臨床治療面肌痙攣的研究進(jìn)展

進(jìn)高梅　郭曉晶　武衛(wèi)周

【摘要】 面肌痙攣是因一側(cè)面神經(jīng)異常興奮引起同側(cè)面部肌肉出現(xiàn)陣發(fā)性非自主性抽搐，該病發(fā)病機(jī)制尚無定論，其病程進(jìn)展緩慢，呈漸進(jìn)性發(fā)展。在治療上較為困難，目前臨床上沒有特效治療方法，屬于難治性疾病之一。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，人們對(duì)于該病的病因有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，且在治療方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。本文針對(duì)面肌痙攣的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，將有助于臨床對(duì)面肌痙攣的規(guī)范診療。

【關(guān)鍵詞】 面肌痙攣 A型肉毒毒素 針灸 微血管減壓術(shù) 面神經(jīng)梳理術(shù)

Research Progress in Clinical Treatment of Hemifacial Spasm/JIN Gaomei， GUO Xiaojing， WU Weizhou. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -182

[Abstract] Hemifacial spasm is one side facial muscular paroxysm non-spontaneous twitch caused by abnormal excitement of the same side facial nerves， the pathogenesisof the disease is still unclear with slow symptoms progression and progressive development. The disease is difficult to treat， there is no specific treatment in clinical， and it is one of the refractory diseases. With the development of microneurosurgery， people have a better understanding of the etiology of the disease and have made great progress in treatment. This article reviews the progress in the treatment of hemifacial spasm， which will be helpful to the clinical diagnosis and treatment of hemifacial spasm.

[Key words] Hemifacial spasm BTX-A Acupuncture Microvascular decompression Facial never root combing

First-author’s address： The 985th Hospital of PLA Joint Logistics Support Force， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.044

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）亦稱為面肌抽搐，是一種以面部肌肉不自主陣攣性抽動(dòng)或無痛性強(qiáng)直為特點(diǎn)的疾病。起病通常從眼輪匝肌開始，逐漸涉及一側(cè)面部，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者少見，其程度可因勞累、精神緊張等因素加重，但不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。HFS多見于中老年女性，具有進(jìn)展緩慢，治愈率低，易反復(fù)等特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查女性發(fā)病率為14.5/（10萬(wàn)），男性發(fā)病率為7.4/（10萬(wàn)）[1]。該疾病雖然不會(huì)危及患者的生命，但它會(huì)影響患者的日常生活，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致焦慮情緒，應(yīng)給予積極治療。本文對(duì)近年來HFS的治療方法進(jìn)行了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物治療

1.1 西藥治療 臨床上常用的藥物有抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥，如卡馬西平、加巴噴丁及氯硝西泮等。這些藥物對(duì)發(fā)病初期及癥狀輕微的患者療效顯著，可以有效控制癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這些藥物可使2/3患者的癥狀得到改善[2]。但此藥存在最大的不足是只能改善癥狀，無法根治疾病。隨著病情發(fā)展，治療效果將會(huì)下降，即使加大用量亦難以維持，而且還會(huì)產(chǎn)生嗜睡、腎毒性、肝功能異常、粒細(xì)胞下降等副作用，停藥后大部分患者會(huì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，此類藥物在臨床使用中存在一定局限性。

1.2 中藥治療 面肌痙攣屬中醫(yī)學(xué)“面風(fēng)”“眼瞼動(dòng)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為HFS的發(fā)病多與內(nèi)傷、外感有關(guān)，內(nèi)傷和內(nèi)風(fēng)所動(dòng)密切相關(guān)，而外感多與“風(fēng)、寒、濕、熱”相關(guān)。因此，在治療時(shí)主要以治風(fēng)、調(diào)肝為主，治外主要從活血通經(jīng)、祛風(fēng)通絡(luò)著手，治內(nèi)則從平肝熄風(fēng)、疏肝解郁、補(bǔ)益肝腎及氣血調(diào)和著手。黃海洋[3]根據(jù)HFS的發(fā)病原因采用芍藥甘草湯聯(lián)合清鈴撳針治療HFS患者60例，總有效率為93.33%。劉麗斯等[4]認(rèn)為HFS發(fā)病與肝腎虧虛、脾胃虛弱相關(guān)，給予方中黨參、白芍、山藥、炙甘草、鉤藤、生姜、紅棗、白術(shù)等中藥補(bǔ)肝腎調(diào)胃脾，效果顯著。王立忠教授認(rèn)為HFS在治療方面以活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痙為大法，對(duì)新病者以祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痙為主，久病者重視養(yǎng)血活血、息風(fēng)通絡(luò)為主，通過自擬祛風(fēng)散寒止痙湯、祛風(fēng)化痰定痙湯、養(yǎng)血熄風(fēng)定痙湯三方，分別治療風(fēng)寒中絡(luò)型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、血虛風(fēng)動(dòng)型本病，效果甚佳[5]。另外一些研究指出，將中藥聯(lián)合西藥治療HFS患者，療效優(yōu)于單用西藥或中藥。趙增強(qiáng)[6]將68例HFS患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予卡馬西平（100 mg/次，3次/d），治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥（香附、白芍、酸棗仁各15 g，甘草8 g，熟地黃、當(dāng)歸尾、葛根各20 g，阿膠、川芎、全蝎各10 g，每日1劑分3次服），20 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示：觀察組總有效率為82.3%，明顯高于對(duì)照組。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于HFS患者也是一種好的治療方法，它不僅可以減少西藥的劑量，減少副作用，而且還能達(dá)到治療目的。

