淺析DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院科室醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的影響

吳長?！垊P　趙玉梅　王加良　趙龍

摘要：DRGs 作為一種在國際上較為成熟的支付方式，由于其諸多特點(diǎn)已在我國逐漸開展。本文主要講述了 DRGs 的概念和對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響，以及推行的難點(diǎn)和現(xiàn)狀，為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：DRGs，公立醫(yī)院，成本管理

基金項(xiàng)目：黑龍江省省屬高等學(xué)?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)科研項(xiàng)目（2020-KYYWFMY-0063）

醫(yī)院不僅作是人類與疾病斗爭的主戰(zhàn)場(chǎng)，同時(shí)在后疫情時(shí)代也為保證社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的保障。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)美好生活和健康服務(wù)的需要日益提升，醫(yī)療行業(yè)之間的競爭壓力也在不斷加大。新冠疫情給我們敲響了警鐘：如果完全依賴市場(chǎng)調(diào)節(jié)必然會(huì)引發(fā)一系列的問題。所以必須要積極加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理工作，以此減少患者的安全問題。

當(dāng)前我國現(xiàn)有醫(yī)保支付主要分為總額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)以及DRGs付費(fèi)四種主要付費(fèi)方式。如何解決廣大人民群眾“看病難”“看病貴”的問題的同時(shí)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理工作的質(zhì)量和水平。成為了選擇醫(yī)保支付的重要標(biāo)準(zhǔn)。雖然在我國按照項(xiàng)目付費(fèi)依然是重要的醫(yī)療保障支付模式，但其對(duì)如何有效制約醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和控制費(fèi)用仍然存在許多爭議。

DRGs（diagnosis related groups），即疾病診斷相關(guān)分組，它是綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的DRGs，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗。為了控制日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，1983 年美國政府在全國實(shí)施了DRGs 預(yù)付費(fèi)制度的改革方案。我國從 20 世紀(jì) 80 年代末開始進(jìn)行DRGs的相關(guān)研究，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，北京市部分三甲醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng) DRGs，并取得了良好的效果?；贒RGs，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方可以不再按照患者實(shí)際花銷給付報(bào)銷金額，而是綜合年齡、疾病、治療手段等進(jìn)行賠付。這一改革不僅降低了保險(xiǎn)賠付方的管理成本，還有效促進(jìn)了醫(yī)院減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，促使醫(yī)院為獲取更大的利潤而主動(dòng)縮短患者住院時(shí)長。近年來經(jīng)過各國的不斷研究 DRGs已成為當(dāng)今公認(rèn)的先進(jìn)的支付方式之一。

一、DRGs在我國的推行歷程

2016年10月，中共中央發(fā)布了《國務(wù)院深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其最主要的內(nèi)容就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式改革呼吁，如何通過建立復(fù)合型收費(fèi)方式取代單一醫(yī)保支付，通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)方式來完善單一醫(yī)保支付的不足。2017年6月，國家衛(wèi)計(jì)委在廣東省深圳市召開DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)。隨后以福建省3家省級(jí)醫(yī)療機(jī)、深圳市、三明市、新克拉瑪依市的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始試點(diǎn)，開啟了DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)格局。2017年12月，深圳正式印發(fā)《深圳市疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)方案》，以其中9所醫(yī)院作為試點(diǎn)。2017年12月廣東南山醫(yī)院率先將近3年的4000萬條數(shù)據(jù)傳送至廣東省DRG數(shù)據(jù)中心。2018年9月，深圳市印發(fā)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)辦法（試行）》的通知首次公布了DRG試點(diǎn)醫(yī)院收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年6月5日，國家三部委聯(lián)合公布了30多個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，其中包括多個(gè)省份和三個(gè)自治區(qū)。

