肺癌行CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈空氣栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖蘭香，王寧華，陳美玲，夏啰啰，劉 麗，黃學(xué)全，齊小梅，楊 晨 (.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶 400038；.自貢市第三人民醫(yī)院腫瘤科，四川 自貢 64300)

肺癌是臨床上一種常見的惡性腫瘤，并且發(fā)病率在逐年增加，好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期接觸污染空氣或存在家族遺傳病史者，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1]。肺癌的治療手段主要是手術(shù)、放療及化療等綜合治療，其中放射性粒子植入治療在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。放射性粒子植入治療是指在影像學(xué)引導(dǎo)下將具有放射性的核素植入到實(shí)體腫瘤中或者腫瘤周圍，在低劑量核素持續(xù)內(nèi)照射作用下殺傷腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤周圍正常組織的損傷[2]，125I粒子是目前臨床使用最多的放射性粒子。影像學(xué)引導(dǎo)方法主要包括超聲、MRI、CT，其中CT成像分辨率較高，可清晰顯示病灶的大小、形態(tài)以及與周圍組織器官的關(guān)系，且氣體和骨骼不會(huì)對(duì)成像造成影響，是胸部疾病活檢和微創(chuàng)介入治療的重要引導(dǎo)方式[2-3]。CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療是通過經(jīng)皮肺穿刺的方法將125I粒子植入到患者肺部病灶內(nèi)，以達(dá)到較好的肺部腫瘤局部控制，此治療方式具有適形程度高、靶區(qū)劑量高、局部微創(chuàng)損傷小、患者疼痛少等優(yōu)勢(shì)，但是也有相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[4-5]。常見的并發(fā)癥有胸膜反應(yīng)、出血、氣胸和咯血等，一般預(yù)后良好；而血胸、體循環(huán)空氣栓塞等并發(fā)癥預(yù)后較差[6]。體循環(huán)空氣栓塞是極其罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.02%～0.40%[7]?？諝馑ㄈ侵笟怏w在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入脈管系統(tǒng)引起栓塞，導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)障礙的臨床綜合征，可分為動(dòng)脈空氣栓塞和靜脈空氣栓塞，其中動(dòng)脈空氣栓塞病情發(fā)展迅速且情況危急，若氣體栓子引起顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可迅速危及患者生命，搶救成功率極低，病死率極高[8-9]。2021年8月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科微創(chuàng)介入與放射性粒子診療中心成功救治了1例125I粒子植入術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈空氣栓塞的肺癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，身高165 cm，體質(zhì)量70 kg，確診肺癌4年余，系右肺鱗癌伴肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，125I粒子植入術(shù)后，緊鄰肺門、大血管及氣管旁粒子分布稍稀疏，擬在CT引導(dǎo)下行125I粒子補(bǔ)植入手術(shù)?；颊哂?021年8月24日入院并完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，均未見明顯異常，符合手術(shù)指征。8月24日21∶25在局部麻醉CT引導(dǎo)下行右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌125I粒子植入術(shù)，患者仰臥于CT檢查床，于病灶區(qū)域體表放置柵欄，CT掃描提示右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)前放射治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)及路徑插植3支粒子針(型號(hào)：MCN1806)至右肺門病灶區(qū)域，并按相應(yīng)的間距輸送125I密封籽源(0.7 mCi京智博高科，粒子活度為0.7 mCi),共使用14粒125I粒子。術(shù)后復(fù)查CT提示粒子空間位置尚可，與術(shù)前計(jì)劃相對(duì)吻合，擬拔出粒子針。22∶28拔出粒子針過程中患者出現(xiàn)咳嗽、咯血，引起穿刺針損傷鄰近支氣管(圖1a)，立即拔出穿刺針，予患者患側(cè)(右側(cè))臥位，建立靜脈雙通道，吸氧并靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL+注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 U止血，心電監(jiān)測(cè)示：心率106次/分、律齊，呼吸20次/分，血壓145/86 mmHg，氧飽和度95%；患者神志清楚，咯血總量約60 mL，隨后患者迅速出現(xiàn)表情淡漠、口唇紫紺及四肢冰冷。22∶30復(fù)查CT(圖1b～d)示：左心室、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈積氣，予患者頭低足高患側(cè)(右側(cè))臥位，調(diào)整氧流量至10 L/min，同時(shí)與麻醉科、ICU、呼吸科、心內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助搶救。22∶36患者意識(shí)喪失，床旁心電監(jiān)測(cè)示：心率39次/分，血壓61/43 mmHg，呼吸8次/分，氧飽和度50%，予呼吸機(jī)輔助通氣、靜脈注射腎上腺素1 mg、補(bǔ)液擴(kuò)容，調(diào)整輸液速度為80滴/分，積極搶救處理。22∶38床旁心電監(jiān)測(cè)示:心率45次/分、律齊，呼吸18次/分，血壓104/66 mmHg，氧飽和度91%(面罩吸氧10 L/min+呼吸機(jī)輔助通氣)，患者神志清楚，口唇較前明顯紅潤(rùn)，四肢溫暖，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及。22∶42床旁心電監(jiān)測(cè)示:心率66次/分、律齊，呼吸18次/分，血壓110/78 mmHg，氧飽和度95%(繼續(xù)予面罩吸氧10 L/min+呼吸機(jī)輔助通氣)。22∶50復(fù)查CT(圖1e、f)示：主動(dòng)脈弓內(nèi)氣體消失、左心室內(nèi)氣體明顯減少，降主動(dòng)脈內(nèi)仍殘留氣體?；颊叱掷m(xù)頭低足高患側(cè)(右側(cè))臥位、補(bǔ)液、吸氧，生命體征逐漸穩(wěn)定。22∶53床旁心電監(jiān)測(cè)示:心率96次/分、律齊，呼吸19次/分，血壓100/65 mmHg,氧飽和度97%(繼續(xù)予面罩吸氧10 L/min+呼吸機(jī)輔助通氣)。8 min后再次復(fù)查CT示：左心室內(nèi)氣體持續(xù)減少、降主動(dòng)脈內(nèi)氣體較前變化不大；患者持續(xù)保持頭低足高仰臥位，繼續(xù)補(bǔ)液、吸氧。23∶06再次復(fù)查CT(圖g～j)示：左心室、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)積氣完全消失，顱內(nèi)未見積氣征象，未再出現(xiàn)咯血?；颊叱掷m(xù)吸氧、補(bǔ)液等，病情恢復(fù)穩(wěn)定，予頭低足高仰臥位。于23∶54停用呼吸機(jī)輔助通氣。23∶55床旁心電監(jiān)測(cè)示:心率91次/分、律齊，呼吸18次/分，血壓101/67 mmHg，氧飽和度98%(面罩吸氧10 L/min)；患者未訴頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心前區(qū)壓榨感或呼吸困難等不適，神志清楚、口唇紅潤(rùn)、對(duì)答切題；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，四肢溫暖，搶救成功。