1.3 A型肉毒毒素（botulinum toxin-A，BTX-A）注射治療 肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的含有高分子蛋白的細(xì)菌外毒素，共有7個(gè)血清型，其中BTX-A毒力最強(qiáng)，性質(zhì)穩(wěn)定[7]。BTX-A可作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，通過干擾神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，阻礙肌纖維的收縮使肌肉松弛，緩解痙攣，從而達(dá)到治療作用[8]。目前臨床上，采用對(duì)痙攣的面部肌肉（如眼輪匝肌、顴肌及口輪匝肌等）進(jìn)行多點(diǎn)注射，每點(diǎn)皮下或肌肉注射2.5～5.0 U，每次治療劑量約50 U，注射后一般3～5 d起效，療效可持續(xù)3～6個(gè)月。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，BTX-A可使85%～95%的患者癥狀明顯緩解。陳成芳等[9]對(duì)HFS患者采用BTX-A局部注射治療與常規(guī)治療對(duì)比，治療組緩解率96%，明顯高于對(duì)照組的73%。不同濃度的BTX-A治療HFS患者，效果也有明顯差別，高濃度BTX-A注射后療效明顯。李雪薇等[10]將100例HFS患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組BTX-A治療濃度為3.33 U/mL，對(duì)照組BTX-A治療濃度為2.5 U/mL，結(jié)果顯示用高濃度肉毒素治療HFS患者，起效時(shí)間快，效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，安全性好。BTX-A治療常見不良反應(yīng)有暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、復(fù)視和眼瞼下垂等，這些反應(yīng)一般發(fā)生在1個(gè)月之內(nèi)，癥狀輕微且呈自限性[11]。這些不良反應(yīng)與藥物直接作用導(dǎo)致靶肌肉的無力、藥物彌散作用及注射本身引起的不適等因素有關(guān)。因此，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度采用個(gè)體化治療方案，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。BTX-A長(zhǎng)期反復(fù)使用，其治療的安全性和有效性曾備受關(guān)注。相關(guān)臨床研究提示，HFS患者長(zhǎng)期使用BTX-A治療，藥物起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、單次注射劑量及療效等均無明顯變化[12]。因此，對(duì)HFS患者來說，BTX-A可以作為一種安全可靠的治療方法長(zhǎng)期應(yīng)用。

2 針灸治療

針灸療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上，借用一定的針具刺入人體穴位，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)和提插等針刺手法來進(jìn)行疾病防治，是我國(guó)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的治療方法，它具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)及活血化瘀等功效。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，借用針灸療法治療面肌痙攣在臨床研究也取得了明顯進(jìn)步，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前臨床上針灸治療面肌痙攣的方法頗多，包括傳統(tǒng)針刺法、現(xiàn)代針刺法及針刺結(jié)合其他治療方法等。