二、其他支付方式特點(diǎn)介紹

總額付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)保費(fèi)用上漲問題，但在醫(yī)療質(zhì)量方面，單獨(dú)使用總額付費(fèi)常常會(huì)引發(fā)質(zhì)量服務(wù)問題，加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張，從醫(yī)院角度來講，總額付費(fèi)對(duì)醫(yī)院自身的長期發(fā)展與運(yùn)營也會(huì)造成影響。項(xiàng)目付費(fèi)主要是依據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。雖然其支付方式與總額付費(fèi)相比具有收費(fèi)透明的優(yōu)點(diǎn)，但其易產(chǎn)生患者被過度治療與消耗醫(yī)保費(fèi)用增長不合理的缺點(diǎn)也同樣明顯。單病種付費(fèi)原理是打包單一病種，然后按種類計(jì)費(fèi)，與總額付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)相似，該支付方式有著合理醫(yī)?？刭M(fèi)的特點(diǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用中，患者常常會(huì)存在多種疾病而無法覆蓋全面的問題，最后導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算的混亂以及增加醫(yī)患關(guān)系緊張的風(fēng)險(xiǎn)。

三、DRGs付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于其它支付方式DRGs主要優(yōu)勢(shì)在于：○1 DRGs可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡有效解決醫(yī)、保、患三方的矛盾;○2激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步;○3促進(jìn)醫(yī)院建立成本核算體系，降低經(jīng)營成本。因DRGs對(duì)我國醫(yī)療方面突出的醫(yī)療資源的浪費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用的膨脹有著良好的管控效果，使得DRGs在我國東南部尤其是在是北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)應(yīng)用廣泛，而在我國東北等經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)緩慢的地區(qū)應(yīng)用較為稀少 。

DRGs不僅對(duì)住院患者醫(yī)保進(jìn)行合理控費(fèi)，還較完美的解決同一患者多種疾病的覆蓋問題，雖然從其長遠(yuǎn)來看，仍無法排除因DRGs支付造成的推諉患者的情況，但與其它目前幾種我國現(xiàn)存的付費(fèi)模式相比，其幾大優(yōu)勢(shì)依舊十分明顯。在解決推諉患者方面，僅僅依靠支付方式的改革并不是其“萬能良藥”，如何在優(yōu)化支付方式的同時(shí)改變現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療診治模式也是應(yīng)該考慮的。

四、DRGs對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

一直以來作為我國醫(yī)院的主要支付手段，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為醫(yī)保支付方式收費(fèi)都為廣大人民群眾所熟知。以此為基礎(chǔ)帶來的醫(yī)院為提高的收益、出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為了提高醫(yī)院收益在診療服務(wù)中開具額外的藥品醫(yī)技檢查等項(xiàng)目，可以說由于醫(yī)院方面圍繞著醫(yī)保支付方式的處理為了“工作業(yè)績”而犧牲了醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也對(duì)患者的診斷與治療埋下了隱患，在另一方面，由于對(duì)這種醫(yī)保支付方式的不當(dāng)處理也會(huì)造成醫(yī)院在社會(huì)范圍內(nèi)的評(píng)價(jià)降低，十分不利于醫(yī)院未來的長期發(fā)展規(guī)劃。從這一角度來看，由于DRGs的原理是將患者情況納入到DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化分解計(jì)算出平均的治療費(fèi)用，最后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)將這筆費(fèi)用提前支付給醫(yī)院，醫(yī)院依照結(jié)余自留，超支不補(bǔ)的支付特點(diǎn)進(jìn)行處理。由于DRGs的這種優(yōu)勢(shì)可以較為合理的消除由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開、亂開檢查藥品以及其導(dǎo)致醫(yī)患糾紛增加的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在回歸以病人為中心的背景下會(huì)更加考慮成本的管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)健康合理的長期發(fā)展規(guī)劃。

五、推進(jìn)DRGs的難點(diǎn)和現(xiàn)狀

1.由于DRGs結(jié)余自留，超支不補(bǔ)的支付特點(diǎn)，DRGs會(huì)對(duì)每組患者的預(yù)支一個(gè)固定的費(fèi)用，因此為了醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了追求對(duì)成本的控制，會(huì)以科室為單位向下推進(jìn)成本，最終把控至每個(gè)疾病組和責(zé)任醫(yī)師，而面對(duì)此種情況，醫(yī)師為了節(jié)約成本、控制費(fèi)用通常會(huì)出現(xiàn)減少許多必要的檢查與治療藥物的情況。最終可能導(dǎo)致患者病情的延誤。與此同時(shí)，由于對(duì)新的醫(yī)保支付方式了解不夠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能為了全院成本的管控而推遲或暫停一些新技術(shù)與新設(shè)備的引進(jìn)，容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“病人為中心”宗旨轉(zhuǎn)變成“以成本為中心”。短期來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制了成本，減少了不合理的醫(yī)保支出。但從醫(yī)院的長期發(fā)展角度來看，由于新技術(shù)以及新理論的引進(jìn)需要讓位于成本，造成了一些新穎的技術(shù)遲遲不能推廣應(yīng)用，久而久之會(huì)導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生水平逐漸落后于發(fā)達(dá)國家。