a：患者咳嗽引起穿刺針損傷鄰近支氣管；b～d：左心室、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈均發(fā)現(xiàn)氣體密度影；e：主動(dòng)脈弓氣體密度影消失；f：降主動(dòng)脈內(nèi)可見殘留氣體密度影；g～j：左心室、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、頭顱均未見積氣 箭頭：心包里的氣體影

2 結(jié)果

患者搶救成功，于2021年8月25日00∶00離開CT穿刺室返回病房，繼續(xù)密切觀察病情變化并進(jìn)行對(duì)癥處理。于2021年8月26日復(fù)查CT示：未見氣胸、積氣等征象，患者康復(fù)出院。住院共3 d，出院后1周電話隨訪患者未訴不適。

3 討論

3.1 動(dòng)脈空氣栓塞發(fā)生的原因

研究顯示，經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)空氣栓塞主要與穿刺目標(biāo)病灶位置高于左心房水平及穿刺過程中發(fā)生咳嗽有關(guān)[10]。空氣栓塞的氣體栓子主要來源為肺內(nèi)的氣體和外界的氣體，氣體進(jìn)入肺靜脈后，經(jīng)左心房—左心室—主動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)，通過阻塞不同的血管從而產(chǎn)生多種不同的臨床表現(xiàn)。目前臨床廣泛認(rèn)可的關(guān)于氣體進(jìn)入體循環(huán)引起栓塞的途徑主要有3種[11]：①穿刺針進(jìn)針時(shí)刺破了肺靜脈，空氣與肺靜脈直接相通，存在空氣進(jìn)入血管的壓力梯度，氣體直接經(jīng)穿刺針或針道進(jìn)入肺靜脈；②穿刺針同時(shí)刺破了肺靜脈和肺內(nèi)含氣的空腔組織，兩者形成通道，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)肺內(nèi)壓升高的情況，使肺內(nèi)氣體直接進(jìn)入肺靜脈；③氣體由于各種原因進(jìn)入了肺動(dòng)脈，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，氣體通過肺微循環(huán)到達(dá)了肺靜脈。回顧本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)，該患者發(fā)生空氣栓塞可能是因?yàn)?25I粒子植入的病灶內(nèi)有支氣管，病灶旁有肺靜脈，穿刺針損傷了肺支氣管和肺靜脈，在拔出穿刺針的過程中患者出現(xiàn)咳嗽，使肺內(nèi)壓升高，由于壓力的作用，被穿刺針穿透的肺支氣管內(nèi)的氣體隨穿刺針道進(jìn)入到肺靜脈內(nèi)，從而引起空氣栓塞；客觀依據(jù)為胸部CT圖像上左心室、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)可見氣體密度影。

