低位背闊肌肌皮瓣在肩背部及上肢軟組織深度缺損修復(fù)中的應(yīng)用

余明薇 王慜 王倩 袁斯明

肩背部及上肢軟組織深度缺損臨床較常見(jiàn)，這些因創(chuàng)傷、感染或腫瘤切除導(dǎo)致的軟組織深度缺損，常伴有肌肉、骨骼甚至關(guān)節(jié)腔的外露。游離皮片因深度缺損的創(chuàng)面血供差而成活率低、效果差[1]，故皮瓣是修復(fù)此類創(chuàng)面的安全可靠的方法[2]。

背闊肌肌皮瓣歷史悠久，可應(yīng)用于各類缺損創(chuàng)面的修復(fù)[3-5]。傳統(tǒng)背闊肌肌皮瓣常將皮島放置在中上背部，切取大部分甚至全部肌肉，犧牲了背闊肌功能，且由于血管蒂長(zhǎng)度受限而無(wú)法修復(fù)較遠(yuǎn)距離的缺損創(chuàng)面[6]。該肌皮瓣修復(fù)受區(qū)后皮瓣臃腫，供瓣區(qū)凹陷性瘢痕明顯，美觀性較差。為了改善其供瓣區(qū)損傷及美觀性，臨床不斷改進(jìn)背闊肌肌皮瓣的設(shè)計(jì)，在修復(fù)創(chuàng)面、恢復(fù)功能的基礎(chǔ)上，提高該皮瓣的美觀性[7-9]。我們?cè)O(shè)計(jì)了低位背闊肌肌皮瓣，將皮瓣放置在中下背部，應(yīng)用于修復(fù)肩背部及上肢的軟組織深度缺損創(chuàng)面，并保留了大部分背闊肌功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例與方法

1.1 一般資料

我科自2017 年12 月至2021 年6 月，應(yīng)用低位背闊肌肌皮瓣修復(fù)肩背部及上肢軟組織深度缺損創(chuàng)面共10 例，均為男性，年齡21～71 歲。其中，肩部3 例、背部5 例、上肢2 例。致傷原因：惡性腫瘤9 例，車禍外傷1 例。所有創(chuàng)面均有肌肉或骨骼外露。缺損面積約8 cm×5.5 cm～10 cm×6 cm。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)

囑患者高舉雙臂，顯露背闊肌大體輪廓，并于腋窩后壁下方捫及背闊肌前緣，美藍(lán)標(biāo)記，在背闊肌前緣后2.5 cm 處畫(huà)一平行于背闊肌前緣的垂線，該線是胸背血管神經(jīng)的相對(duì)體表投影。預(yù)估繼發(fā)創(chuàng)面大小及部位，沿胸背動(dòng)脈降支走行軸線兩側(cè)偏外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。將皮瓣橫向或斜向置于背闊肌外下緣，中下背部約第9～11 肋間，以獲得足夠長(zhǎng)的肌肉血管蒂，肌肉外側(cè)部分可超過(guò)肌肉邊緣。設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)用多普勒超聲探查胸背動(dòng)脈走行，定位穿支血管位置，調(diào)整低位背闊肌肌皮瓣范圍及梭形皮瓣切口（圖1）。

圖1 低位背闊肌肌皮瓣設(shè)計(jì)示意圖。皮瓣設(shè)計(jì)于中下背部、背闊肌外下緣，第9～11 肋間Fig.1 A schematic illustration of low skin paddle pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap.The flap is located at middlelower back,outer-lower margin of latissimus dorsi muscle.It is between the 9th and 11th rib

