認知情緒調(diào)節(jié)方式在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者心理靈活性和創(chuàng)傷后成長之間的中介效應(yīng)

楊月波，王瑜，張玉芳，李娜，禚玥

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南 250355；2.山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院 消化二科，山東 濟南 250013)

聽神經(jīng)瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，會導(dǎo)致多種顱神經(jīng)壓迫癥狀[1]。手術(shù)切除是最常用的根治方法，但術(shù)后患者易出現(xiàn)聽力障礙、面癱等顱腦創(chuàng)傷事件，產(chǎn)生病恥感、社交退縮、認知情緒異常等問題[2-3]。個體在遭受創(chuàng)傷帶來負性體驗的同時，也可發(fā)生正性心理變化，稱為創(chuàng)傷后成長[4]。創(chuàng)傷后成長有助于個體正確感知和面對創(chuàng)傷，促進良好心理狀態(tài)的恢復(fù)[5]。心理靈活性指個體覺察當(dāng)前的負性體驗，在堅持或改變行為之間保持靈活[6]。認知情緒調(diào)節(jié)方式指個體面對內(nèi)外部事件認知情緒方面的調(diào)節(jié)過程[7]，合理的認知情緒調(diào)節(jié)促進創(chuàng)傷后成長[8]。根據(jù)應(yīng)激理論[9]，面對應(yīng)激源時，應(yīng)激反應(yīng)受認知評價和應(yīng)對方式的影響。本研究假設(shè)：聽神經(jīng)瘤相關(guān)創(chuàng)傷作為外在應(yīng)激源，認知情緒調(diào)節(jié)方式作為應(yīng)對方式發(fā)揮作用，影響創(chuàng)傷后成長等應(yīng)激反應(yīng)結(jié)局。心理靈活性是決定創(chuàng)傷后成長的內(nèi)源性因素[10]，是否可作為內(nèi)在應(yīng)激源影響應(yīng)激反應(yīng)，值得進一步探究。本研究旨在探討心理靈活性和認知情緒調(diào)節(jié)對聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長的作用路徑，為探尋創(chuàng)傷后成長的促進措施提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年5—8月，采用方便抽樣法選取山東、北京兩地3所三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)科收治的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、病理學(xué)等輔助檢查確診為聽神經(jīng)瘤患者；(2)外科手術(shù)切除后1個月內(nèi)；(3)病情相對穩(wěn)定，有一定的聽說讀寫能力；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤或重要臟器功能不全者；(2)合并精神疾病或認知功能不全者；(3)參加心理治療或其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括患者人口學(xué)資料(性別、年齡等)和疾病相關(guān)資料(腫瘤大小、因本病住院次數(shù)等)。(2)創(chuàng)傷后成長評定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)：該量表由汪際等[11]引進并修訂，包括人生感悟(6個條目)、個人力量(3個條目)、新的可能性(4個條目)、與他人關(guān)系(3個條目)和自我轉(zhuǎn)變(4個條目)5個維度，共20個條目。按照Likert 6級評分法，“完全沒有”計為0分，“非常多”計為5分；總分0～100分，分數(shù)越高提示創(chuàng)傷后成長越明顯。創(chuàng)傷后成長的判定目前尚無公認的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本研究以條目平均分為分界點，若≥3分則視為研究對象出現(xiàn)了中到高水平的創(chuàng)傷后成長。本研究測得Cronbach’s α系數(shù)為0.831。(3)承諾行動問卷(commitment action questionnaire，CAQ-8)：該問卷是由王芬[12]引入并漢化修訂的，用于測量心理靈活性。該問卷包含積極(4個條目)和消極(4個條目)2個維度，共8個條目。采用Likert 7級評分法，“從未如此”計為0分，“總是如此”計為6分；消極維度反向計分，總分0～48分，得分越高，預(yù)示心理靈活性水平越高。本研究測得Cronbach’s α系數(shù)為0.763。(4)認知情緒調(diào)節(jié)問卷(cognitive emotion regulation questionnaire，CERQ)：該問卷由朱熊兆等[13]翻譯修訂，用于評估認知和情緒調(diào)節(jié)方式的量表。問卷內(nèi)容涉及積極和消極2種調(diào)節(jié)方式，積極的認知情緒調(diào)節(jié)方式包括接受、重新關(guān)注計劃、積極重新關(guān)注、積極重評和理性分析等5個維度，消極的認知調(diào)節(jié)方式包括自我責(zé)難、責(zé)難他人、沉思和災(zāi)難化等4個維度，每個維度包含4個條目，共計9個維度，36個條目。采用Likert 5級評分法，“從不”計為1分，“總是”計為5分；總分36～180分，某個維度得分越高，預(yù)示個體面對消極事件時，越傾向于采取這種調(diào)節(jié)方式。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.874。

