計(jì)算機(jī)輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO矯治高低眼畸形的效果

黨 祿，陳孝強(qiáng),2，李學(xué)擁，荀文興，趙華強(qiáng)，齊田源，李金清 (.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 7008；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 5000；.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院口腔科，陜西 西安 7008)

對(duì)稱性是面部美學(xué)的重要影響因素之一，而眼睛對(duì)面部美觀和整體均衡感有重大影響[1-2]。高低眼畸形為面中1/3不對(duì)稱的頜面部畸形，主要表現(xiàn)為雙瞳不在一條水平線上，瞳平面與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角，嚴(yán)重影響患者的面部美觀。以往主要通過(guò)顱頜面手術(shù)、LefortⅠ型截骨、Lefort Ⅱ型截骨聯(lián)合雙側(cè)下頜矢狀劈開(kāi)術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)和頦成型術(shù)來(lái)恢復(fù)高低眼畸形患者頜面部的對(duì)稱性。但術(shù)中難以精確控制截骨，骨塊就位誤差較大，且上頜旋轉(zhuǎn)較為困難，可能會(huì)引起或加重患者上頜前突，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)視、反射性頭痛、干鼻癥或嗅覺(jué)喪失等并發(fā)癥[3-4]。近年來(lái)，手術(shù)規(guī)劃設(shè)計(jì)、3D打印和計(jì)算機(jī)輔助等數(shù)字化技術(shù)在頜面整形外科發(fā)展迅速，可快速有效輔助手術(shù)實(shí)施，減少截骨和骨塊就位誤差，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者科室結(jié)合數(shù)字化技術(shù)對(duì)以往的截骨方案加以改良，首次提出在計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)高低眼畸形患者行鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO，術(shù)后并發(fā)癥少，矯治效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院燒傷整形科2014年6月至2020年6月收治的嚴(yán)重高低眼畸形患者的臨床資料，患者均行計(jì)算機(jī)輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高低眼畸形，瞳落差(雙側(cè)瞳孔相對(duì)于骨性鼻長(zhǎng)軸垂線的落差)超過(guò)6.0 mm，伴或不伴牙頜面畸形；②有強(qiáng)烈的矯治愿望；③年齡超過(guò)22周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部存在局部感染；②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重度營(yíng)養(yǎng)不良或正在服用免疫抑制劑；③有明顯精神心理疾??；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入6例患者，其中男2例，女4例，平均年齡(27.9±3.3)歲。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TDLL-2015196-450)，患者及家屬對(duì)手術(shù)知情同意，且同意CT數(shù)據(jù)、病歷資料、照片等用于文章發(fā)表。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前規(guī)劃 術(shù)前行頭面部CT掃描，掃描參數(shù)：窗位300～500 HU，窗寬1 300～1 800 HU，層厚0.625 mm；范圍：從頭頂至舌骨水平。CT數(shù)據(jù)以DICOM格式刻錄光盤(pán)。采用Mimics Medical 19.0軟件行頭面部CT三維重建，在軟件中完成虛擬截骨和骨位移。

1.2.2 鈦板預(yù)彎和截骨導(dǎo)板制作 使用聚乳酸材料在Ultimaker 2 extended+3D打印機(jī)中打印出虛擬截骨移動(dòng)后的手術(shù)規(guī)劃模型。在模型上進(jìn)行鈦板預(yù)彎，上頜骨使用L型鈦板和微型鈦板，下頜骨使用小型鈦板。利用鈦釘固定鈦板，使其貼合在3D模型上。采用3D掃描儀對(duì)模型進(jìn)行三維掃描，將掃描數(shù)據(jù)移到患者的術(shù)前虛擬規(guī)劃中。使用Magic軟件設(shè)計(jì)并制作帶孔位的截骨導(dǎo)板，見(jiàn)圖1。

