子宮內(nèi)膜異位癥患者行體外受精治療單個(gè)取卵周期累積活產(chǎn)率分析

倪運(yùn)萍 陸杉 徐珉 王愛(ài)愛(ài) 劉娟 鄧雪梅

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMS)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾病[1]，因反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。2007年《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中指出，約50%的EMS患者合并不孕[2]，2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中指出，40%～50%的EMS患者合并不孕[3]。

既往對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕癥多采用手術(shù)治療，但手術(shù)對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的影響以及術(shù)后復(fù)發(fā)率高已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。EMS合并不孕選用體外受精(In-vitro fertilization，IVF)治療已被廣泛運(yùn)用于各生殖中心，所獲得的臨床助孕結(jié)局也越來(lái)越被關(guān)注，本文即是對(duì)此類患者行體外受精治療單個(gè)取卵周期累積活產(chǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月—2020年9月在廣東省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科因EMS為主要指征進(jìn)行IVF治療的臨床資料，按照女方年齡分為≤35歲、35歲<～<40歲、≥40歲組；按照獲卵數(shù)不同分為0枚、1～3枚，4～5枚、6～10枚、11～15枚、≥16枚組；按照腹腔鏡/經(jīng)腹手術(shù)史分為卵巢囊腫剔除組、手術(shù)未剔除卵巢囊腫組、未接受手術(shù)組。EMS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[3]。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫妻同居，未避孕1年以上未孕；(2)曾行腹腔鏡手術(shù)或者經(jīng)腹手術(shù)確診EMS，手術(shù)中見(jiàn)到典型EMS腹膜種植灶和/或切(剝)除可疑病灶/內(nèi)異囊腫壁的病理診斷確診EMS；或經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(診斷要點(diǎn)：囊腫呈圓形或者橢圓形，與周圍組織如子宮粘連，囊壁厚而粗糙，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小絮狀光點(diǎn))，滿足痛經(jīng)、性交痛、骶韌帶觸痛陽(yáng)性、CA125升高(>35 U/mL)等臨床或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的任意2項(xiàng)；(3)接受IVF治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙方至少有一方染色體核型異常影響生育；(2)男方中重度精子異?；蚧紵o(wú)精癥；(3)影響胚胎著床發(fā)育的各種子宮畸形或?qū)m腔粘連；(4)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(5)具有IVF-ET禁忌癥。

二、研究方法

1. 促排卵方案：符合因EMS擬行IVF助孕標(biāo)準(zhǔn)的夫婦，女方進(jìn)行促排卵治療。促排卵方案選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)常規(guī)選取長(zhǎng)方案/超長(zhǎng)方案或拮抗劑方案治療；(2)微刺激方案或黃體期促排卵方案治療：用于低反應(yīng)患者 [(竇卵泡計(jì)數(shù)(Antral follicle count，AFC)≤3個(gè))]、或采用長(zhǎng)方案或拮抗劑方案獲卵數(shù)≤3個(gè)未獲得妊娠者重復(fù)周期使用。

2. 取卵及受精：女方卵泡達(dá)到常規(guī)取卵標(biāo)準(zhǔn)(主導(dǎo)卵泡直徑2個(gè)≥18 mm或3個(gè)≥17 mm時(shí)，或直徑≥16 mm的卵泡數(shù)占直徑≥14 mm卵泡數(shù)60%以上)后，晚上注射人絨毛膜促性腺激素(珠海麗珠)5 000～10 000 U，或重組人絨毛膜促性腺激素(默克雪蘭諾，瑞士)250 μg；拮抗劑方案為預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生采用醋酸曲普瑞林(輝凌，瑞士)0.2 mg扳機(jī)；扳機(jī)34～38 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。精液獲取均為手淫取精方式獲取，采用直接洗滌法或上游法獲得精子，受精方式為IVF。