1.2.2 調(diào)查方法 取得醫(yī)院相關(guān)護理管理者許可后，由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的課題組成員嚴格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行無記名方式調(diào)查。調(diào)查前向研究對象解釋研究的目的及意義、明確問卷的填寫注意事項，獲得知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷并收回。本次發(fā)放問卷228份，回收有效問卷211份，有效回收率為92.54%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入211例研究對象，其中男83例、女128例；年齡16～64歲；婚姻狀況：已婚153例、未婚49例、其他9例；受教育程度：初中及以下33例、高中或中專124例、大專及以上54例；職業(yè)狀態(tài)：在職144例、離職67例；醫(yī)療付費方式：醫(yī)療保險174例、自費27例、其他保險10例；家庭人均年收入：1～3萬元65例，3～10萬元111例，>10萬元35例；腫瘤大?。?1 cm 31例，2～3 cm 120例，3～5 cm 49例，>5 cm 11例；因本病住院次數(shù)：1～2次88例，3～5次111例，≥6次12例；術(shù)后面神經(jīng)功能(根據(jù)House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)[14]，面神經(jīng)功能由正常到完全麻痹分為I～Ⅵ級)：I級87例、Ⅱ級52例、Ⅲ級38例、Ⅳ級21例、V級13例、Ⅵ級0例。

2.2 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長、心理靈活性和認知情緒調(diào)節(jié)方式得分情況 創(chuàng)傷后成長總分為(66.09±15.68)分，心理靈活性總分為(27.07±6.78)分，認知情緒調(diào)節(jié)方式總分為(119.36±20.71)分，其余各維度得分，詳情見表1。

表1 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長、心理靈活性和認知情緒調(diào)節(jié)方式得分(N=211，分，

2.3 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長與心理靈活性、認知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性 結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長、心理靈活性和認知情緒調(diào)節(jié)方式間呈兩兩相關(guān)(均P<0.01)，見表2。

表2 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長與心理靈活性、認知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性分析(N=221，r)

2.4 認知情緒調(diào)節(jié)方式在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者心理靈活性和創(chuàng)傷后成長之間的中介作用 以心理靈活性為自變量，創(chuàng)傷后成長為因變量，認知情緒調(diào)節(jié)方式為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。采用極大似然法對模型進行擬合程度的參數(shù)估計，結(jié)果顯示：卡方(chi-square，χ2)/自由度(degree of freedom,df)=1.434(<3)，近似均方根殘差(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.045(<0.05),擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index，GFI)=0.965，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index，AGFI)=0.935，均>0.9，說明結(jié)構(gòu)方程模型擬合較好。采用Bootstrap進行置信區(qū)間(confidence interval，CI)估計，結(jié)果顯示Bootstrap 95%CI不包括0，說明聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者認知情緒調(diào)節(jié)方式部分中介了心理靈活性與創(chuàng)傷后成長，見表3。心理靈活性直接正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長，直接效應(yīng)值0.39(P<0.001)；認知情緒調(diào)節(jié)方式直接正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長，直接效應(yīng)值0.35(P<0.001)；心理靈活性對認知情緒調(diào)節(jié)方式的直接效應(yīng)值0.60(P<0.001)。根據(jù)以上結(jié)果，心理靈活性通過認知情緒調(diào)節(jié)方式對創(chuàng)傷后成長的間接效應(yīng)為0.21，心理靈活性對創(chuàng)傷后成長的總效應(yīng)為0.60，中介效應(yīng)占總效應(yīng)35.00%。

表3 認知情緒調(diào)節(jié)在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長中的標(biāo)準(zhǔn)化中介效應(yīng)分析(N=211)

3 討論

3.1 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長與心理靈活性、認知情緒調(diào)節(jié)方式現(xiàn)狀 本研究聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長的條目均分為(3.30±0.78)分，處于中等水平，與喉癌等惡性腫瘤術(shù)后患者的研究[15]結(jié)果一致。分析原因，可能是大多數(shù)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者存在聽力下降、面癱等需要長期康復(fù)治療的后遺癥，造成患者對疾病預(yù)后和未來生活的不確定感，還無法從疾病的打擊中完全展現(xiàn)對自我的積極認知，創(chuàng)傷后成長水平仍需進一步提升。其中，新的可能、自我轉(zhuǎn)變、與他人關(guān)系3個維度得分較低，表明患者術(shù)后尋求新的改變方面動力往往不足，難以發(fā)現(xiàn)新的機會，術(shù)后面癱導(dǎo)致的自我形象紊亂也將影響患者術(shù)后自我的發(fā)展和與他人的關(guān)系。護理人員可以鼓勵患者進行力所能及的活動或工作，也可鼓勵患者發(fā)展新的興趣或?qū)W習(xí)新的技能，讓患者在不斷發(fā)掘自我潛能和回歸社會角色的過程中，不斷增強自我效能，重塑自信，并在與他人的互動中感知并獲得社會支持，促進患者恢復(fù)良好的自我概念，助益創(chuàng)傷后成長。