2.依據(jù)DRGs的支付原則，患者病情越重則其可分配到的預(yù)算較多。但眾所周知，疾病的變化具有不確定性和波動(dòng)性等特點(diǎn)，越是嚴(yán)重病情則其變化速度與程度越劇烈。而正是由于DRGs的支付特點(diǎn)使病情的不穩(wěn)定帶來了成本支出的不穩(wěn)定。由于DRGs預(yù)支付費(fèi)用與患者的病情并不是實(shí)時(shí)同步的，尤其是在患者病情波動(dòng)較大這種情況下，其臨床醫(yī)師不僅要面對(duì)的是重癥患者復(fù)雜的病情情況，還要隨時(shí)“關(guān)注”患者費(fèi)用的變化。這種情況不僅影響了醫(yī)師治病救人的思維，還會(huì)導(dǎo)致臨床上開拓進(jìn)取，精益求精的醫(yī)療思維逐漸變成畏首畏尾，得過且過的保守思維。其影響不僅是醫(yī)療水平提升上，同時(shí)也表現(xiàn)出對(duì)我國醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的沖擊。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，為了保證收益、避免超支今后可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間對(duì)重癥病人的推諉救治情況。

3.對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，結(jié)余歸己，超支自負(fù)是DRGs支付最需要關(guān)注的方面。即使是同種疾病由于不同地區(qū)、不同患者的基本情況與個(gè)體特征都不盡相同。不同級(jí)別、地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師的治療手段也會(huì)大相徑庭。自然導(dǎo)致治療的費(fèi)用出現(xiàn)差別。因此如何制定符合本地區(qū)情況的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前的一個(gè)突出問題

4.患者的個(gè)體特征與疾病表現(xiàn)是各不相同的，因此病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥有無情況也不盡相同，這些因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生采用的治療方法與手段差異，所發(fā)生的費(fèi)用也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的差別，因此，制定統(tǒng)一的、合理的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就變得尤為困難。

5. DRGs支付對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理要求較高，我國各家醫(yī)院基礎(chǔ)條件和環(huán)境不盡相同，其次缺乏完善的統(tǒng)一的核算方法也是容易造成DRGs支付混亂的原因，通常由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)存在多個(gè)醫(yī)用系統(tǒng)，各種數(shù)據(jù)、口徑、標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算方式的各不相同使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體無法滿足DRGs的分析或計(jì)算需求。信息化建設(shè)過程中雖然產(chǎn)生出大量數(shù)據(jù)，但是如果具體對(duì)其進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)這些數(shù)據(jù)多來源于不同部門系統(tǒng)，主要為了滿足各自科室需要，這些數(shù)據(jù)特點(diǎn)就是互相之間不能進(jìn)行對(duì)接、數(shù)據(jù)共享困難以及接口連接成本問題。例如從科室向財(cái)務(wù)傳遞信息過程中，財(cái)務(wù)專業(yè)人員會(huì)把非業(yè)務(wù)相關(guān)信息進(jìn)行清洗，最終造成數(shù)據(jù)缺失影響精確計(jì)算結(jié)果。而如果采用人工方式導(dǎo)出數(shù)據(jù)則會(huì)大幅降低數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率、傳送率及工作效率[9]。

六、DRGs對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

在整個(gè)DRGs付費(fèi)方式推進(jìn)的過程中對(duì)公立醫(yī)院最直接的影響就是降低成本，因此如何在統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付內(nèi)容下合理的應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)療資源成為首要問題。通常來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)通過縮短平均住院日，減少不必要的支出費(fèi)用等方式來降低成本。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理方面，DRGs付費(fèi)方式將倒逼醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與制度的改革，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一次在管理的方面全新挑戰(zhàn)。

1. DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院為了規(guī)避可能出現(xiàn)虧損，將建立一套優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的模式。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體方面，如何減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金占用較大的藥品和耗材的支出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)等方面是其要解決的核心問題;從臨床科室與工作人員方面，在對(duì)比以往的工作模式或方法的同時(shí)，如何根據(jù)患者實(shí)際情況來優(yōu)化治療手段，揚(yáng)長避短，在保證臨床治療質(zhì)量的前提下，科學(xué)合理的控制成本。

2. DRGs付費(fèi)方式的執(zhí)行對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)條件要求較高，究其原因是由于DRGs要求下對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)成本測(cè)算的精準(zhǔn)度與覆蓋程度都比較差。一方面是各個(gè)科室軟件數(shù)據(jù)利用率不高，加之對(duì)DRGs認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致數(shù)據(jù)的駁雜，致使成本核算的結(jié)果準(zhǔn)確度有待提高。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)科室使用的系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法做到無縫對(duì)接，數(shù)據(jù)缺失率居高不下、準(zhǔn)確度方面有待提高以及對(duì)接成本較大都是影響DRGs付費(fèi)的原因。

3. 與總額付費(fèi)相似DRGs付費(fèi)在運(yùn)行過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為了追求經(jīng)濟(jì)利潤，在臨床醫(yī)療診治過程中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“開源節(jié)流”的現(xiàn)象，包括私自提高患者診斷編碼等級(jí)、增加合并癥程度或數(shù)量、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、不合理的降低患者治療成本、以低價(jià)或廉價(jià)的冒充優(yōu)質(zhì)的藥品耗材或服務(wù)以及分解患者住院等方面，而往往這些不良行為的具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)其難以全面有效的監(jiān)管

4. 實(shí)施DRGs付費(fèi)過程中對(duì)影響付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要信息質(zhì)量的把控也是十分重要的，一項(xiàng)新的支付方式的落地推進(jìn)是一項(xiàng)十分浩大的工程，如何讓整所醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算準(zhǔn)確合理，醫(yī)療病案首頁的質(zhì)量能否符合DRGs標(biāo)準(zhǔn)，病種成本測(cè)算是否準(zhǔn)確。這其中的各種已知和未知問題都將使公立醫(yī)院面臨更多成本管控的風(fēng)險(xiǎn)。

七、DRGs對(duì)今后公立醫(yī)院成本管理的新啟示

1.完善預(yù)算管理制度，準(zhǔn)確測(cè)算是適應(yīng)DRGs的首要任務(wù)，如何做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)科室收入預(yù)算的準(zhǔn)確是整個(gè)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)科室具有各自的特點(diǎn)，對(duì)其人均費(fèi)用以及次均費(fèi)用進(jìn)行把控的同時(shí)重點(diǎn)對(duì)其消耗的醫(yī)療用品或醫(yī)療耗材進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，避免其不合理的使用或破損。其次，對(duì)科室中一些使用率較低而金額較高的設(shè)備或耗材納入其績效考核中，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)成本控制較好科室建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)于成本支出較高的科室建立分析改革制度。

2.藥品耗材的管控也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的一個(gè)重點(diǎn)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)藥品和耗材的消耗量十分巨大，因此如何保證高效與低價(jià)相結(jié)合就成為了首先要評(píng)估的問題。一方面，在一些技術(shù)水平高、金額比較大的醫(yī)療設(shè)備方面，如何在預(yù)算和新技術(shù)找到一個(gè)平衡點(diǎn)是成本管理的關(guān)鍵。另一方面，對(duì)于些部分價(jià)格較低但是用量巨大的耗材管理（棉簽、紗布、口罩等）也十分重要，這部分耗材由于其臨床應(yīng)用的必要性，在如何管控方面容易存在不合理消耗。

八、總結(jié)

由于DRGs對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的“封頂”限制，如何加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理及執(zhí)行程度尋找醫(yī)院、患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的平衡點(diǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部新技術(shù)引進(jìn)與成本控制的平衡。但如何在發(fā)揮DRGs減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要醫(yī)療用品及器械消耗的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)防止推諉患者情況發(fā)生也需要各個(gè)方面的共同努力。

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[作者簡介] 通訊作者： 吳長海 （1979—），男，漢族，黑龍江省牡丹江市人，正高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向： 管理會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)分析、業(yè)財(cái)融合。