改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂的療效分析

覃花嬋，劉冬艷，覃艷芬，盧惠明，吳麗英 (河池市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 河池 546300)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常見病，產(chǎn)后恢復(fù)不良、多育多產(chǎn)是其主要病因，同時(shí)女性雌激素降低、生殖系統(tǒng)支持功能減弱、生殖系統(tǒng)彈性纖維退行性改變等也可導(dǎo)致POP的發(fā)生。POP早期即出現(xiàn)排尿困難、尿失禁、尿道或膀胱膨出，嚴(yán)重影響患者日常生活，因此，如何更好地治療POP成為了婦科當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[1-2]。針對POP目前臨床以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)雖可減輕病癥，起到一定修補(bǔ)作用，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和完善，傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)得到了一定改良，改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)能夠糾正膀胱、直腸膨出，緩解尿失禁、排尿困難等癥狀，其療效已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[3-4]，但其對患者術(shù)后性功能的影響如何目前尚不清楚。因此，本研究將性功能、盆底功能障礙問卷簡表20((pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20)評分作為預(yù)后評估指標(biāo)，探索改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的療效，以期為臨床提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月至2021年3月于我院行改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療的POP患者為觀察組，另選取2019年2月至2020年2月于我院行傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療的POP患者為對照組，每組120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有腰骶部下墜感、陰道腫物脫出等癥狀，且子宮脫垂在Ⅱ°以上；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③既往未接受過盆底修復(fù)術(shù)或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性感染；②使用大劑量免疫抑制劑或激素；③合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病或生殖系統(tǒng)疾??；④有盆腔放射治療史；⑤存在壓力性尿失禁；⑥存在宮頸病變、直腸病變、卵巢病變。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理審查(倫理批號(hào)：21-1956)，所有患者均對本研究及手術(shù)方式知情，并簽署書面知情同意書。

表1 患者一般資料比較(n=120)

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。將兩側(cè)小陰唇下端分別縫合固定在兩大腿內(nèi)側(cè)，將50 mL腎上腺素生理鹽水混合液(1∶10 000)注入膀胱陰道間隙組織，倒T型切開陰道前壁黏膜，分離陰道黏膜至兩側(cè)恥骨降支水平，剪去多余的陰道皮瓣，用4號(hào)絲線縫合膀胱筋膜并將其固定在較高位置，用1#微喬線連續(xù)縫合陰道前壁。在陰道后壁作2.0～3.0 cm三角形切口，鈍性分離陰道后壁，分離肛提肌兩側(cè)(會(huì)陰Ⅲ°裂傷以上者)，以4#絲線荷包縫合直腸表面筋膜，再以7#絲線縫合兩側(cè)肛提肌，在會(huì)陰體及陰道后壁使用1#微喬線連續(xù)縫合，以能通過2指為宜。

觀察組采用改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。對于陰道前壁脫垂患者，在尿道外口下1.5 cm處作三角形切口或在陰道前壁頂端作梭形切口，切口之間形成三角形，稱為橋體。該橋體寬度需根據(jù)脫垂程度確定，常規(guī)1.5～2.0 cm，嚴(yán)重者需稍增寬。分離橋體兩側(cè)黏膜下組織，隨后對橋體表面黏膜組織進(jìn)行電凝，用可吸收縫線(3-0)連續(xù)折疊縫合橋體黏膜，再使用4#絲線對兩側(cè)的筋膜行U型加固縫合，并用1#可吸收縫線連續(xù)縫合陰道前壁。對于陰道后壁脫垂患者，需以梭形切口為主(切口點(diǎn)為會(huì)陰體和陰道后壁膨出最高點(diǎn)間)，使用1#可吸收縫線縫合陰道黏膜，修復(fù)之后后壁呈“⊥”形，以橋式縫合法縫合殘端。操作手法與前壁相同。

2組術(shù)后均需在陰道填塞碘紡紗，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后定期隨訪，詢問患者主觀感受，檢查局部愈合情況及復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、治療費(fèi)用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組PFDI-20評分[6]，PFDI-20包含3個(gè)分量表，即排尿困擾量表、結(jié)直腸肛門困擾量表、盆腔器官脫垂困擾量表，共20個(gè)問題，最高分80分，采用4級(jí)評分法，分?jǐn)?shù)越高則提示對患者生活質(zhì)量影響越大。比較2組女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)評分，判定標(biāo)準(zhǔn)[7]包含6個(gè)維度，即陰道潤滑度、性高潮、性欲望、性生活滿意度、性興奮、性交痛，最高36分，分?jǐn)?shù)越高則性功能越好。比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月2組盆腔臟器脫垂-Q 分期(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)標(biāo)志點(diǎn)值，包括距離處女膜后壁中線3 cm位置(Ap)、距離處女膜最遠(yuǎn)位置(Ba)、距離處女膜前壁中線3 cm位置(Aa)、陰道殘端(C)。比較2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率，判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：陰道前后壁或穹窿脫垂在Ⅱ°及以上，脫垂最遠(yuǎn)端與處女膜平面距離大于1 cm為復(fù)發(fā)。比較2組術(shù)后膀胱功能紊亂、出血、盆腔疼痛、腹脹、排尿異常、陰道傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，治療費(fèi)用少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=120)

