漢族人群獲得性黑素細(xì)胞痣皮膚鏡模式特點(diǎn)分析

張燕 楊雅驪 劉洋 費(fèi)謝婧 徐慧

色素痣（Pigmented nevus，PN）又稱為痣細(xì)胞痣（Cellular nevus）或黑素細(xì)胞痣（Melanocytic nevus，MN），病理表現(xiàn)為在真表皮交界或真皮上部聚集成叢狀或巢狀的黑素細(xì)胞，是常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤。按照色素痣所處的位置，分為交界痣（Junctional nevi，JN）、復(fù)合痣（Compound nevi，CN）和皮內(nèi)痣（Intradermal nevi，IDN）。部分色素痣具有惡變傾向，傳統(tǒng)的盲目性的逐一活檢、經(jīng)驗(yàn)性劃定手術(shù)范圍或直接手術(shù)切除，增加了患者不必要的身體和精神創(chuàng)傷，而皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便捷的工具，可觀察到表皮下層、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼未見(jiàn)的影像結(jié)構(gòu)與特征[1]，能在一定程度上反映皮膚組織的病理變化[2]。因此，本研究旨在探索獲得性MN 皮膚鏡模式的特點(diǎn)，及其與年齡、直徑、部位和皮膚病理等多因素之間的相關(guān)性，為皮膚鏡在早期診斷評(píng)估和治療監(jiān)測(cè)良惡性皮膚腫瘤中提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例收集

所有患者均為2020 年12 月1 日至2021 年3 月31 日在我科就診的門診患者，初診為獲得性MN，手術(shù)切除后經(jīng)皮膚組織病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為Spitz's/Reed 痣、暈痣、復(fù)發(fā)性黑素細(xì)胞痣、先天性黑素細(xì)胞痣；②位于黏膜、甲部、生殖器等特殊部位痣；③具有惡性黑色素瘤病史。所有患者均記錄基本資料，并由專業(yè)技師拍攝臨床和皮膚鏡圖像。

所有患者根據(jù)皮損直徑大小，分為<5 mm 組、5～9 mm 組、10～14 mm 組、≥15 mm 組；同時(shí)，根據(jù)患者年齡，分為青少年組（≤20 歲）、青年組（20～40歲）和中老年組（≥40 歲）。

1.2 皮膚影像采集

所有患者均采用Nikon D5500 相機(jī)（18～55 mm鏡頭）拍攝臨床照片；CBS 皮膚影像工作站（Dino-Lite Digital Microscope 非接觸式鏡頭，偏振光模式）拍攝皮膚鏡圖片。

1.3 皮膚影像分析

根據(jù)《皮膚鏡診斷規(guī)范用語(yǔ)及硬件參數(shù)專家共識(shí)（2017）》[3]和《黑素細(xì)胞腫瘤皮膚鏡特征及組織病理特征相關(guān)性專家共識(shí)（2020）》[4]，由兩名獲得中級(jí)皮膚鏡影像資格證的皮膚科醫(yī)師進(jìn)行讀片。具體包括：①球狀模式，圓形或卵圓形色素團(tuán)塊；②網(wǎng)狀模式，互相連接的色素性線條圍繞色素較淺的孔洞，構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；③均質(zhì)模式，缺乏任何確定的色素性結(jié)構(gòu)的無(wú)結(jié)構(gòu)模式；④假網(wǎng)狀模式，無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域中出現(xiàn)非色素性毛囊開(kāi)口；⑤網(wǎng)格模式，位于皮溝并穿過(guò)皮嵴的細(xì)線；⑥纖維樣模式，穿過(guò)皮嵴的平行短線；⑦皮溝平行模式，皮溝中的平行細(xì)線；⑧皮嵴平行模式，皮嵴上的平行粗線；⑨星爆模式，周圍偽足或周圍放射狀線；⑩雙重模式，同時(shí)含有上述中的兩種模式。此外，如果皮膚鏡下表現(xiàn)出除經(jīng)典模式以外的其他結(jié)構(gòu)，不適用于上述分類標(biāo)準(zhǔn)，都稱之為不典型結(jié)構(gòu)，一般見(jiàn)于復(fù)發(fā)性痣、發(fā)育不良痣或其他惡性色素性腫瘤。本研究并不考慮皮損中出現(xiàn)的血管和其他非色素結(jié)構(gòu)。

1.4 皮膚病理分析

查閱所有患者的病理結(jié)果，所有病理切片均由兩名主治以上皮膚病理醫(yī)師進(jìn)行讀片。

1.5 數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，年齡和皮損直徑等連續(xù)變量，計(jì)算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用方差分析；定性資料如病理類型、皮損部位、皮膚鏡模式等資料則計(jì)算率及構(gòu)成比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

