V-Y 推進皮瓣在手指末端軟組織缺損修復中的應用

陳鳳超 侯俊杰 劉暢

各種手指損傷（如外傷、手術(shù)等），尤其手指末節(jié)的損傷十分常見，如何選擇合適的方法修復手指遠端創(chuàng)面，是臨床較為關(guān)心的問題[1]。V-Y 推進皮瓣是比較常用的修復方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年4 月至2021 年6 月，對8 例手指末端皮膚軟組織缺損患者采用V-Y 推進皮瓣進行修復。其中，男6 例，女2 例，年齡18～82 歲，中位年齡46歲；手指末端外傷7 例，手指末端血管瘤1 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備

初步評估可能的切除范圍，評估缺損鄰近部位可用于修復的皮瓣供區(qū)情況。根據(jù)患者缺損或病灶情況和擬作為修復皮瓣的供區(qū)位置，就缺損范圍、皮瓣供區(qū)部位、皮瓣設(shè)計原則、可能存在的并發(fā)癥等與患者充分溝通并簽署同意書。

1.2.2 手術(shù)操作

因手指末節(jié)皮膚腫物切除后創(chuàng)面修復與外傷后創(chuàng)面修復原則相同，在此以外傷性缺損為例進行探討。因創(chuàng)面旁局部麻醉后組織腫脹影響皮瓣移動度，手術(shù)盡量采取指根麻醉[2]。于手指近節(jié)兩側(cè)以1%利多卡因進行指根神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)區(qū)清潔消毒，麻醉后，用橡皮筋將手指近節(jié)中段勒緊進行止血。徹底清洗消毒創(chuàng)面，依據(jù)缺損位置與面積，選取創(chuàng)面旁手指掌側(cè)殘余皮膚作為皮瓣供區(qū)，設(shè)計尖端朝向近心端的三角形皮瓣。因手指皮下組織相對致密，移動度小，皮瓣面積應大于創(chuàng)面面積，缺損面積較大時，需適當增加皮瓣長度。皮瓣設(shè)計完畢后，沿設(shè)計線垂直切開皮膚、皮下組織，仔細分離皮下組織蒂，盡可能保留血管神經(jīng)。充分分離皮瓣，在不影響皮瓣轉(zhuǎn)移的情況下，盡可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣在適度張力下可覆蓋創(chuàng)面。將皮瓣與創(chuàng)緣間斷縫合，皮瓣供區(qū)部分拉攏縫合，形成Y 形[3]。切口縫合過程中注意避免局部張力過大，否則可能影響皮瓣邊緣血液供應。

1.2.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后需避免寒冷、吸煙等引起血管收縮的因素。術(shù)后第2 天常規(guī)換藥，清除切口表面可能存在的血痂，觀察皮瓣顏色和血運情況。術(shù)后定期換藥，術(shù)后14 d 拆線。

2 結(jié)果

本組患者手指末節(jié)缺損面積為（8～10 mm）×（10～12 mm），均采用皮下組織蒂的V-Y 皮瓣修復，皮瓣面積為（8～12 mm）×（12～15 mm）。皮瓣均完全成活，顏色、質(zhì)地接近受區(qū)。皮瓣供區(qū)Ⅰ期減張縫合，切口瘢痕隱蔽。術(shù)后手指長度無明顯縮短，形態(tài)良好，外觀滿意?；颊咝g(shù)后通過門診和電話隨訪，隨訪期6 個月至2 年，平均隨訪14 個月。手指創(chuàng)面均得到良好修復，手指運動靈活，手指末節(jié)掌側(cè)觸覺靈敏度接近正常，質(zhì)地柔軟，外觀基本滿意，創(chuàng)面周緣及供區(qū)切口瘢痕均不明顯。

3 典型病例

患者，男性，20 歲，因不慎用刀劃傷左手示指致左手示指末節(jié)部分皮膚軟組織缺損。查體可見左手食指末節(jié)遠端偏橈側(cè)存在10 mm×8 mm 皮膚軟組織缺損，缺損遠端累及部分甲床，缺損中央距離末節(jié)指骨僅剩約2 mm 脂肪組織。依據(jù)患者示指末節(jié)缺損情況，行單側(cè)V-Y 推進皮瓣修復術(shù)。手術(shù)采用指根麻醉，先行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)區(qū)清潔后，于創(chuàng)面旁設(shè)計尖端向近心端的三角形皮下組織蒂皮瓣，皮瓣面積12 mm×8 mm，充分分離皮下組織蒂后，皮瓣向遠端推進覆蓋創(chuàng)面，切口Y 形縫合。術(shù)后皮瓣血運良好，顏色正常，術(shù)后14 d 拆線。該患者術(shù)后按時隨訪，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

