光電治療對皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的療效研究

董繼英 吳珊 王棽 嚴(yán)敏 米晶 林琥燕 曾穎 張逸秋 宋晨璐 裴慶 朱婕 溫曉鈺 陸文婷 姚敏

各種致傷因素（燒傷、外傷及手術(shù)等）導(dǎo)致的創(chuàng)傷性瘢痕不僅可引起患者外觀及功能障礙，還可因疼痛、瘙癢及感覺異常影響患者身心健康，并嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。創(chuàng)傷性瘢痕的治療一直是整形美容外科的難點(diǎn)。

隨著“選擇性光熱作用”及“點(diǎn)陣光熱作用”這兩個“里程碑”式的理論和實(shí)踐，光電技術(shù)為創(chuàng)傷性瘢痕的治療帶來了突破性進(jìn)展，已在臨床獲得廣泛應(yīng)用。目前，國際專家共識將光電治療創(chuàng)傷性瘢痕由“推薦治療”[1]提升為“一線治療”[2]，光電治療在中國人群中的應(yīng)用也逐漸增多[3-5]，但就其療效和安全性而言，尚缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。近十年來，我們應(yīng)用光電技術(shù)治療瘢痕患者27 233 例，本研究采用隨機(jī)抽樣，對近3 年的3 384 例病例的資料進(jìn)行回顧性分析，以評價光電治療在中國人群中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2020 年12 月，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科激光門診進(jìn)行光電治療的創(chuàng)傷性瘢痕病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～80 周歲的中國人群，男女不限，有創(chuàng)傷性瘢痕形成；②單部位，至少進(jìn)行過2 次及以上治療；③患者自愿接受創(chuàng)傷性瘢痕的光電治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、糖尿病、傳染病等；②妊娠及哺乳期；③采用激素類藥物注射治療者。本研究獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：SH9H-2021-145-1）。

1.2 治療方法

治療前：清潔瘢痕部位皮膚后，囑患者充分暴露治療區(qū)域及周邊正常皮膚，分別利用VISIA 數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)、數(shù)碼相機(jī)（SEL50F18，SONY）拍攝面部和面部以外區(qū)域創(chuàng)傷性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)化照片。數(shù)碼相機(jī)拍攝時以黑色或藍(lán)色幕布為背景，攝像者調(diào)整患者拍攝角度、姿勢以確保每次拍照體位一致，以固定的攝像參數(shù)采集照片并存檔。

治療中：瘢痕色紅的患者采用強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）或脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）“褪紅”，并聯(lián)合點(diǎn)陣光電治療，如二氧化碳（CO2）、鉺（Er）及微等離子束；瘢痕無色紅者則單純采用點(diǎn)陣光電治療。IPL 治療前，治療區(qū)外涂醫(yī)用凝膠約3～5 mm 厚，手具預(yù)冷至10 ℃；根據(jù)瘢痕中毛細(xì)血管的粗細(xì)、分布及顏色調(diào)整脈沖寬度（15～30 ms）及脈沖能量密度（5～15 J/cm2）進(jìn)行治療。激光及微等離子束治療前，外用1%利多卡因軟膏進(jìn)行封包麻醉（20～30 min），治療前去除麻藥、75%乙醇消毒并擦干。點(diǎn)陣Er 激光能量密度800～1 500 mJ/cm2；點(diǎn)陣CO2激光密度3%～5%，脈沖能量10～60 mJ/pixel；微等離子束功率40～60 W。

治療后：術(shù)后即刻采用醫(yī)用冰袋冷敷約30 min；術(shù)后保持創(chuàng)面清潔及濕潤，囑患者對暴露部位進(jìn)行有效防曬。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

主要觀察指標(biāo)為瘢痕改善指數(shù)。利用瘢痕溫哥華量表評分（VSS）分別對首次就診及最后一次就診時的標(biāo)準(zhǔn)化攝像進(jìn)行評分，評估創(chuàng)傷性瘢痕治療前、后的情況。計(jì)算VSS 改善指數(shù)，即（治療前指數(shù)-治療后指數(shù)）/治療前指數(shù)。

