PICCO指導(dǎo)下導(dǎo)管留置在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

劉冠雄

【摘要】 目的：探究PICCO指導(dǎo)下導(dǎo)管留置在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用。方法：隨機(jī)抽取2019年1月-2022年1月云浮市人民醫(yī)院收治多發(fā)傷患者60例納入研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及治療組，各30例。對照組開展中心靜脈導(dǎo)管留置，治療組開展PICCO動脈導(dǎo)管留置，兩組均根據(jù)相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。比較兩組生理指標(biāo)各時間點(diǎn)變化情況、液體復(fù)蘇72 h療效、臨床指標(biāo)。結(jié)果：治療12 h（T2）、24 h（T3），治療組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）水平均低于對照組，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分均較治療前降低，且均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療前后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組72 h液體量、去甲腎上腺素使用量均少于對照組，呼吸機(jī)時間、ICU時間均短于對照組，28 d內(nèi)病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PICCO指導(dǎo)下導(dǎo)管留置在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中應(yīng)用價(jià)值較高，具有一定推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 PICCO 中心靜脈導(dǎo)管留置 多發(fā)傷 液體復(fù)蘇

Catheter Indwelling under PICCO for Fluid Resuscitation in Patients with Multiple Injuries/LIU Guanxiong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -145

[Abstract] Objective： To explore the application of catheterization under PICCO guidance in fluid resuscitation in patients with multiple injuries. Method： Sixty patients with multiple injuries admitted to Yunfu People’s Hospital from January 2019 to January 2022 were randomly selected to be included in this study. Patients were divided into control group and treatment group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group received central venous indwelling and the treatment group received PICCO arterial catheterization. The changes of physiological indexes at each time point， the efficacy of fluid resuscations for 72 h and clinical indexes were compared between the two groups. Result： After 12 h （T2） and 24 h （T3） treatment， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and central venous pressure （CVP） of the treatment group were lower than those of the control group， and the oxygenation index （PaO2/FiO2） of the treatment group were higher than those of the control group， with statistical significances （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in vasoactive drug score and APACHEⅡ score between the two groups （P>0.05）; after treatment， the scores of vasoactive drugs and APACHEⅡ in the treatment group were lower than before treatment and lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in the above indexes before and after treatment in the control group （P>0.05）. The 72 h fluid volume and the use of norepinephrine in the treatment group were lower than those in the control group， the ventilator time and ICU time were shorter than those in the control group， and the mortality within 28 d was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Catheterization under the guidance of PICCO has high application value in fluid resuscitation in patients with multiple injuries， and has certain promotion value.

[Key words] PICCO Central venous catheter indwelling Multiple trauma Liquid recovery

First-author’s address： Yunfu People’s Hospital， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.035

近年來，隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的迅速加快，城市及交通建設(shè)飛速發(fā)展，外源性創(chuàng)傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢[1]。多發(fā)傷是機(jī)體由于受到暴力外源性創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，是危及人們生命健康的重要因素，同時，誘發(fā)創(chuàng)傷性休克多以多發(fā)傷為主要誘因，其多以嚴(yán)重出血、臟器損傷為主要表現(xiàn)，是導(dǎo)致循環(huán)功能灌注不足、血液循環(huán)量異常減少的主要原因，若未及時抑制疾病進(jìn)展，可引發(fā)組織器官乳酸性酸中毒、內(nèi)毒素移位、無氧代謝、再灌注損傷等癥狀，最終引發(fā)臟器衰竭，致其死亡[2-5]。由于多發(fā)傷易造成休克，同時伴多種器官受損，病情嚴(yán)重，因此，評估病情嚴(yán)重，并實(shí)施補(bǔ)液救治是保證患者生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵，但補(bǔ)液過程中，補(bǔ)液速率及補(bǔ)液量等變量是影響心臟負(fù)擔(dān)、臟器水腫的絕對性因素，因此，變量的有效控制是降低病死率的關(guān)鍵因素[6-7]。PICCO技術(shù)具有較好的敏感度及重復(fù)性，屬于微創(chuàng)性心臟前負(fù)荷監(jiān)測技術(shù)，其是一種利用動脈脈搏波形曲線與肺溫度稀釋技術(shù)相結(jié)合實(shí)施面積分析的新型技術(shù)，可完成血流動力學(xué)指標(biāo)水平監(jiān)測，與此同時，采用全心舒張末期容量與胸內(nèi)血容量相結(jié)合，可對心臟前負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行充分、準(zhǔn)確反應(yīng)，以此指標(biāo)進(jìn)行液體管理的相應(yīng)指導(dǎo)，其不會受到心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流的影響，甚是可作為評估病情、明確診斷的重要協(xié)助性方式[8-11]。鑒于此，本研究主要討論了PICCO指導(dǎo)下導(dǎo)管留置在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取云浮市人民醫(yī)院2019年1月-2022年1月收治多發(fā)傷患者60例納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床多發(fā)傷指征;血流動力學(xué)指標(biāo)水平不穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICCO禁忌證者;妊娠者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及治療組，各30例。該研究得到醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證，患者均知情同意。