確診患者共1 463 例，累計(jì)1 918 處皮損。其中，男性383 例（26.2%），女性1 080 例（73.8%），男女比0.35∶1；年齡4～75 歲，平均（29.98±11.22）歲；直徑1.04～50 mm，平均直徑（6.56±3.63）mm，近似呈正態(tài)分布。皮損發(fā)生于頭面頸部1 360 處（70.9%），軀干部320 處（16.7%），四肢部95 處（4.9%），掌跖部143 處（7.5%）；病理類型中，皮內(nèi)痣1 401 處（73.0%），復(fù)合痣382 處（20.0%），交界痣135 處（7.0%）。

2.2 皮膚鏡模式

觀察所有皮損的皮膚鏡模式，其出現(xiàn)頻率由高到低依次為：球狀模式（37.1%）、假網(wǎng)狀模式（36.8%）、雙重模式（8.3%）、均質(zhì)模式（6.3%）、網(wǎng)狀模式（4.6%）、皮溝平行模式（4.1%），網(wǎng)格模式（1.4%）和纖維樣模式（1.4%），而皮嵴平行模式和星爆模式占比不足0.1%（圖1）。

圖1 黑素細(xì)胞痣的典型皮膚鏡圖像Fig.1 Typical dermoscopic image of melanocytic nevus

2.2.1 皮膚鏡模式與年齡

所有患者按照年齡分組，>20 歲組皮損288 處（15.0%）、20～40 歲組1 327 處（69.2%）、≥40 歲組303 處（15.8%），以20～40 歲組人數(shù)最多。不同年齡間皮膚鏡模式的構(gòu)成比存在明顯差異（P<0.05）。其中，<20 歲患者最常見(jiàn)的皮膚鏡模式是假網(wǎng)狀模式（41.0%）；20～40 歲和≥40 歲患者則是球狀模式（38.6%及43.6%）。且后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，球狀模式在<20歲與≥20 歲組間的構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2.2 皮膚鏡模式與直徑

表1 顯示，本研究中以直徑5～9 mm 組人數(shù)最多（55.4%），其次為<5 mm（34.2%）和10～14 mm（8.1%），≥15 mm 者在MN 中最少（2.3%）且未見(jiàn)網(wǎng)格模式及纖維模式。在5～9 mm 組皮損中，以假網(wǎng)狀模式（36.7%）及球狀模式（35.8%）最多見(jiàn)。另外，網(wǎng)狀模式及雙重模式在不同直徑大小黑素細(xì)胞痣中的構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，網(wǎng)狀模式在<5 mm組和10～14 mm 組、5～9 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017 2、P=0.048 0）；雙重模式在<5 mm 組和5～9 mm 組、<5 mm 組和10～14 mm兩組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004 8、P=0.048 7）。

表1 皮膚鏡模式與直徑之間的關(guān)系Table 1 Relationship between dermatoscopic pattern and diamete

2.2.3 皮膚鏡模式與部位

皮膚鏡模式在不同部位中所占比例具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。頭面頸部獲得性MN，其皮膚鏡模式出現(xiàn)的頻率由高到低依次為：假網(wǎng)狀模式（51.4%）、球狀模式（34.8%）、雙重模式（6.8%）、均質(zhì)模式（5.8%）、網(wǎng)狀模式（1.1%）；軀干部獲得性MN依次為：球狀模式（62.1%）、雙重模式（15.3%）、網(wǎng)狀模式（11.3%）、均質(zhì)模式（10.0%）、假網(wǎng)狀模式（0.9%）、星爆模式（0.3%）；四肢部獲得性MN 依次為：球狀模式（35.1%）、網(wǎng)狀模式（33.0%）、雙重模式（13.8%）、均質(zhì)模式（8.5%）、皮溝平行模式（4.3%）、假網(wǎng)狀模式（2.1%）、網(wǎng)格模式（2.1%）、纖維樣模式（1.1%）；掌跖部獲得性MN 依次為：皮溝平行模式（51.7%）、纖維樣模式（17.5%）、網(wǎng)格模式（17.5%）、網(wǎng)狀模式（4.9%）、球狀模式（3.5%）、雙重模式（3.5%）、均質(zhì)模式（0.7%）、皮嵴平行模式（0.7%）。由此可見(jiàn)，頭面頸部多見(jiàn)假網(wǎng)狀模式，軀干部多見(jiàn)球狀模式，而皮溝平行模式、纖維模式、網(wǎng)格模式只見(jiàn)于四肢及掌跖部。假網(wǎng)狀模式在掌跖部沒(méi)有分布（表2）。