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉，側(cè)臥位。受區(qū)徹底清創(chuàng)或擴(kuò)大切除腫瘤，形成繼發(fā)創(chuàng)面。沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚及背闊肌表面，暴露背闊肌前緣，游離掀起背闊肌，尋找在肌肉內(nèi)走行的胸背動(dòng)脈降支及神經(jīng)束，美藍(lán)標(biāo)記。按設(shè)計(jì)切開(kāi)皮瓣后緣和下緣，注意保護(hù)血管神經(jīng)束，保護(hù)皮瓣體部。沿血管神經(jīng)束向上分離，形成足夠長(zhǎng)的肌肉血管蒂，肌肉血管蒂的寬度約3～5 cm，分離至胸背動(dòng)脈橫支及降支分叉處。如血管蒂長(zhǎng)度仍不足，可切斷結(jié)扎橫支，分離至胸背動(dòng)脈起始處。術(shù)中注意保留胸背神經(jīng)主干，以保留背闊肌功能。形成皮瓣后，經(jīng)明道或皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。皮瓣與深層組織固定，置入引流管，間斷縫合使皮瓣無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面。供瓣區(qū)予以拉攏縫合或植皮修復(fù)。皮瓣肌肉血管蒂如暴露可植皮覆蓋。

1.4 術(shù)后處理及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估

術(shù)后患者臥床，患側(cè)抬高，局部制動(dòng)。觀察皮瓣血運(yùn)。常規(guī)予以預(yù)防感染、改善微循環(huán)等治療。待引流液少于10 mL 時(shí)拔除引流管。術(shù)后2～3 周拆線。拆線后逐步恢復(fù)肩部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3 個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪，評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能：囑患者雙側(cè)同時(shí)最大幅度做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，并對(duì)比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。

2 結(jié)果

本組患者切取的皮瓣面積為10 cm×5 cm～14 cm×8 cm，肌肉血管蒂長(zhǎng)20～25 cm。供瓣區(qū)拉攏縫合7 例，植皮修復(fù)3 例。8 例皮瓣完全存活；1 例因受壓導(dǎo)致皮瓣部分邊緣和皮膚壞死，予以鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮修復(fù)；1 例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣小面積皮膚壞死，經(jīng)定期換藥后愈合。所有皮片均存活。術(shù)后隨訪觀察，8 例患者受區(qū)外觀滿意，2 例欠佳。所有患者術(shù)后均未進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，9 例患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)均無(wú)明顯差別，1 例患者外展運(yùn)動(dòng)范圍較健側(cè)稍有縮小。所有患者均無(wú)影響日常生活主訴。

3 典型病例

患者1，男性，55 歲，因交通事故致右側(cè)肘關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損、開(kāi)放性骨折、關(guān)節(jié)腔開(kāi)放。創(chuàng)面面積約10 cm×15 cm，設(shè)計(jì)并切取低位背闊肌肌皮瓣，皮瓣面積約11 cm×16 cm。供瓣區(qū)植皮面積約5 cm×6 cm。術(shù)后皮瓣和皮片均存活。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，皮瓣和供瓣區(qū)外觀滿意，供瓣區(qū)功能恢復(fù)良好（圖2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者2，男性，21 歲，因右側(cè)背部尤因肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)入院。腫瘤位于上背部近脊柱區(qū)域，擴(kuò)大切除后，切取低位背闊肌肌皮瓣，皮瓣面積約為6 cm×7 cm，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣存活，供瓣區(qū)切口愈合。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，皮瓣和供瓣區(qū)外觀滿意，供瓣區(qū)功能恢復(fù)良好（圖3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

患者3，女性，45 歲，燒傷后頸部瘢痕畸形，頸部活動(dòng)受限。設(shè)計(jì)低位背闊肌肌皮瓣，面積約8 cm×15 cm，供瓣區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣存活，供瓣區(qū)切口愈合。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，皮瓣和供瓣區(qū)外觀滿意，供瓣區(qū)功能恢復(fù)良好（圖4）。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

4 討論

肩背部及上肢的大面積軟組織深度缺損創(chuàng)面常伴有肌肉、筋膜、骨骼甚至關(guān)節(jié)腔的外露，常因周圍皮膚軟組織活動(dòng)度小，而無(wú)法直接閉合，需要應(yīng)用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)[10-11]。