1.2 方法 ICU接收患者后，立即予以心電監(jiān)護(hù)儀檢測呼吸次數(shù)、血壓、心率及脈搏血氧飽和度，并留置尿管以行尿量記錄，動脈血?dú)庵笜?biāo)水平分析4～8 h/次。（1）治療組開展PICCO動脈導(dǎo)管留置，采用連續(xù)心排量測量儀（生產(chǎn)廠家：德國PUISION公司）實(shí)施測量時，將三腔或雙腔中心導(dǎo)管由鎖骨下靜脈或頸靜脈插入，根據(jù)血管外肺水及體重評估冰鹽水（<8 ℃）注入量，并控制注入量于10～15 mL，由中心靜脈準(zhǔn)確、快速注入。注入冰鹽水后，測量開始，使其由上腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈-血管外肺水-N靜脈-左心房-左心室-升主動脈-腹主動脈-股動脈-PICCO導(dǎo)管接收端。根據(jù)溫度傳感器上的熱敏電阻實(shí)施溫度測量，由計(jì)算機(jī)顯示的同時，畫出熱稀釋曲線，以此呈現(xiàn)熱稀釋全過程，并由計(jì)算機(jī)對曲線波形予以自動化分析，得出相關(guān)數(shù)據(jù)。于PICCO導(dǎo)管指導(dǎo)下，實(shí)施股動脈壓力波形測量，由此得出相關(guān)生理指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)水平，測量過程中，針對各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施三次測量，取其平均予以記錄，以此數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合PICCO指標(biāo)動態(tài)變化予以液體復(fù)蘇指導(dǎo)。（2）對照組開展中心靜脈導(dǎo)管留置，通過HR、尿量、CVP針對患者情況予以液體復(fù)蘇指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生理指標(biāo)各時間點(diǎn)指標(biāo)變化情況：分別于治療前（T0）和治療6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）檢測兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），并予以記錄;（2）液體復(fù)蘇72 h療效：記錄兩組患者治療前及治療72 h后血管活性藥物評分、急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分;（3）臨床指標(biāo)：分別記錄兩組患者去甲腎上腺素使用量、72 h液體量、呼吸機(jī)時間、ICU時間、28 d內(nèi)病死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組生理指標(biāo)各時間點(diǎn)變化情況比較 兩組患者T0、T1的HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3，治療組HR、MAP、CVP水平均低于對照組，PaO2/FiO2均高于對照組，且兩組T1、T2、T3的MAP、CVP、PaO2/FiO2水平均高于T0，HR水平均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組液體復(fù)蘇72 h療效比較 治療前，兩組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分均較治療前降低，且均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組治療前后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 治療組72 h液體量、去甲腎上腺素使用量均少于對照組，呼吸機(jī)時間、ICU時間均短于對照組，28 d內(nèi)病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

創(chuàng)傷是一種以燒傷、扭傷、刺傷等機(jī)體組織器官破壞為主要的機(jī)械性損傷。近年來，隨交通及建筑行業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷性疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高;多發(fā)傷是在創(chuàng)傷性疾病基礎(chǔ)上形成的以多處器官組織損傷為主要的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，多伴隨酸中毒休克、低氧血癥等疾病，隨疾病進(jìn)展，炎癥級聯(lián)逐級放大，損害機(jī)體及相關(guān)免疫系統(tǒng)，以此誘發(fā)內(nèi)源性毒血癥、組織灌注量異常降低、持續(xù)性高代謝及微循環(huán)障礙，使器官逐漸趨于衰竭，最終引發(fā)死亡[12-15]。臨床針對多發(fā)傷患者，主要采用液體復(fù)蘇予以搶救，而有效的液體復(fù)蘇需在生命體征監(jiān)測的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因此，搶救過程中，需對患者疾病嚴(yán)重程度及病情變化予以詳細(xì)監(jiān)測，并進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以此選擇對應(yīng)的搶救措施，確保搶救的有效性。