根據(jù)VSS 改善指數(shù)評價光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效：治療無效，VSS 改善指數(shù)<0.1；治療有效，VSS 改善指數(shù)≥0.1。其中有效程度分為4 級：輕微改善，0.1～0.2；輕度改善，0.2～0.4；中度改善，0.4～0.6；顯著改善，>0.6。

次要觀察指標(biāo)為術(shù)后隨訪情況。患者術(shù)后3 個月隨訪，隨機(jī)抽取其中120 例患者進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括疼痛、一過性紅斑、水皰、感染、色素沉著、色素脫失及繼發(fā)性瘢痕；并隨訪患者對療效的滿意度，分為滿意、基本滿意或不滿意。臨床特征：性別、年齡、致傷因素、瘢痕部位，治療時機(jī)、方案、次數(shù)。

紅斑性瘢痕：具有充血性紅色外觀的、新生的未成熟瘢痕，或是伴有淺表血管擴(kuò)張的成熟增生性瘢痕；其瘢痕組織內(nèi)血管管徑微小、分布彌散和淺表。

增生性瘢痕：厚度明顯高于周圍正常皮膚、且瘢痕質(zhì)地較周圍正常皮膚變硬的一類創(chuàng)傷性瘢痕。

非增生性瘢痕：質(zhì)地堅(jiān)韌或柔軟，平坦或略高/低于周圍正常皮膚，深部可與皮下組織粘連的一類創(chuàng)傷性瘢痕；可呈扁平性、萎縮性及凹陷性外觀。

根據(jù)創(chuàng)傷性瘢痕開始接受光電治療的時機(jī)定義早期光電治療。早期治療：創(chuàng)傷后1 個月內(nèi)開始光電治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad 8.4.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用或中位數(shù)（最小值，最大值）表示。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述如有效人數(shù)、有效率采用頻數(shù)（構(gòu)成比或率）等標(biāo)識。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)推斷使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間均數(shù)或中位數(shù)的差異，分類變量的統(tǒng)計(jì)推斷（如組間有效率比較）使用成組χ2檢驗(yàn)或Fish 精確概率法進(jìn)行比較，以上統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。兩個連續(xù)性變量（如治療次數(shù)與改善指數(shù)的相關(guān)性分析）采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本資料分析

3 384 例創(chuàng)傷性瘢痕患者納入本研究，年齡中位數(shù)為23 歲，最小2 歲、最大72 歲；男性1 302 例（38.48%）、女性2 082 例（61.52%）；燒傷導(dǎo)致的瘢痕817 例（24.13%），外傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致的瘢痕2 567 例（75.87%）；紅斑性瘢痕1 508 例（44.56%），增生性瘢痕1 304 例（38.53%），非增生性瘢痕572例（16.91%）；瘢痕共涉及3 527 個區(qū)域，其中面部2 787 例（79.03%）、頸及前胸部286 例（8.11%），四肢454 例（12.87%）；早期光電治療的病例302 例（8.92%），非早期治療病例3 082 例（91.08%）；治療次數(shù)的中位數(shù)為3 次，最少2 次、最多14 次；光電治療當(dāng)日外涂1 次及未使用過類固醇激素的患者分別為1 677 例（49.55%）和1 707 例（50.45%）。

2.2 光電治療療效的單因素分析

3 384 例患者中，3 021 例有效，363 例無效，有效率89.27%。對各分類因素在兩組患者（有效與無效患者）中的構(gòu)成比進(jìn)行分析，結(jié)果（表1）顯示，兩組患者的性別、瘢痕類型、瘢痕部位、治療時機(jī)、治療次數(shù)及治療時外用類固醇激素情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 光電治療有效性的單因素分析Table 1 Comparison of the clinical indicators between the effective and ineffective groups

2.3 增加光電治療有效性的相關(guān)因素分析

將單因素分析中P＜0.05 的因素進(jìn)行光電有效性的相關(guān)性分析，結(jié)果（表2）顯示，面部和四肢的非張力部位瘢痕、早期治療、3 次及以上治療等因素與光電治療的療效呈正相關(guān)（P＜0.01）。

表2 光電治療有效性相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of related factors of photoelectric therapy efficacy