1896 年，背闊肌肌皮瓣被首次描述，隨著對(duì)該皮瓣研究的深入，該皮瓣已成為臨床最常用的皮瓣之一。傳統(tǒng)帶蒂背闊肌肌皮瓣將皮島放置于中上背部，切取皮瓣時(shí)將胸背神經(jīng)和血管一起游離并切斷，犧牲大部分甚至全部背闊肌。受區(qū)皮瓣外觀臃腫，供瓣區(qū)瘢痕明顯。術(shù)后背闊肌功能喪失，影響肩關(guān)節(jié)功能；且因血管蒂長(zhǎng)度受限，皮瓣無(wú)法轉(zhuǎn)移覆蓋較遠(yuǎn)距離創(chuàng)面，如近中線的胸背部、肩部和上肢創(chuàng)面[6]。為擴(kuò)大該皮瓣的應(yīng)用范圍，提高其應(yīng)用效果，臨床進(jìn)行了諸多改進(jìn)，如胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[12]、保留肌肉的背闊肌皮瓣[13]等。但是，對(duì)于創(chuàng)面條件較差或術(shù)后聯(lián)合放療的患者，尤其是伴隨骨質(zhì)或內(nèi)固定支架外露的創(chuàng)面，往往應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)更加可靠[7]。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)低位背闊肌肌皮瓣修復(fù)近中線的胸背部、肩部和上肢創(chuàng)面。

解剖學(xué)研究表明[14]，背闊肌呈節(jié)段性供血，胸背動(dòng)脈供應(yīng)肌肉外上部，內(nèi)下部由第10～11 肋間動(dòng)脈及第1～2 腰動(dòng)脈穿支供血。根據(jù)主要供應(yīng)血管的不同，肌肉分有3 個(gè)不同的血管域，皮膚可見(jiàn)2 個(gè)不同血管域，血管域之間廣泛存在吻合血管[15]。這些吻合支的存在就是低位背闊肌肌皮瓣的血供基礎(chǔ)。

不同于傳統(tǒng)背闊肌肌皮瓣，低位背闊肌肌皮瓣將皮島放置于中下背部，由胸背動(dòng)脈降支最遠(yuǎn)端和鄰近動(dòng)脈形成的吻合支供血，所獲得的血管蒂更長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)角度更大。切取皮瓣時(shí)僅切取背闊肌的外下部分肌肉，分離血管蒂時(shí)保留胸背神經(jīng)，以保留大部分背闊肌功能，減輕供瓣區(qū)損傷。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，遠(yuǎn)端可超出背闊肌，僅保留皮下組織，不帶肌肉。若血管蒂長(zhǎng)度不夠時(shí)，也可結(jié)扎胸背動(dòng)脈橫支，延長(zhǎng)血管蒂[16]。

本組病例中，綜合考慮患者創(chuàng)面血供及全身情況，我們選擇低位背闊肌肌皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但未進(jìn)行專業(yè)功能鍛煉。術(shù)后3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估，患者肩關(guān)節(jié)功能均未見(jiàn)明顯下降，不影響日?；顒?dòng)。

本研究的局限性在于評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能的樣本量較小，且未設(shè)置傳統(tǒng)背闊肌肌皮瓣作為對(duì)照組，無(wú)法客觀分析低位背闊肌肌皮瓣的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。另外，在切取皮瓣寬度大于8 cm 時(shí)，供瓣區(qū)無(wú)法直接拉攏縫合，需植皮修復(fù)，美觀性欠佳[9]。值得注意的是，低位背闊肌肌皮瓣的設(shè)計(jì)依賴于胸背動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端位置，而其末端位置個(gè)體差異大，術(shù)前如能應(yīng)用DSA 檢查，可明確血管走行與位置，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)，確保皮瓣血供充足。

綜上所述，低位背闊肌肌皮瓣位于中下背部，切取皮瓣后仍能保留供瓣區(qū)的基本功能，供瓣區(qū)大部分能拉攏縫合，術(shù)后外觀形態(tài)良好。該皮瓣血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)角度大，是修復(fù)肩背部及上肢等較遠(yuǎn)距離軟組織深度缺損創(chuàng)面的良好選擇。