3. 胚胎移植及黃體支持：采用長(zhǎng)方案或超長(zhǎng)方案患者可考慮接受新鮮周期胚胎移植，新鮮周期移植患者取卵后第3日進(jìn)行卵裂期胚胎移植，或取卵后第5日進(jìn)行囊胚移植；凍融周期胚胎移植患者，均使用醋酸曲普瑞林(輝凌，瑞士)3.75 mg注射1～3個(gè)療程后(單次皮下或肌肉注射醋酸曲普瑞林3.75 mg /28 d為1個(gè)療程)，再使用激素替代方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，于轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第4日行卵裂期胚胎移植或第6日行囊胚移植。取卵后當(dāng)日或凍融周期轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日開(kāi)始給予黃體酮注射液(湖南康都)40 mg/d肌肉注射，或使用陰道黃體酮凝膠(默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道給藥，并加用地屈孕酮(雅培，美國(guó))10 mg口服(BID)。

4. 隨訪及觀察指標(biāo)：胚胎移植后隨訪至分娩。觀察指標(biāo)為原發(fā)不孕比例、不孕年限、女方BMI、AFC、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、無(wú)可利用胚胎率、每取卵周期累計(jì)臨床妊娠率、每取卵周期移植后累積自然流產(chǎn)率、每取卵周期累積活產(chǎn)率等。本研究中累積活產(chǎn)率的計(jì)算參照2018年中國(guó)專家共識(shí)，以單個(gè)取卵周期累積活產(chǎn)率進(jìn)行計(jì)算[4]，隨訪期限為移植胚胎后直至獲得活產(chǎn)分娩或移植完所有胚胎后未獲得活產(chǎn)分娩。

5. 指標(biāo)定義：累積臨床妊娠率=獲得臨床妊娠的取卵周期數(shù)/總?cè)÷阎芷跀?shù)×100%(臨床妊娠：超聲確認(rèn)見(jiàn)妊娠囊和/或見(jiàn)卵黃囊和/或見(jiàn)胎心管搏動(dòng))；累積自然流產(chǎn)率=發(fā)生自然流產(chǎn)的取卵周期數(shù)/獲得臨床妊娠的取卵周期數(shù)×100%(自然流產(chǎn)：妊娠未滿28周，胚胎/胎兒體重不足1 000 g而出現(xiàn)胚胎/胎兒自然停止發(fā)育者)；累積活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)的取卵周期數(shù)/總?cè)÷阎芷跀?shù)×100%(活產(chǎn)：妊娠28周以后活產(chǎn)的嬰兒)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或單因素ANOVA檢驗(yàn)(方差齊)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(方差不齊)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher′s精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2014年1月—2020年9月期間共201對(duì)不育夫婦接受291個(gè)取卵周期治療。女方年齡在22歲～47歲之間，BMI在15.16 kg/m2～31.13 kg/m2之間，獲卵數(shù)為0～25枚。291個(gè)周期中有16個(gè)周期(5.5%)未獲得卵子，47個(gè)取卵周期(16.2%)未獲得可利用胚胎。每取卵周期累積臨床妊娠率為51.2%(149/291)，累積自然流產(chǎn)率為22.2%(33/149)，累積活產(chǎn)率為42.6%(124/291)，其中8個(gè)周期為流產(chǎn)后再次移植同取卵周期剩余冷凍胚胎獲得活產(chǎn)。

二、不同年齡分組比較

不孕年限在≤35歲組、35歲<～<40歲組及≥40歲組中進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。女方BMI三組比較：≥40歲組高于≤35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)不孕比例：≤35歲組與其他各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AFC、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率：≥40歲組均顯著低于≤35歲組及35歲<～<40歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)可利用胚胎率：≥40歲組顯著高于≤35歲組及35歲<～<40歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)：≥40歲組少于≤35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增加，累積自然流產(chǎn)率逐漸增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段分組各指標(biāo)比較Table 1 Variations of indicators according to female