a：正面觀；b:左偏45°；c:右偏45°

1.2.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，截骨時(shí)控制性降壓，平均動(dòng)脈壓維持在55～65 mmHg。Lefort Ⅰ型截骨：距膜齦聯(lián)合處留5 mm黏膜，于左上6號(hào)牙根到右上6號(hào)牙根作平行于膜齦聯(lián)合的口內(nèi)切口，于骨膜下剝離手術(shù)區(qū)域，固定手術(shù)導(dǎo)板(圖2a)后，行Lefort Ⅰ型截骨。鼻腔周截骨：在鼻額縫皮膚表面作2個(gè)0.5 cm的小切口，切口之間留8～10 mm正常皮膚(圖2b)，于鼻額縫處用骨鑿鑿斷其骨連接并輕輕撬動(dòng)骨塊；通過(guò)淚阜后和下瞼結(jié)膜切口暴露眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁，使用往復(fù)鋸在眶下孔內(nèi)側(cè)截開(kāi)眶下壁(圖2c)；于梨狀孔旁使用8 mm骨鑿在上頜7號(hào)牙遠(yuǎn)側(cè)向上鑿開(kāi)上頜結(jié)節(jié)；用鼻中隔骨鑿鑿斷鼻中隔及骨性梨骨與上頜骨腭突的連接；使用骨劈開(kāi)鉗對(duì)上牙弓骨塊行降下折斷操作。截骨完成后移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)上頜骨至手術(shù)設(shè)計(jì)位置，確認(rèn)眼平面與骨性鼻長(zhǎng)軸垂直后，使用預(yù)彎鈦板和鈦釘進(jìn)行內(nèi)固定。BSSRO：經(jīng)下頜前庭溝切口行BSSRO，對(duì)下頜4-4分塊，戴入終末咬合導(dǎo)板確認(rèn)骨塊就位后行鈦板—鈦釘內(nèi)固定。

a：口內(nèi)切口和截骨導(dǎo)板；b:鼻根部皮膚小切口；c:淚阜后和下瞼結(jié)膜切口

1.2.4 術(shù)后處理 徹底止血后使用慶大霉素生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合黏膜和皮膚小切口，于雙側(cè)下頜角外側(cè)分別留置負(fù)壓引流管，棉墊加壓包扎。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后36～48 h拆除引流管，堅(jiān)持佩戴終末咬合導(dǎo)板至術(shù)后3個(gè)月，頜間正畸皮筋固定4周；口腔護(hù)理2周，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線，10～12 d拆除口內(nèi)縫線;術(shù)后2周流質(zhì)飲食，6～8周軟食。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)效果和患者滿意度：術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查頭面部CT，觀察患者顏面部對(duì)稱性，對(duì)高低眼畸形矯治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者滿意度，分為差(不滿意)、良好(基本滿意)和非常好(滿意)。統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，包括鼻腔周截骨時(shí)間、Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨時(shí)間、骨塊就位時(shí)間。評(píng)價(jià)骨塊就位的準(zhǔn)確度：使用3-matic Medical 13.0軟件對(duì)術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)和術(shù)后CT數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像融合偏差分析，以觀察術(shù)中骨塊就位的準(zhǔn)確度。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)血管損傷、復(fù)視、傷口裂開(kāi)、骨不連、骨塊壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，反射性頭痛、干鼻癥和嗅覺(jué)喪失等并發(fā)癥。評(píng)估鼻根部小切口：評(píng)估鼻根部小切口是否能夠滿足鼻額縫的截骨，觀察切口術(shù)后愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及患者滿意度

所有患者的高低眼畸形均得到了有效矯治，術(shù)后中面部基本對(duì)稱，瞳落差在1.0 mm內(nèi)?；颊邼M意度評(píng)價(jià)：良好及以上為100%。

2.2 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)時(shí)間為(8.4±1.9)h，鼻腔周截骨時(shí)間為(87.3±17.7)min，Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨時(shí)間為(125.5±38.0)min，上下頜骨分塊截骨時(shí)間分別為(32.5±8.2)min、(328.5±9.2)min。

2.3 骨塊就位的準(zhǔn)確度

術(shù)后CT數(shù)據(jù)與術(shù)前規(guī)劃的重合效果良好，圖像融合偏差分析結(jié)果顯示，上頜骨的最大線性差異為0.35 mm，下頜骨的最大線性差異為0.79 mm，除去鈦板厚度的影響，其余部分骨塊就位良好，準(zhǔn)確度高，骨塊就位與術(shù)前規(guī)劃的誤差小，見(jiàn)圖3。

綠色：完全重合；紅色：凸起的差異(差異越大顏色越紅)；藍(lán)色：凹陷的差異(差異越大顏色越藍(lán))

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后下、中、上鼻道通暢，無(wú)神經(jīng)血管損傷、復(fù)視、傷口裂開(kāi)、骨不連、骨塊壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)反射性頭痛、干鼻癥、嗅覺(jué)喪失等并發(fā)癥。