3.2 空氣栓塞的處理

目前有關(guān)空氣栓塞的治療方案包括支持性治療和正式治療。支持性治療指通過高流量吸氧和/或機(jī)械通氣輔助患者呼吸，以保持患者氣道的穩(wěn)定性；同時(shí)立即建立靜脈通道(無(wú)法建立外周靜脈通道可選擇中心靜脈置管)，通過靜脈補(bǔ)液和使用血管活性藥物來維持患者的循環(huán)；并調(diào)整患者處于合適體位，靜脈空氣栓塞體位選擇頭低足高左側(cè)臥位，由于動(dòng)脈血流比靜脈血流更有力，動(dòng)脈血流會(huì)推動(dòng)氣泡向前，動(dòng)脈空氣栓塞時(shí)則選擇頭低足高位，若患者一側(cè)肺葉有部分或者全葉切除缺如，則在頭低足高位的基礎(chǔ)上采取健側(cè)臥位，有腦水腫的情況則選擇平躺[10]。正式治療包括通過高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)、手動(dòng)抽吸右心室栓塞空氣和胸外心臟按壓來促進(jìn)血液內(nèi)氣泡的縮小以及栓塞氣體的排出。HBO是目前治療體循環(huán)空氣栓塞的一線治療方法，給予1個(gè)大氣壓以上的100%純氧，通過人體血液循環(huán)以攜帶更多的氧到肺，緩解局部缺氧，盡早采用HBO有利于提高治療成功率[12-13]。本例患者在拔出粒子針的過程中出現(xiàn)咳嗽、咯血，立即予患側(cè)(右側(cè))臥位防止窒息，同時(shí)建立靜脈通道，并給予止血、吸氧等對(duì)癥處理，但隨后患者迅速出現(xiàn)表情淡漠、口唇紫紺及四肢冰冷，復(fù)查CT示左心室、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈氣體密度影。結(jié)合患者病史、自身情況和CT圖像，診斷患者發(fā)生了動(dòng)脈空氣栓塞，立即予頭低足高患側(cè)(右側(cè))臥位，支持性治療采取面罩吸氧10 L/min，予呼吸機(jī)輔助通氣，及時(shí)靜脈補(bǔ)液并使用血管活性藥物，積極處理后患者明顯好轉(zhuǎn)。救治過程中及時(shí)復(fù)查患者胸部及頭部CT，觀察左心房、左心室及主動(dòng)脈內(nèi)氣體體積的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管有無(wú)空氣栓塞的情況。通過以上處理措施，患者搶救成功，無(wú)后遺癥。

3.3 空氣栓塞的預(yù)防

空氣栓塞發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重，雖然曾有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)體循環(huán)空氣栓塞后搶救成功的案例[10]，但是僅僅是個(gè)案。為減少空氣栓塞的發(fā)生，首先應(yīng)完善術(shù)前相關(guān)檢查，結(jié)合CT影像學(xué)資料避開重要臟器、血管、空腔和骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺，盡可能縮短胸膜穿刺點(diǎn)與目標(biāo)病灶之間的距離，減少對(duì)正常肺組織的損傷[13]；對(duì)于術(shù)前咳嗽頻繁的患者應(yīng)予以藥物控制，術(shù)中盡可能減少針道周圍血管損傷，避免引發(fā)咳嗽；置入及拔出穿刺針的過程中囑患者屏氣，在拔出穿刺針針芯時(shí)用手指封堵針座，避免針腔直接與空氣相通[14]。

綜上，肺癌行125I粒子植入術(shù)中發(fā)生空氣栓塞是極其罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)此預(yù)防是重點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查排除禁忌證，術(shù)中規(guī)范操作，并囑患者積極配合，密切觀察患者生命體征變化，術(shù)后進(jìn)行CT復(fù)查。如不幸發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即停止操作，盡早完成體位及靜脈通道建立的預(yù)處理，同時(shí)予高流量吸氧、液體復(fù)蘇，必要時(shí)予胸外心臟按壓。空氣栓塞雖然危急，但如能早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，可有效避免患者出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的情況。