2.4 光電治療次數(shù)與瘢痕改善情況的相關(guān)性分析

為了進(jìn)一步明確光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效與光電治療次數(shù)的相關(guān)性，我們針對治療次數(shù)與瘢痕改善指數(shù)間的相關(guān)性進(jìn)行了Pearson 相關(guān)分析。結(jié)果（圖1）表明，二者呈線形正相關(guān)（r=0.9840，95%CI為0.7715～0.9990，R2=0.9682，P＜0.01）。

圖1 治療次數(shù)與療效呈線形相關(guān)Fig.1 Linear correlation of treatment times and curative effect

2.5 光電治療安全性及滿意度評價

為評估光電治療安全性，隨機(jī)電話隨訪了120例患者，了解其在治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，所有患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，一般不良反應(yīng)中疼痛8 例（6.67%）、一過性紅斑6 例（5.00%），且多能自行緩解；無水皰、色素沉著、減退及繼發(fā)性瘢痕發(fā)生。

同時調(diào)查了以上患者對光電治療療效的滿意度。其中，99 例（82.50%）患者對療效滿意，10 例（8.33%）基本滿意，11 例（9.17%）不滿意。不滿意患者截至研究時間節(jié)點(diǎn)僅接受了2 次治療，其中9 例（81.82%）患者在研究結(jié)束后繼續(xù)接受后續(xù)光電治療。

3 典型病例

3.1 紅斑型瘢痕

患者1，女，35 歲，前額術(shù)后瘢痕3 個月，接受光電治療。術(shù)前VSS 為10 分，接受DPL 聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療2 次后3 個月，VSS 為1 分，改善指數(shù)0.9。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對療效滿意。

患者2，女，15 歲，面頰術(shù)后瘢痕2 周，接受光電治療。術(shù)前VSS 為8 分，接受DPL、CO2及FMRT 序貫治療共計(jì)4 次后3 個月，VSS 為3 分，改善指數(shù)0.63。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對療效滿意。

患者3，女，5 歲，面頰外傷后1 個月，接受光電治療。術(shù)前VSS 為8 分，接受DPL 及CO2治療5 次后3 個月，VSS 為2 分，改善指數(shù)0.75。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患方對療效滿意。

3.2 增生型瘢痕

患者4，男，20 歲，創(chuàng)傷性瘢痕4 年。術(shù)前VSS為14 分，接受DPL、Er、CO2共計(jì)4 次治療后3 個月，VSS 為4 分，改善指數(shù)0.71。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對療效滿意。

患者5，女，27 歲，燒傷瘢痕2 年，術(shù)前VSS 為15 分，接受DPL、CO2共計(jì)3 次治療后3 個月，VSS為6 分，改善指數(shù)0.6。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對療效滿意。

4 討論

皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的增生不僅影響患者的美觀、自信，還增加了瘢痕攣縮畸形和功能障礙的風(fēng)險，瘢痕治療仍然是目前面臨的醫(yī)學(xué)難點(diǎn)。光電技術(shù)治療創(chuàng)傷性瘢痕已作為一線治療方案被國際指南推薦。但有關(guān)光電治療對中國人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效及安全性仍存在許多值得探討的問題。

光電技術(shù)治療創(chuàng)傷性瘢痕的原理與“選擇性光熱作用”及“點(diǎn)陣光熱作用”相關(guān)。一方面，“褪紅”激光/光通過被瘢痕組織血管中血紅蛋白選擇性地吸收并產(chǎn)熱，該熱損傷可導(dǎo)致瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管封閉，通過減少瘢痕組織血供和調(diào)控炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，抑制瘢痕增生[6-7]；光熱作用還可以刺激膠原重塑，改善瘢痕的質(zhì)地[8]。另一方面，點(diǎn)陣光電治療通過在皮膚上形成均勻排列的、部分氣化剝脫或熱凝固的、直徑小于500 μm 的微治療區(qū)，刺激損傷區(qū)域通過再生的方式愈合，誘導(dǎo)瘢痕組織重塑，從而松解瘢痕組織粘連、改善瘢痕彈性及平整度等。

本研究中，我們采用“褪紅”光電（DPL 或PDL）治療紅斑性瘢痕，采用點(diǎn)陣激光（CO2、Er）治療增生性瘢痕，采用點(diǎn)陣激光或電離電漿（Plasma）治療非增生性或萎縮性瘢痕，采用“褪紅”聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療合并紅斑的增生性或非增生性瘢痕。