2.5 鼻根部小切口評(píng)估

經(jīng)鼻額縫旁0.5 cm的皮膚小切口可以實(shí)現(xiàn)鼻額縫截骨。隨訪期間，所有患者鼻根部愈合良好，瘢痕不明顯。

2.6 典型病例

患者，男，25歲，嚴(yán)重高低眼畸形，瞳落差為9.0 mm。經(jīng)計(jì)算機(jī)輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO矯治后，患者中面部基本對(duì)稱，瞳落差在1.0 mm內(nèi)，高低眼矯治效果明顯，鼻根部小切口瘢痕不明顯，未出現(xiàn)復(fù)視、嗅覺(jué)喪失等并發(fā)癥，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。手術(shù)前后三維CT重建和面部照片見(jiàn)圖4。

a：正面CT重建；b：右偏45° CT重建；c：術(shù)前(左)及術(shù)后(右)正面照；d：術(shù)前(左)及術(shù)后(右)右偏45°

3 討論

多數(shù)面部不對(duì)稱畸形可通過(guò)手術(shù)矯治，如單純頦部偏斜畸形可以通過(guò)頦成型手術(shù)糾正，偏頜畸形、偏縮頜畸形或偏突頜畸形可通過(guò)正頜手術(shù)(Lefort Ⅰ型截骨聯(lián)合BSSRO)糾正[5-6]。高低眼畸形作為一類特殊的頜面部畸形，以往手術(shù)效果不佳，并發(fā)癥多。對(duì)高低眼畸形的矯治以往采用顱頜面手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中截開(kāi)顱骨及眶骨、旋轉(zhuǎn)眼眶及眼球容易導(dǎo)致眼低的一側(cè)眼瞼和眉毛下垂，眼高的一側(cè)眼瞼閉合不全及眉毛過(guò)高，還會(huì)影響患者視覺(jué)和嗅覺(jué)功能[7]。上頜骨采用Lefort Ⅰ型截骨時(shí)，可將骨性鼻長(zhǎng)軸及上牙弓整體移動(dòng)，但該截骨方法難以精確控制截骨線，且無(wú)法去除后方與硬腭、蝶骨翼突之間的骨性連接，易阻擋截骨塊間的就位，同時(shí)，該方法不能對(duì)上頜骨截骨塊進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，易引發(fā)或加重上頜前突[8]。上頜骨單純行Lefort Ⅱ型截骨術(shù)可將上牙弓移至正常位置，然而在鼻骨和鼻中隔處截骨會(huì)破壞鼻部結(jié)構(gòu)，術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)視、反射性頭痛(下鼻甲與鼻中隔接觸)、干鼻癥(下鼻甲與鼻中隔距離增大)或嗅覺(jué)喪失(上鼻道堵塞)等并發(fā)癥[9]。

本研究在以往截骨設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，對(duì)截骨方法加以改良，同時(shí)在計(jì)算機(jī)輔助下能夠精準(zhǔn)、安全、快速施行手術(shù)。結(jié)果顯示：高低眼畸形均得到了有效矯治，骨塊就位良好、準(zhǔn)確度高，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，效果確切。與顱頜面手術(shù)相比，該手術(shù)難度較小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，不會(huì)影響患者視覺(jué)或嗅覺(jué)功能；與單純行Lefort Ⅰ型截骨相比，該手術(shù)截骨線可實(shí)現(xiàn)截骨塊的順利就位，無(wú)需改變鼻骨的前后位置，容易控制；與Lefort Ⅱ型截骨術(shù)相比，在鼻腔周圍截骨，術(shù)中能保持鼻部結(jié)構(gòu)和黏膜的完整性，不會(huì)影響患者通氣及嗅覺(jué)功能等，因而無(wú)嗅覺(jué)喪失、干鼻癥、反射性頭痛等并發(fā)癥發(fā)生；鼻根部有兩處皮膚切口，但術(shù)后瘢痕不明顯，能夠滿足患者的需求。

術(shù)前應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行截骨設(shè)計(jì)和鈦板預(yù)彎，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[10]；術(shù)中使用的3D打印的截骨導(dǎo)板為光敏樹(shù)脂材料，與以往的金屬導(dǎo)板相比，具有精度高、成形速度和固化速度快、不易變形等優(yōu)勢(shì)。在截骨導(dǎo)板的引導(dǎo)下，骨塊就位后骨縫小，可顯著降低骨不連的發(fā)生率，同時(shí)，可有效減少術(shù)中骨塊就位與術(shù)前規(guī)劃的誤差，有利于初學(xué)者快速掌握手術(shù)技巧[11-14]。

綜上，計(jì)算機(jī)輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO可有效矯治高低眼畸形，明顯改善顏面部不對(duì)稱，不影響鼻腔功能，患者滿意度高。但本研究納入的樣本量較小，日后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。