，在術(shù)后2周之內(nèi)需要通過腰圍輔助下地行走，同時指導(dǎo)患者實施直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根發(fā)生粘連，并進行適當?shù)难　⒈臣」δ芸祻?fù)訓(xùn)練。在術(shù)后的3個月之內(nèi)完全避免劇烈性的體育鍛煉及體力活動。對照組術(shù)后嚴格臥床2～4 d，在術(shù)后的24 h后將引流管拔除，并在治療后的6周之內(nèi)通過腰圍輔助下地行走，同時指導(dǎo)患者實施直腿抬高訓(xùn)練，并進行適當?shù)难　⒈臣」δ芸祻?fù)訓(xùn)練。在術(shù)后的3個月之內(nèi)完全避免劇烈性的體育鍛煉及體力活動。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標水平，包括切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長。（2）比較兩組腰部疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估。評分范圍：0分（未出現(xiàn)任何麻木或疼痛）～10分（可以想象到的最大麻木或疼痛）[6]。（3）比較兩組術(shù)后3個月優(yōu)良率。評分方法：日本骨科學(xué)會腰痛評價（JOA）量表，滿分為29分，通過改善率來評估優(yōu)良率，優(yōu)：改善率75%～100%，良：改善率≥50%且<75%，可：改善率≥25%且<50%，差：改善率<25%[7]。改善率=（治療后JOA評分-治療前JOA評分）/治療前JOA評分×100%。（4）比較兩組術(shù)后3個月滿意度。于術(shù)后3個月進行評估，十分滿意為40～50分，滿意為30～39分，一般滿意為20～29分，不滿意為<20分[8]。總滿意=十分滿意+滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女22例;年齡50～80歲，平均（64.2±1.6）歲;病程6～12年，平均（8.6±1.6）年;病變間隙分布情況：L4～5 26例，L5～S1 17例;術(shù)前JOA評分8～12分，平均（11.2±2.4）分。研究組男22例，女21例;年齡50～80歲，平均（64.1±1.5）歲;病程6～12年，平均（8.7±1.5）年;病變間隙分布情況：L4～5 27例，L5～S1 16例;術(shù)前JOA評分8～12分，平均（11.5±2.3）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 研究組切口長度、手術(shù)時長及住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組VAS評分比較 術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后3個月優(yōu)良率比較 術(shù)后3個月，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.031，P>0.05），見表3。

2.5 兩組滿意度比較 兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.161，P>0.05），見表4。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)可以在確保手術(shù)效果、維持最低侵襲性的基礎(chǔ)上縮短患者的康復(fù)時間[9]。隨著臨床微創(chuàng)設(shè)備的不斷成熟及進步，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運而生[10]。而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)則給LDH患者帶去了更多的選擇及希望，同時也標志著臨床脊柱微創(chuàng)技術(shù)取得了十分理想的進展及突破[11-12]。

本次研究結(jié)果提示，研究組切口長度、手術(shù)時長及住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組PELD術(shù)的特點主要包括以下幾個方面：第一，這一手術(shù)是在局麻下完成，相比對照組的全身麻醉，其可使得因為麻醉而導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險顯著降低[13]。且患者在術(shù)中可保持清醒，能夠有效地跟醫(yī)師進行溝通，降低相關(guān)手術(shù)操作損傷神經(jīng)根的損傷風(fēng)險[14]。且術(shù)后立即可進飲、食，避免因為饑渴而增加患者的不適感[15]。第二，PELD術(shù)的切口為7.5 mm左右，相比對照組切口顯著性的更小，分析這是導(dǎo)致研究組患者術(shù)后3 d的疼痛程度小于對照組的一項主要原因[16]。第三，PELD術(shù)后形成的瘢痕比對照組更少，可以有效降低因為形成瘢痕而刺激神經(jīng)末梢，更利于緩解患者的腰痛癥狀[17-18]。第四，PELD術(shù)在術(shù)中操作過程當中，不會對重要的腰椎韌帶及骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，不會影響腰椎的穩(wěn)定程度[19-20]。第五，全部操作都是在工作套管當中實施，無需對硬膜囊及神經(jīng)根進行牽拉，不會明顯干擾患者的椎管內(nèi)神經(jīng)，不會導(dǎo)致患者的椎管內(nèi)發(fā)生粘連及出血，相比腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷性更小，因此患者在術(shù)后可以更快康復(fù)，進而縮短患者的住院時間[21-22]。第六，PELD術(shù)會使用液體進行連續(xù)性的沖洗，更利于將病灶內(nèi)的炎性介質(zhì)清除干凈[23-25]。因此在術(shù)后可以更為明顯的緩解腰部疼痛，這也是導(dǎo)致研究組患者術(shù)后3 d的疼痛程度小于對照組的主要原因之一。

本次研究結(jié)果提示，兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.161，P>0.05）。本次研究是通過評估患者的腰椎功能障礙情況來進行滿意度的評估。在此次研究中，兩組在優(yōu)良率方面相當，因此在腰椎功能的康復(fù)方面也無顯著差異，從而使得兩組的滿意度無明顯差異。

綜上所述，通過PELD術(shù)可給予LDH患者實施有效治療，可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?，但是PELD術(shù)的出血量更低，術(shù)后短期疼痛感更小。

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（收稿日期：2021-12-06）

①廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東 廣州 511400

②貴州省威寧縣人民醫(yī)院

通信作者：梁和勝