目前，臨床針對多發(fā)傷，傳統(tǒng)監(jiān)測方式主要包括中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）及超聲心動圖監(jiān)測，其中CVP監(jiān)測過程中，于肺動脈及右心系統(tǒng)內(nèi)侵入Swan-wanz氣囊漂浮導(dǎo)管，以此監(jiān)測機(jī)體氧代謝指標(biāo)及血流動力學(xué)指數(shù)，其作為監(jiān)測體液恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，近些年，其敏感度及準(zhǔn)確度受到部分學(xué)者質(zhì)疑，同時有學(xué)者指出，由于此種監(jiān)測手段需借助壓力間接評估容量狀態(tài)。因此其敏感度易受瓣膜反流、胸腔內(nèi)壓力、血管及心臟順應(yīng)性等指標(biāo)影響，使其對心前負(fù)荷評估的準(zhǔn)確性顯著降低[16-18]。據(jù)相關(guān)研究表明，PICCO技術(shù)通過利用EVLWI、ITBVI指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時利用血管活性藥物及心臟前負(fù)荷指標(biāo)容量管理相結(jié)合的方式，可進(jìn)一步反映內(nèi)液體分布及變化情況，同時針對補(bǔ)液過程中，補(bǔ)液過量可能引發(fā)的肺水腫予以嚴(yán)格監(jiān)測，重點(diǎn)控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，以確保正常灌注[19]。同時，由于兩項(xiàng)指標(biāo)均不受心肌順應(yīng)性及呼吸運(yùn)動等因素影響，因此，針對容量狀態(tài)的評估價(jià)值及準(zhǔn)確性更高，對液體復(fù)蘇具有重要的參考價(jià)值及指導(dǎo)價(jià)值。

PICCO技術(shù)于多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中的意義：（1）監(jiān)測容量過程中，可有效評判無尿者及少尿者機(jī)體相對容量;（2）可針對機(jī)體血流動力學(xué)變化情況及心功能現(xiàn)狀予以詳細(xì)掌握;（3）監(jiān)測過程中，可針對肺水腫及容量負(fù)荷嚴(yán)重予以針對性預(yù)防;（4）可對容量補(bǔ)充效果予以準(zhǔn)確性評估，并做出針對性容量補(bǔ)充指導(dǎo);（5）對治療過程中血管收縮藥物及正性肌力治療引發(fā)的不良反應(yīng)及時掌握，并對其治療效果做出針對性評價(jià)[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0、T1的HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3，治療組HR、MAP、CVP水平均低于對照組，PaO2/FiO2均高于對照組，且兩組T1、T2、T3的MAP、CVP、PaO2/FiO2水平均高于T0，HR水平均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，治療組血管活性藥物評分及APACHEⅡ評分均較治療前降低，且均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組治療前后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組72 h液體量、去甲腎上腺素使用量均少于對照組，呼吸機(jī)時間、ICU時間均短于對照組，28 d內(nèi)病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說明，于生命體征及血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測過程中，PICCO技術(shù)敏感度更高，以監(jiān)測數(shù)據(jù)作為支持，有助于手術(shù)方案調(diào)整的有效性，使搶救率得到進(jìn)一步提升。分析原因在于，PICCO監(jiān)測技術(shù)，主要采用動脈脈搏型曲線下面積分析聯(lián)合肺溫度稀釋對患者生命體征及血流動力學(xué)指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)予以分析，因此，其具有較高的敏感度，對容量負(fù)荷或容量不足引發(fā)的心肺功能衰竭，病情惡化具有積極指導(dǎo)性意義，因此，在補(bǔ)液過程中，可通過此項(xiàng)數(shù)據(jù)作為支持，并予以針對性救治方案更換，以此降低病死率[23-24]。

綜上所述，PICCO指導(dǎo)下導(dǎo)管留置在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中應(yīng)用價(jià)值較高，具有一定推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2022-03-01） （本文編輯：張爽）