表2 皮膚鏡模式與部位的關(guān)系Table 2 Relationship between dermatoscopic pattern and site

2.2.4 皮膚鏡模式與病理類型

如表3 所示，皮內(nèi)痣是所有AMN 中最常見(jiàn)的病理類型（圖2），最常見(jiàn)的皮膚鏡模式依次為假網(wǎng)狀模式（38.3%）、球狀模式（37.4%）、雙重模式（8.7%）；復(fù)合痣的皮膚鏡模式依次為球狀模式（36.9%）、假網(wǎng)狀模式（33.0%）、均質(zhì)模式（7.6%）；交界痣則依次為球狀模式（34.1%）、假網(wǎng)狀模式（31.9%）、雙重模式（11.9%）。網(wǎng)狀模式在皮內(nèi)痣組和復(fù)合痣組的分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003 1），皮溝平行模式在交界痣組和復(fù)合痣組、皮內(nèi)痣組和復(fù)合痣組的分布均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.024 2、P=0.015 3）。

表3 皮膚鏡模式與病理的關(guān)系Table 3 Relationship between dermatoscopic pattern and pathology

圖2 黑素細(xì)胞痣的3 種病理亞型圖片F(xiàn)ig.2 Images of three pathological subtypes of melanocytic nevus

3 討論

色素痣是由于黑素細(xì)胞生長(zhǎng)阻滯而形成的良性克隆性腫瘤，是研究惡性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM）的重要模型[5]。出生到2 歲內(nèi)出現(xiàn)的黑素細(xì)胞痣為先天性色素痣（Congenital melanocytic nevi，CMN），而2 歲后出現(xiàn)的黑素細(xì)胞痣則為獲得性色素痣（Acquired melanocytic nevi，AMN）[6]。本研究納入的病例涉及區(qū)域廣泛，可作為研究中國(guó)漢族人群AMN 皮膚鏡特點(diǎn)的區(qū)域樣本。納入病例中男女比0.35∶1，年齡分布上以20～40 歲年齡段最多，這可能與色素痣在40 歲之前發(fā)病率達(dá)到峰值，以及女性對(duì)美容的需求和關(guān)注度更高有關(guān)。

AMN 的病理亞型有皮內(nèi)痣、混合痣和交界痣，本研究中最常見(jiàn)的為皮內(nèi)痣，對(duì)應(yīng)的皮膚鏡模式以假網(wǎng)狀模式和球狀模式最為多見(jiàn)。在所有皮損中，球狀模式是最常見(jiàn)的模式，并且在≥20 歲患者中更常見(jiàn)，分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。Li 等[7]研究顯示，除頭頸部及肢端外，其余部位AMN 以球狀模式最多見(jiàn)，與本研究相符。但是對(duì)于年齡分布情況，Zalaudek 等[8]研究卻認(rèn)為，球狀模式在年輕患者（<15歲的兒童）中最為常見(jiàn)，與本研究不符?？紤]原因如下：該研究在描述AMN 皮膚鏡模式時(shí)，可能同時(shí)采用了形態(tài)學(xué)和色素分布標(biāo)準(zhǔn)，且強(qiáng)調(diào)的是隨年齡增長(zhǎng)AMN 發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化；另外，該研究的對(duì)象為Graz 地區(qū)人群，與本研究中漢族人群的人種特征、基礎(chǔ)膚色、平均紫外線照射量等與PMN 形成的相關(guān)因素均有所不同。

本研究中，AMN 皮損的平均直徑為（6.56±3.63）mm，分組后以5～9 mm 組直徑范圍最為常見(jiàn)。對(duì)于不同的皮膚鏡模式，網(wǎng)狀模式在<5 mm 組和10～14 mm 組、5～9 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017 2、P=0.048 0）；雙重模式在<5 mm 組和5～9 mm 組、<5 mm 組和10～14 mm 兩組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004 8、P=0.048 7），即此兩種皮膚鏡模式在直徑分布上均以小直徑為主。Mikoshiba 等[9]對(duì)比研究了黑素瘤和色素痣的最大病變直徑（11.8 mm vs 5.7 mm；P＜0.001)，也提示良性色素痣，就直徑單因素而言，可能更加偏小，這與本研究結(jié)果也較為一致。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，日曬與MN 的形成相關(guān)[10]。頭面頸部是最常見(jiàn)的光暴露部位，其MN 的發(fā)病率為71%，遠(yuǎn)超人體其他部位，與本研究結(jié)果相符。此外，不同部位色素痣的皮膚鏡模式有所差異，尤其是手足掌跖部位。本研究和既往報(bào)道顯示，皮溝平行模式是肢端部最常見(jiàn)的皮膚鏡模式。但是，由于機(jī)械應(yīng)力等作用，該模式可發(fā)生纖維樣模式、網(wǎng)格樣模式等變異[11]，與喬永靜[12]等研究結(jié)果相符。值得注意的是，本研究中所觀察到的1 例掌跖單發(fā)的色素痣，皮膚鏡下表現(xiàn)為典型的皮嵴平行模式，后經(jīng)皮膚病理證實(shí)為復(fù)合痣。既往研究證實(shí)，皮嵴平行模式更多見(jiàn)于肢端惡性黑色素瘤[13,14]。但Mikoshiba 等[9]認(rèn)為，皮膚鏡模式不受機(jī)械負(fù)荷的影響，在足跟和其他負(fù)重足底區(qū)域，皮膚鏡模式會(huì)因角化層的傾斜而發(fā)生改變。因此，結(jié)合本例患者，其皮損界限清晰，在皮損中仍可辨別出較深的與皮溝平行的色素條帶，考慮其為局部黑色素分泌較旺盛加上局部皮膚角化層在受到機(jī)械應(yīng)力后發(fā)生改變所致。此外，還觀察到1 例軀干部位單發(fā)的色素痣，皮膚鏡下表現(xiàn)為典型的星爆模式，即皮損周邊放射狀、對(duì)稱分布、多個(gè)色素性條紋或者球狀結(jié)構(gòu)，使皮損像星芒一樣，該模式一般見(jiàn)于Spitz 痣[15]，但后經(jīng)皮膚病理證實(shí)也為復(fù)合痣，考慮是黑色素退化過(guò)程中，色素球逐漸移向皮損邊緣而形成。

