基于正念的干預訓練對炎癥性腸病患者焦慮、抑郁及生活質量影響的Meta分析

朱天榮，周云仙

(浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是以腹瀉、腹痛和出血為主要表現的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)。該病遷延不愈，患者可出現焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響生活質量[1]。研究[2]指出，焦慮和抑郁是IBD癥狀嚴重程度的獨立預測因素，因此，焦慮和抑郁的管理對疾病控制尤為關鍵。以正念為基礎的干預越來越多的被用于減輕這一人群的壓力、緩解焦慮和抑郁[3]。正念干預(mindfulness-based intervention,MBI)是指通過靜坐冥想、呼吸覺知和正念瑜伽等訓練技術，使個體以一種不評判的思維對當前的事情加以接納[4]。雖有系統(tǒng)評價探討正念干預對IBD患者焦慮、抑郁和生活質量的效果[5-8]，但大多樣本量少且進行亞組分析時未嚴格區(qū)分短期與長期效果，使得結果的可靠性及穩(wěn)定性不足。此外，有的Meta分析[7-8]只納入了部分正念干預措施。因此，本研究針對IBD患者基于正念的干預進行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究對象。確診的IBD患者，包括CD和UC，其種族、國籍、病程不限。(3)干預措施。觀察組在常規(guī)治療的基礎上采用正念訓練技術(靜坐冥想、正念呼吸、正念瑜伽、正念行走、身體掃描等)為基礎的干預方法，對照組采用常規(guī)治療或心理護理。(4)結局指標，包括焦慮、抑郁和生活質量。排除標準： (1)通過各種渠道不能獲得全文，重要數據無法提取的文獻；(2)非中、英文文獻；(3)重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網、萬方、重慶維普等數據庫，檢索時間為建庫至2021年4月25日。檢索方式為主題詞結合自由詞，英文檢索詞包括：“inflammatory bowel disease/IBD/ulcerative colitis/Crohn’s disease/CD/UC” “acceptance and commitment therapy” “mindfulness meditation/mindfulness intervention/mindfulness-based intervention/mindfulness/mindfulness decompression therapy/mindfulness-based stress reduction therapy/mindfulness-based cognitive therapy/MBCT/MBSR”。中文檢索詞為“炎癥性腸病/克羅恩病/潰瘍性結腸炎”“接納與承諾”“正念”等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者按納排標準獨立篩選文獻、提取數據，如遇分歧小組討論解決。資料提取內容包括文獻基本信息、干預方法、評估工具、結局指標等。

1.4 文獻質量評鑒 由2名研究者根據Cochrane手冊5.0.1評價標準[9]獨立對納入的研究進行評價。評價內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果評價者盲法、結果數據完整、選擇性報道及其他偏倚。每項內容均按照“偏倚風險低”“不清楚”“偏倚風險高”進行評價。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。因本次研究的結局指標為連續(xù)性變量，測評量表存在差異，故選擇標準化均數差(STD mean difference，SMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應指標。若異質性檢驗結果P<0.1，I2>50%，表示研究間具有異質性，選擇隨機效應模型，并通過逐個剔除文獻進行敏感性分析，評價結果的穩(wěn)定性。反之選擇固定效應模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫檢索獲得相關文獻(n=842)，剔除重復文件(n=436)，閱讀題目和摘要初篩文獻(n=406)；排除文獻不符合納入標準、主題不相關、重復發(fā)表的381篇文獻后，初篩獲得文獻25篇；閱讀全文后排除文獻17篇，再追蹤參考文獻3篇。最終納入文獻11篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征(N=11)

表2 納入研究的偏倚風險評估(N=11)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 基于正念的干預訓練對IBD患者焦慮的影響 7項RCT[10,12-13,16-17,19-20]分別采用DASS-21、STAI、HADS、SAS、BAI量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者焦慮情緒的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質性(I2=69%，P=0.003)，采用隨機效應模型，結果顯示，干預組焦慮短期改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.43，95%CI(-0.84～-0.02)，P<0.05]。4項RCT[12-13,15,17]分別采用STAI、HADS、BAI、SAS量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者焦慮情緒的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質性(I2=0%，P=0.85)，采用固定效應模型，結果顯示，兩組焦慮長期改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.07，95%CI(-0.38～0.25),P=0.67]。進行敏感性分析時，雖Neilson等[13]、Jedel等[15]的研究樣本所占權重大，但分別刪去后差異仍無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.04，95%CI(-0.43～0.35)，P=0.85]、[SMD=-0.07，95%CI(-0.45～0.32),P=0.73]，Meta分析結果較為穩(wěn)健可靠。

2.3.2 基于正念的干預訓練對IBD患者抑郁的影響 5項RCT[10,12-13,16-17]分別采用DASS-21、BDI、HADS、SDS量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者抑郁情緒的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質性(I2=75%，P=0.003)，采用隨機效應模型，結果顯示，干預組抑郁短期改善優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異[SMD=-0.53， 95%CI(-1.05～-0.02)，P<0.05]。4項RCT[12-13,15,17]分別采用BDI、HADS量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者抑郁情緒的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效應模型，結果顯示，兩組抑郁長期改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.31， 95%CI(-0.66～ 0.04)，P=0.08]。進行敏感性分析時，雖Neilson等[13]的研究樣本所占權重大，但刪去后仍差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.60～ 0.29),P=0.50]，Meta分析結果較為穩(wěn)健可靠。