2.1 傳統(tǒng)針刺法 治療HFS常用的針刺法有毛刺、繆刺及透刺等。毛刺是古代針灸中一種傳統(tǒng)的針刺方法，源自《靈樞·官針》“十二刺法”之一，具有疏表散邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化瘀宣痹作用，針刺特點(diǎn)是多針淺刺，主要用于治療病變部位較淺的疾病[13]。由于面肌痙攣病位表淺，適合輕淺進(jìn)針，所以采用毛刺法治療。穴位的選擇多以痙攣明顯的部位為主，進(jìn)針深度最好保持在0.8 cm左右，其治療效果與患者的病程存在一定相關(guān)性，病程越短，效果越明顯。王明明等[14]采用毛刺法治療34例HFS患者，臨床總有效率為97.1%。楊利等[15]采用毛刺結(jié)合辨證配穴的方式對(duì)120例HFS患者治療2個(gè)療程后，結(jié)果顯示總有效率91.7%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究認(rèn)為，毛刺法能夠通過刺激末梢神經(jīng)，引起血管擴(kuò)張，改善局部供血，促進(jìn)炎癥吸收，從而緩解患者癥狀[16]。因此，毛刺法在臨床上得到廣泛應(yīng)用?？姶淌且环N左病取右，右病取左的針刺方法，它是以人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)左右對(duì)稱的分布規(guī)律為理論基礎(chǔ)。馬寧[17]采用繆刺法治療面肌痙攣患者33例，對(duì)照組痊愈7例，顯效10例，有效12例，無效4例，總有效率87.9%。白學(xué)武[18]利用繆刺法聯(lián)合醒腦開竅針治療36例HFS患者，取得良好的治療效果。由此可見，繆刺法確實(shí)是一種改善面肌痙攣的有效方法。透刺也是一種傳統(tǒng)的針灸治療方法，主要特點(diǎn)為針刺少，而刺激的穴位多。透刺能加強(qiáng)表里經(jīng)及鄰近經(jīng)脈溝通，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，從而達(dá)到治愈疾病的目的。目前，臨床上治療HFS還用到了揚(yáng)刺、齊刺等刺法，都取得了一定效果。孫鈺等[19]采用揚(yáng)刺、齊刺法治療面肌痙攣34例，其治療總有效率為88.2%。

2.2 現(xiàn)代針刺法 現(xiàn)代針刺法是在傳統(tǒng)針刺法基礎(chǔ)上形成的一種新的治療方法。它包括電針、火針、熱敏灸等。

電針是一種將毫針刺激與電的生理效應(yīng)相結(jié)合的方法。它是通過電流產(chǎn)生的電信號(hào)傳遞到面神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使痙攣肌肉得到松弛，從而達(dá)到治療目的。與傳統(tǒng)的針灸相比，它不刺破皮膚，無任何創(chuàng)傷和副作用，而且可以增加針感，提高療效。相關(guān)研究表明，不同頻率電針刺激對(duì)面肌痙攣患者治療效果是不一樣的。曹蓮瑛等[20]將90例HFS患者隨機(jī)分成兩組，采用了高低兩種頻率的電針進(jìn)行治療，結(jié)果顯示高頻治療組療效明顯優(yōu)于低頻治療組。夏粉仙等[21]采用高頻電針加埋線治療HFS患者47例對(duì)比西藥卡馬西平組，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組。由此可見，采用高頻率電針可達(dá)到有效治療HFS的目的?；疳槸煼ㄊ菍⑨樤诨鹕蠠t后，快速刺入人體，可提高神經(jīng)興奮性，改善局部神經(jīng)代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)，以此來達(dá)到治療疾病的目的，其具有針與灸雙重作用，是一種獨(dú)特的治療方法。錢潔等[22]對(duì)60例HFS患者進(jìn)行治療，其中30例選用火針溫通法治療，另30例選用單純針刺治療，結(jié)果顯示火針法療效明顯優(yōu)于單純針刺法。熱敏灸治療面肌痙攣也有明顯效果，它是在傳統(tǒng)針灸基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是對(duì)準(zhǔn)穴位“懸空”而灸的懸灸療法，在灸感、灸位、灸量及灸效這四方面有獨(dú)特之處，是一種具有“小刺激，大反應(yīng)”的特異性新型療法。熱敏灸治療面肌痙攣在臨床上也取得了一定效果。

3 手術(shù)治療

3.1 微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD） MVD是基于Gardner提出面神經(jīng)根血管壓迫病因?qū)W說而創(chuàng)建的一種手術(shù)方法，它是通過用墊物將責(zé)任血管推離面神經(jīng)根部而達(dá)到治療目的[23]。目前臨床上MVD多采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)為有利于暴露術(shù)野，準(zhǔn)確識(shí)別血管壓迫點(diǎn)，減少對(duì)神經(jīng)血管的誤傷，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥等。陳開來等[24]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助進(jìn)行MVD治療HFS患者50例，術(shù)后癥狀完全消失44例，癥狀明顯減輕6例，隨訪6～60個(gè)月，50例患者均無復(fù)發(fā)，取得了良好的治療效果。近年來，隨著MVD技術(shù)的改進(jìn)和儀器的更新，其治療HFS的安全性、有效性得到大幅提高，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其治愈率在70%～100%[25]。因此，MVD已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，成為根治HFS的唯一方法[26]。