色素痣存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，良性色素痣不會(huì)發(fā)展為惡性黑色素瘤的機(jī)制是致癌基因（最常見(jiàn)的是BRAFV600E）激活突變形成的生長(zhǎng)阻滯，但有一小部分（29.8%）色素痣會(huì)突破這種生長(zhǎng)阻滯，發(fā)展為痣相關(guān)黑色素瘤[16]。與皮內(nèi)痣相比，交界痣和混合痣進(jìn)展為黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高[17,18]。研究表明，痣相關(guān)黑色素瘤的最常見(jiàn)病理類型是表淺播散型（Superficial spreading melanoma,SSM），其Breslow 厚度（衡量黑色素瘤生長(zhǎng)的大小指標(biāo)）更小，也就是黑素瘤生長(zhǎng)深達(dá)表皮的程度更淺[19,20]。本研究雖然未納入該指標(biāo)，但從外觀形態(tài)上看，皮內(nèi)痣更多表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)、突出皮膚表面、棕褐色或膚色的圓形腫物[18]，交界痣則更多表現(xiàn)為淺褐色或黑色斑疹，這與交界痣發(fā)展為SSM 風(fēng)險(xiǎn)最大的結(jié)論也相一致。在皮膚鏡下，交界痣皮膚鏡模式以球狀模式最常見(jiàn)，直徑較小，故臨床肉眼可見(jiàn)直徑較小、不突出皮膚平面、皮膚鏡表現(xiàn)為球狀模式的色素痣，其為交界痣的可能性更大。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，作為皮內(nèi)痣和殘存交界痣的混合形式，復(fù)合痣可能與黑色素細(xì)胞增殖過(guò)程中受到頻繁創(chuàng)傷、再生有關(guān)[21]，其臨床形態(tài)和不典型結(jié)節(jié)性黑色素瘤相似，但其皮膚鏡影像更多表現(xiàn)為球狀模式，其次為假網(wǎng)狀模式和均質(zhì)模式等，與交界痣的皮膚鏡模式相似，也無(wú)明顯特異性。Li 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，真皮成分的痣中常見(jiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)模式，并且是皮內(nèi)痣中最常見(jiàn)的模式。推斷該研究中的“不規(guī)則斑點(diǎn)模式”即為本研究中球狀模式，真皮成分的痣則是本研究中皮內(nèi)痣的涵蓋類型，這也與本研究相符。頭面頸部AMN 中有51.4%表現(xiàn)為假網(wǎng)狀模式，為最常見(jiàn)的皮膚鏡模式，其他部位則以球狀模式為最多見(jiàn)的皮膚鏡模式，與既往研究結(jié)果相符[7]。

由于本研究是回顧性分析，病例選擇上具有一定的局限性，在對(duì)AMN 的皮膚鏡模式描述中，除對(duì)色素結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，對(duì)皮損中的毛發(fā)、血管結(jié)構(gòu)等未行統(tǒng)計(jì)，而在皮膚鏡影像診斷中，這些結(jié)構(gòu)可能具有重要的鑒別診斷作用，建議在今后的類似研究過(guò)程中，兼顧關(guān)注這些結(jié)構(gòu)的皮膚鏡模式。

綜上所述，AMN 的皮膚鏡模式與年齡、直徑、部位均存在一定的相關(guān)性，雖然與病理模式不能一一對(duì)應(yīng)，但在良惡性皮膚腫瘤的鑒別中仍然具有不可替代的作用，未來(lái)需要更多的多中心、大樣本的臨床前瞻性研究。