遠節(jié)手指需要完成多種動作，承擔了重要功能，其功能特點決定了手指遠節(jié)掌側(cè)解剖具有一定特殊性。遠節(jié)手指皮下脂肪組織較中節(jié)和近節(jié)手指豐富，且在手指遠節(jié)掌側(cè)有許多纖維束連于皮膚與骨膜之間，將指腹的脂肪分成許多小葉，內(nèi)有指動脈的末梢分支和神經(jīng)末梢。相比較于軀干，手指承受更多的外部刺激，其皮膚結(jié)構(gòu)和特點與身體其他部位有很大差異，手掌和手指掌側(cè)有較厚的角質(zhì)層，皮下脂肪內(nèi)筋膜結(jié)構(gòu)也非常致密[4]。

手指末節(jié)因外傷或病灶切除導致局部皮膚軟組織缺損時，需要評估缺損情況并依據(jù)缺損情況選擇合適的修復方式。因為手指末節(jié)分布有豐富的感覺神經(jīng)，感覺功能非常靈敏，需要盡可能保留和恢復靈敏的觸覺。如果手指末節(jié)甲床部分受損，可能導致指甲畸形。因此，如果合并甲床受損，尤其是甲床創(chuàng)面為斜面的情況時，應盡可能保留殘余甲床，避免修剪。手指創(chuàng)面的修復方式包括植皮、鄰位皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣等[5]。游離皮片修復可以覆蓋創(chuàng)面，植皮區(qū)的感覺功能卻遠低于手指末節(jié)正常皮膚。遠位皮瓣或游離皮瓣附加切口較長，風險較高[6]。當創(chuàng)面較大合并手指末節(jié)骨質(zhì)外露時，如果對骨質(zhì)進行縮短，將導致手指短縮。如果希望保留手指長度，則需要先行遠端包埋手術(shù)，將手指末節(jié)包埋在腹壁或大魚際，待兩周后行二期手術(shù)覆蓋創(chuàng)面[7]。因為手指結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，采取結(jié)構(gòu)和功能相近的鄰近組織Ⅰ期修復指端創(chuàng)面是優(yōu)先考慮的方法。

三角形皮下蒂V-Y 推進皮瓣首先由Tranquilli-Leadi 于1935 年進行了報道。1947 年，Kutler 提出了雙側(cè)V-Y 推進皮瓣。此后，在臨床應用時出現(xiàn)了眾多的調(diào)整或改進，在體表的不同部位，根據(jù)具體解剖特點，因地制宜地開展了V-Y 推進皮瓣的應用[8]。在手指這樣結(jié)構(gòu)相對特殊的部位，采用以皮下組織為蒂的V-Y 推進皮瓣進行修復，更具有一定的優(yōu)勢。依據(jù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損部位不同，V-Y皮瓣的具體設(shè)計方式也隨之調(diào)整，可以采用單側(cè)或是雙側(cè)推進皮瓣[9]。V-Y 皮瓣推移避免了手指末節(jié)的軟組織缺損修復中手指末端被截短，盡可能保留了手指長度。分離皮瓣時，在不影響皮瓣移動度的前提下，應盡量保護皮瓣蒂部血管神經(jīng)，保護皮瓣的感覺功能。傳統(tǒng)V-Y 皮瓣屬于皮下蒂皮瓣，無知名血管供應皮瓣，推移距離一般比較近。近年來對皮瓣的蒂部設(shè)計和血液供應方式進行的改良，可使皮瓣推進更遠的距離[10]。

因手指末節(jié)感覺神經(jīng)分布致密，具有重要的功能，其修復重建要求較高。常規(guī)創(chuàng)面修復方法僅實現(xiàn)了創(chuàng)面覆蓋，很難修復功能，外觀形態(tài)也不美觀。選擇組織結(jié)構(gòu)相似或鄰近皮膚軟組織修復缺損是整形外科器官再造常用的修復方法，這一原則在手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復中體現(xiàn)得更為明顯[11]。因手指皮膚游離度相對小，一些常用的皮瓣修復方法在這個部位效果不理想。推進皮瓣，尤其是V-Y 推進皮瓣，是手指皮膚軟組織缺損修復術(shù)中經(jīng)常采用的方法，具有組織結(jié)構(gòu)與創(chuàng)面接近，盡可能保留手指末端敏感的感覺功能和指紋等優(yōu)點。采用V-Y 推進皮瓣修復手指末節(jié)創(chuàng)面，無需植皮，可直接關(guān)閉創(chuàng)面，避免二次手術(shù)。在手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復過程中，需依據(jù)臨床實際情況，如創(chuàng)面大小、部位、深度、患者年齡狀況和周圍皮膚組織情況等綜合考慮[12-13]。