MVD治療過程中常見的術(shù)后并發(fā)癥有延遲治愈、術(shù)后復(fù)發(fā)及聽力障礙等。MVD后大部分HFS患者癥狀會(huì)立即消失，但還有部分患者經(jīng)歷一段時(shí)間后，癥狀才會(huì)消失，這種現(xiàn)象稱為延遲治愈[27]。有學(xué)者認(rèn)為，造成延遲治愈的原因與面神經(jīng)長(zhǎng)期受血管壓迫形成的壓痕相關(guān)，壓痕越深，延遲治愈的時(shí)間越長(zhǎng)[28]。術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率約6.98%[29]。一般情況下可再次行MVD手術(shù)治療，尤其對(duì)年輕患者效果更著。由于存在延遲治愈現(xiàn)象，所以復(fù)發(fā)患者不建議短期內(nèi)再次手術(shù)，一般術(shù)后觀察時(shí)間在一年以上。MVD術(shù)后最常見的并發(fā)癥是聽力障礙，發(fā)生率為2.3%～15.7%[30]。形成原因主要是手術(shù)時(shí)損傷了聽神經(jīng)及相關(guān)血管，所以術(shù)中應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，能有效地減少聽力障礙的發(fā)生率。而其他并發(fā)癥可在術(shù)后2～12周緩解。

3.2 面神經(jīng)梳理術(shù)（facial never root combing，F(xiàn)NRC） FNRC治療HFS是由Lewis于1957年首次提出的，它是MVD治療HFS的重要補(bǔ)充，對(duì)于部分不適宜行MVD或行MVD風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，采用FNRC治療是一種很好的選擇。FNRC是指在顯微鏡下對(duì)面神經(jīng)干進(jìn)行梳理，梳理次數(shù)由面肌痙攣情況而定，做1或2個(gè)以上層面的梳理，直到面肌痙攣癥狀消失為止。根據(jù)梳理部位不同，可分為顱內(nèi)段面神經(jīng)梳理術(shù)、垂直段面神經(jīng)梳理術(shù)、鼓室段面神經(jīng)梳理術(shù)、顳外段面神經(jīng)梳理術(shù)。FNRC優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣，治愈率高，缺點(diǎn)為手術(shù)復(fù)雜，療效不穩(wěn)定，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度面癱，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率較MVD高。為了進(jìn)一步提高手術(shù)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，有學(xué)者將該手術(shù)進(jìn)行了改良，在MVD治療HFS的基礎(chǔ)上聯(lián)合了FNRC，而且可取得很好療效，與單純MVD或FNRC相比遠(yuǎn)期療效更明顯。

3.3 其他手術(shù)治療 射頻消融術(shù)是通過射頻針尖溫度的變化來對(duì)面神經(jīng)總干施加創(chuàng)傷，損毀面神經(jīng)的完整性，離斷部分纖維，以此緩沖中樞傳來的神經(jīng)沖動(dòng)，對(duì)頑固性面肌痙攣有一定療效。其優(yōu)點(diǎn)是可以調(diào)控面神經(jīng)的損毀程度，缺點(diǎn)為當(dāng)射頻溫度低時(shí)療效欠佳，而溫度過高會(huì)造成永久性面癱。還有些手術(shù)方式，如周圍神經(jīng)切斷術(shù)、面神經(jīng)鋼絲絞扎術(shù)、面神經(jīng)干壓榨和分支切斷術(shù)等，都曾在臨床中有過一段時(shí)間的應(yīng)用，但因術(shù)后療效差異大，并發(fā)癥多，難以達(dá)到滿意效果，所以其應(yīng)用已越來越局限。

以上是治療HFS常用的方法，但從目前臨床上看，保守治療應(yīng)用最多的是局部注射BTX-A，它是一種耐受性良好、風(fēng)險(xiǎn)低的對(duì)癥治療方法。特別是對(duì)于那些輕度面肌痙攣的患者，或麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，以及拒絕手術(shù)的患者，局部注射BTX-A是一種較好的選擇。然而，要想長(zhǎng)期擺脫癥狀只能通過MVD來實(shí)現(xiàn)，此方法風(fēng)險(xiǎn)較低、成功率高，特別是對(duì)于年輕患者，建議早期選擇手術(shù)治療。因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng)，手術(shù)效果將會(huì)降低，而術(shù)后并發(fā)癥將增多。不過，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和各項(xiàng)新技術(shù)在臨床應(yīng)用，MVD的安全性和有效性將進(jìn)一步提高。

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（收稿日期：2021-09-06） （本文編輯：張爽）