首先，本研究結(jié)果與Daoud 等[9]的結(jié)果一致，即多次單純點(diǎn)陣激光和“褪紅”聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光均可顯著改善增生性瘢痕。但不同于既往研究，本研究中患者接受光電治療的次數(shù)不等，但2 次光電治療的1 089 例患者中875 例（80.35%）有效。盡管未能通過對患者瘢痕的組織學(xué)分析證實(shí)點(diǎn)陣激光治療對瘢痕內(nèi)膠原排列及血管數(shù)量的影響[10-11]，但通過對標(biāo)準(zhǔn)化攝像結(jié)果進(jìn)行分析，3 384 例創(chuàng)傷性瘢痕患者光電治療有效率為89.27%，表明以上光電治療方案對中國人群的療效確切。既往研究認(rèn)為，剝脫性點(diǎn)陣光電治療后1 個月，瘢痕重塑啟動，瘢痕的柔韌性開始改善，但是在瘢痕顏色恢復(fù)前，瘢痕外觀的整體改善較隱匿[10]。因此，光電治療無效（10.73%）的患者中可能存在改善較隱匿的人群。本研究通過大樣本回顧性分析，證實(shí)了光電治療方案對中國人群創(chuàng)傷性瘢痕的有效性。

圖2 面部紅斑性瘢痕病例（典型病例1～3）Fig.2 Cases of facial erythematous scar (case 1-3)

圖3 增生性瘢痕病例（典型病例4～5）Fig.3 Cases of hypertrophic scar (case 4-5)

其次，選擇光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的時機(jī)也是一個值得關(guān)注的問題。Ozog 等[12-14]通過小樣本研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷愈合或術(shù)后傷口拆線即刻進(jìn)行點(diǎn)陣CO2、Er激光及PDL 治療，可以顯著改善皮膚瘢痕，初步證實(shí)了早期光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效。此后，Karmisholt等[15]通過系統(tǒng)性回顧得出“傷后3 個月內(nèi)開始光電治療可以減少創(chuàng)傷后瘢痕形成”這一結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，傷后3 個月內(nèi)行光電治療的903 例患者中，540例（59.80%）患者的瘢痕得到改善，證實(shí)傷后3 個月內(nèi)啟動光電治療對中國人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效確切；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，傷后1 個月內(nèi)開始光電治療的302 例患者其有效病例高達(dá)301 例（99.67%），該因素與療效呈現(xiàn)高度相關(guān)性（OR=40.06，P＜0.01），提示創(chuàng)傷性瘢痕的最佳治療時機(jī)為傷后1 個月內(nèi)。

此外，光電治療在不同部位創(chuàng)傷性瘢痕中的療效差異也確實(shí)存在，尤其是高張力區(qū)域的瘢痕。創(chuàng)傷部位張力導(dǎo)致的皮膚成纖維細(xì)胞活化被證實(shí)是促進(jìn)瘢痕形成的重要因素[16]。創(chuàng)傷修復(fù)過程中傷口及周圍組織的張力作為一種機(jī)械刺激，經(jīng)細(xì)胞表面整合素-黏著斑激酶偶聯(lián)向細(xì)胞內(nèi)傳遞機(jī)械信號，通過激活Rho/Rock 信號通路促進(jìn)促纖維化基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，促進(jìn)皮膚纖維化[17]。本研究中286 例頸部及前胸部瘢痕中僅54 例（18.88%）瘢痕有效，而以上部位常存在持續(xù)的張力刺激，再次提示高張力部位的創(chuàng)傷性瘢痕治療需要包括抗張力治療及光電治療在內(nèi)的抗瘢痕綜合治療[18]。

最后，我們通過對光電治療后的安全性評估及患者滿意度分析發(fā)現(xiàn)，本組患者中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；約有12%的患者有疼痛或一過性紅斑發(fā)生，但能自行緩解；無水皰、色素沉著或減退等；患者滿意度超過90%。

綜上所述，光電技術(shù)治療中國人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效確切，副作用輕、安全性高，在瘢痕早期開始進(jìn)行光電治療可顯著提高其療效。