本研究顯示，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者心理靈活性的條目均分為(3.38±0.85)分，接近條目中間值3.00分，處于中等水平，仍有待提高。分析原因，可能與患者難以接受聽力損傷、面癱等術(shù)后改變的事實有關(guān)，創(chuàng)傷事件造成的病恥感、自卑感，使患者難以從痛苦中脫離出來并關(guān)注有意義的事情，常常選擇退縮、回避的態(tài)度，這些均是心理靈活性低的表現(xiàn)。本研究顯示，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者積極調(diào)節(jié)方式的條目均分[(3.43±0.62)分]稍高于消極調(diào)節(jié)方式[(3.17±0.58)分]，這與曹沛瑩[16]針對乳腺癌術(shù)后患者的研究結(jié)果一致?？赡苁莻€體面對術(shù)后創(chuàng)傷事件時，也會產(chǎn)生對事件的積極認知和理性判斷，傾向于采取積極的認知情緒調(diào)節(jié)方式。

3.2 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長與心理靈活性、認知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性 心理靈活性與創(chuàng)傷后成長呈顯著正相關(guān)，與Boykin等[10]的研究結(jié)果相吻合。心理靈活性高的患者，傾向于以開放接納的態(tài)度面對疾病和創(chuàng)傷，采取有效的基于自我價值的行動，在痛苦狀態(tài)下積極適應(yīng)現(xiàn)狀，從而實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長；心理靈活性低的個體，試圖回避或抗拒消極體驗，反而會通過“負強調(diào)”作用喚起負性事件的記憶，導(dǎo)致自身與消極體驗的聯(lián)系更緊密[17]，阻礙創(chuàng)傷后成長。認知情緒調(diào)節(jié)方式與創(chuàng)傷后成長呈顯著正相關(guān)，與Arjeini 等[8]的研究結(jié)果一致。可能是合理的認知情緒調(diào)節(jié)，有助于改變患者對術(shù)后創(chuàng)傷事件的認識，使患者主動調(diào)控情緒，減少心理痛苦，改善心理結(jié)局，有益于創(chuàng)傷后成長的出現(xiàn)。

3.3 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者認知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長之間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，認知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長之間存在部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35.00%。心理靈活性高的患者能夠接納聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)傷事件，重新組織心理資源，減少病恥感和社交退縮，積極調(diào)適自我并融入生活，促進創(chuàng)傷后成長；也能夠適應(yīng)聽神經(jīng)瘤術(shù)后的神經(jīng)功能喪失與體像紊亂帶來的心理變化，以合理的認知情緒調(diào)節(jié)作為應(yīng)對策略，促進積極心理狀態(tài)的產(chǎn)生，進而促進創(chuàng)傷后成長。Shayeghian等[18]研究指出，接納承諾療法能夠提升患者的心理靈活性，從而改善個體應(yīng)對方式的選擇。這與本研究結(jié)果顯示的認知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性和創(chuàng)傷后成長間起中介作用相吻合。因此，要提高聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長水平，既可借助心理靈活性對創(chuàng)傷后成長的正向預(yù)測作用，以接納承諾療法為干預(yù)措施，改善心理靈活性，進而促進創(chuàng)傷后成長；又可借助心理靈活性通過認知情緒調(diào)節(jié)方式對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生的間接預(yù)測作用，以認知情緒調(diào)節(jié)方式作為切入點，促進患者通過調(diào)整認知以改善負性情緒，達到良好的心理適應(yīng)狀態(tài)，最終促進創(chuàng)傷后成長。

4 小結(jié)

本研究為聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長的實現(xiàn)提供了參考依據(jù)，護理人員可通過接納承諾療法、合理情緒療法等干預(yù)策略，提高患者心理靈活性，幫助患者采取合理的認知情緒調(diào)節(jié)方式、基于正確的認知采取行動，達到促進創(chuàng)傷后成長的目的。本研究為橫斷面調(diào)查，初步研究聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長的心理影響因素及其路徑，創(chuàng)傷后成長的形成規(guī)律和動態(tài)變化還有待采取縱向研究設(shè)計深入探討。