2.2 PFDI-20評分比較

經(jīng)重復(fù)測量分析，2組PFDI-20評分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對比較，2組術(shù)前PFDI-20評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后1周、6個(gè)月PFDI-20評分均較本組術(shù)前降低(P<0.05)，而觀察組術(shù)后1周、6個(gè)月PFDI-20評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 PFDI-20評分比較分)

2.3 FSFI評分比較

2組術(shù)前FSFI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3個(gè)月的性生活滿意度、性高潮、陰道潤滑度、性交痛、性興奮、性欲望評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 FSFI評分比較分)

2.4 POP-Q標(biāo)志點(diǎn)值比較

2組術(shù)前POP-Q標(biāo)志點(diǎn)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后6個(gè)月的Ap、Ba、Aa、C改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 POP-Q標(biāo)志點(diǎn)值比較

2.5 復(fù)發(fā)率比較

廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：2組術(shù)后3個(gè)月(χ2=5.106，P=0.024)、6個(gè)月(χ2=4.669，P=0.031)、12個(gè)月(χ2=4.286，P=0.038)的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6、7。

表6 復(fù)發(fā)率比較[n=120，例(%)]

表7 復(fù)發(fā)率廣義方程參數(shù)估計(jì)值

2.6 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)盆腔疼痛2例，膀胱功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(3/120)；對照組術(shù)后出現(xiàn)排尿異常1例，腹脹2例，盆腔疼痛6例，出血1例，膀胱功能紊亂1例，陰道傷口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(12/120)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.760，P=0.016)。

3 討論

POP主要受先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、盆底組織退化或某些疾病影響，導(dǎo)致盆底支持功能減弱、張力降低，再加上老一輩女性有多次孕產(chǎn)史，盆底組織損傷嚴(yán)重，且女性絕經(jīng)后雌激素分泌不足、卵巢衰老、盆底組織松弛，更易加重盆底臟器損傷，使POP發(fā)病率持續(xù)上升。POP發(fā)病期間多伴有陰道分泌物增多、腰背酸痛、下腹墜脹感、便秘、壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響患者日常生活，故需盡早實(shí)施手術(shù)治療[9-10]。傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)雖可改善患者便秘、尿失禁等癥狀，但無法完全改善已松弛的子宮各韌帶，復(fù)發(fā)率較高[11]。

隨著臨床對盆底組織的深入了解，手術(shù)方案也不斷改良，1997年P(guān)etros[12]首次提出了橋式修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式主要修補(bǔ)陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙之間的筋膜缺損，起到橋作用，且保留了自體較多的陰道后壁黏膜，成為襯墊，可有效糾正膀胱膨出，加固陰道后壁薄弱區(qū)，改善肛提肌功能[13]。然而，臨床關(guān)于其對術(shù)后恢復(fù)情況及安全性影響的報(bào)道較少，基于此，本文將術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況也作為評估指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組治療費(fèi)用少于對照組，住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組，說明改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)整體效果顯著，可改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，這是因?yàn)樵撌中g(shù)能夠有效重建盆底解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用；且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析為改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)有效解決了傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后陰道支持力薄弱的問題，可保留更多陰道壁，加固陰道前后壁，避免發(fā)生盆腔疼痛、膀胱功能紊亂等不良反應(yīng)，安全性較高[14]。

隨著時(shí)代進(jìn)步，人們對生殖器官、性的態(tài)度發(fā)生了變化。子宮不僅是女性的象征，也是多數(shù)女性獲取生理、心理高潮的基礎(chǔ)，故子宮在身體認(rèn)知、性功能中發(fā)揮著舉足輕重的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后PFDI-20評分低于對照組，F(xiàn)SFI評分高于對照組，術(shù)后6個(gè)月的Ap、Ba、Aa、C標(biāo)志點(diǎn)值改善情況優(yōu)于對照組，說明改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)有利于糾正陰道頂部C點(diǎn)、后壁Ap、前壁Aa及Ba，減少性功能障礙，改善脫垂程度和術(shù)后性功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因在于改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)采用橋式縫合法，不涉及骶韌帶，無需分離輸尿管，可有效避開盆底血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，減輕對直腸造成的損傷，手術(shù)安全性較高，且可減輕對肛提肌功能的影響，能夠使機(jī)體保持在一個(gè)較好水平，對改善患者盆底功能、生活質(zhì)量、性功能有較大積極價(jià)值[15]。從療效分析來看，本研究觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，推測是改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)可更好地保留陰道前后壁黏膜組織，有效加固陰道壁，修補(bǔ)筋膜缺損，配合電凝熱處理能夠?qū)⒚摯沟年幍鲤つふ郫B埋于膀胱下，從而可更好地加固薄弱的陰道前壁，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。

綜上所述，改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)具有操作簡便、性價(jià)比高、安全性高等優(yōu)勢，運(yùn)用于POP患者中效果顯著，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但本研究隨訪時(shí)間不夠長、樣本量較少，故改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的長期療效還需擴(kuò)大樣本量、長時(shí)間隨訪加以證實(shí)。