2.3.3 基于正念的干預訓練對IBD患者生活質量的影響 5項RCT[11-13,17-18]分別采用IBDQ、WHOQOL-BREF量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者干預后生活質量的短期(≤2個月)影響。因研究間存在異質性(I2=76%，P=0.002)，采用隨機效應模型，結果顯示，兩組生活質量短期改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD= 0.33，95%CI(-0.21～0.88)，P=0.23]。5項RCT[12-13,15,17-18]分別采用IBDQ、QOL量表評價了基于正念的干預訓練對IBD患者生活質量的長期(≥4個月)影響。因研究間無異質性(I2=0%，P=0.74)，采用固定效應模型，結果顯示，兩組生活質量長期改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD= 0.21，95%CI(-0.07～0.50)，P=0.14]。

2.4 發(fā)表偏倚 由于單項Meta分析納入量<10篇，無法通過漏斗圖法檢驗是否存在發(fā)表偏倚，提示研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 基于正念的干預訓練可以短期改善IBD患者的焦慮、抑郁水平 本研究顯示，基于正念的干預訓練在短期內(≤2個月)能改善IBD患者焦慮、抑郁情緒。這與Ewais等[5]的Meta分析結果不一致，可能與后者發(fā)表較早，納入的研究不全有關。葉圓圓等[7]Meta分析結果顯示，正念干預僅可以改善干預后的抑郁情緒。這可能與該研究納入的正念研究類型較少，結果存在一定的偏倚有關。正念干預有助于將注意力從個人的自動認知思維模式轉移到非評判性的元認知意識狀態(tài)，使個人開始注意到其他能夠幫助個體以更積極的方式應對負性情緒的情境信息，整體看待所處情境[21]。研究[22]表明，正念干預可通過增加前額葉皮層活動及減少右側杏仁核體積，對大腦中有關情緒控制的區(qū)域進行調節(jié)，幫助個體減輕焦慮抑郁水平。Ewais等[5]的Meta分析結果顯示，正念干預可以改善IBD患者的長期抑郁情緒，這可能與該研究對長期效果定義和本研究存在出入有關。兩組長期焦慮情緒改善方面差異無統(tǒng)計學意義，可能與合并的6篇正念干預文章的以下特征有關：(1)對IBD患者焦慮情緒影響的研究均為團體干預，文獻表明，其療效弱于個體干預[23]。(2)干預措施每次1～2 h，在干預結束后，患者很難長期堅持自行練習。且隨訪期間的質量控制描述較少，患者的依從性很難統(tǒng)計，造成長期效果不明顯。

3.2 基于正念的干預訓練不能提高IBD患者生活質量 本研究顯示，干預組與對照組在干預后和干預后隨訪兩個時間點相比，患者的生活質量改善效果不顯著。這與Ewais等[5]的研究結果不一致，可能與該研究對長期效果定義與本研究不同有關，也可能與該研究未納入Berrill等[14]研究干預后隨訪4個月的結果有關。但部分研究表明，正念干預可以改善疾病復發(fā)后近期的生活質量[15]，及伴有腸易激綜合征患者的生活質量[14]。呂蕊等[11]的研究在干預后的效果明顯優(yōu)于其他研究，在解釋結果時應謹慎，因為這可能與該研究的方法學質量有關，而與干預類型無關。IBD患者生活質量與疾病活動嚴重程度關系最為密切，其次為患者的心理社會適應狀況[24]。疾病活動期患者腹瀉、腹痛更明顯，影響其社交活動、睡眠質量，也更易加重焦慮抑郁等負性情緒[25]。研究[26]表明，心理治療在改善疾病活動度方面療效不明顯，所以正念干預對患者軀體癥狀的改善可能沒有情緒方面顯著。

3.3 本研究的局限性 2篇文獻[11,19]未明確研究對象年齡，可能導致基線水平差異大。盡管納入文章干預措施均以正念為理論框架，但具體的干預措施有所不同，干預時間、干預次數、隨訪時間也不盡相同，且同一結局指標采用的測評工具有所差異，在納入文獻數量限制下難以開展更多的亞組分析，可能導致研究間存在一定的異質性。此外，納入的國內研究數量偏少且均未提及盲法和分配隱藏，易發(fā)生選擇性偏倚；干預措施的闡述不夠詳盡；評價時間僅局限于基線和干預后，無法判斷干預措施的長期效果，期待未來國內開展這一領域更多高質量的隨機對照研究。

綜上所述，基于正念的干預訓練可以有效改善IBD患者短期的焦慮、抑郁水平，但長期效應尚需進一步研究。提示臨床護理中可以有意識地推廣基于正念的干預訓練在IBD患者中的應用，以減輕患者的心理壓力。在干預后，建議研究者采取相應的隨訪措施提高患者依從性，以改善長期的干預效果。