三、不同獲卵數(shù)比較

未獲卵組及獲卵數(shù)1～3枚組女方年齡顯著高于其他各組(P<0.05)；未獲卵組及獲卵數(shù)1～3枚組的AFC顯著小于其他各組，獲卵數(shù)增加與AFC計(jì)數(shù)呈正相關(guān)性(P<0.05)。隨著獲卵數(shù)增加，可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)呈增加趨勢(shì)(P<0.05)；獲卵數(shù)1～3枚組無(wú)可利用胚胎率為33.7%，而當(dāng)獲卵≥4枚時(shí)無(wú)利用胚胎率下降為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同獲卵數(shù)組間不孕年限、女方BMI、原發(fā)不孕占比、累積自然流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率：獲卵數(shù)1～3枚組均顯著低于其他各組(P<0.05)，隨著獲卵數(shù)的增加，累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率也均呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 不同獲卵數(shù)分組各指標(biāo)比較Table 2 Variations of indicators according to the number of retrieved

四、手術(shù)史分組比較

201例患者中有82例(40.8%)患者(133個(gè)取卵周期)曾接受卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，57例(28.4%)患者(66個(gè)取卵周期)接受手術(shù)治療但未行卵巢剔除囊腫，62例(30.8%)患者(92個(gè)取卵周期)未接受手術(shù)治療。

卵巢囊腫剔除組、手術(shù)未剔除卵巢囊腫組、未接受手術(shù)組比較：原發(fā)不孕比例、女方BMI及累積自然流產(chǎn)率，三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不孕年限：手術(shù)未剔除卵巢囊腫組>卵巢囊腫剔除組>未接受手術(shù)組(P<0.05)；AFC和獲卵數(shù)：手術(shù)未剔除卵巢囊腫組>未接受手術(shù)組>卵巢囊腫剔除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女方年齡：未接受手術(shù)組高于其他兩組(P<0.05)。可利用胚胎數(shù)：卵巢囊腫剔除組少于其他兩組，P<0.05。無(wú)可利用胚胎率：卵巢囊腫剔除組顯著高于手術(shù)未剔除卵巢囊腫組(P<0.05)。優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率：卵巢囊腫剔除組均低于手術(shù)未剔除囊腫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 卵巢囊腫剔除組、手術(shù)未剔除卵巢囊腫組、未接受手術(shù)組各指標(biāo)比較Table 3 Variations of indicators among oophorocystectomy group, surgery without oophorocystectomy group, and no surgery

五、低反應(yīng)獲卵數(shù)≤3枚患者數(shù)據(jù)

當(dāng)獲卵數(shù)≤3枚時(shí)，>35歲組有18例患者共接受了53個(gè)取卵周期治療，≤35歲組有32例病例共接受55個(gè)取卵周期治療，>35歲組累積自然流產(chǎn)率為100%，累計(jì)活產(chǎn)率為0?！?5歲組卵巢囊腫剔除手術(shù)率、AFC均高于>35歲組(P<0.05)。未獲卵率、可利用胚胎數(shù)、無(wú)可利用胚胎率比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。≤35歲組累積臨床妊娠率略高于>35歲組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4?！?5歲患者中85.5%(47/55)的患者曾行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)者，接受囊腫剔除手術(shù)后的患者累積活產(chǎn)率僅為10.6%(5/47)，而未接受囊腫剔除手術(shù)的患者累計(jì)活產(chǎn)率為37.5%(3/8)。

表4 獲卵≤3枚患者不同年齡分組各指標(biāo)比較Table 4 Variations of indicators according to female age with number of retrieved oocytes

討 論

EMS引起不孕癥的發(fā)病機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致盆腔粘連、輸卵管扭曲、阻塞等；子宮內(nèi)膜中由多種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫成分的改變影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降：子宮內(nèi)膜異位囊腫導(dǎo)致卵巢組織丟失、卵巢儲(chǔ)備功能下降，排卵異常、甚至胚胎質(zhì)量低下；腹腔液中的免疫異常和炎癥反應(yīng)可造成配子、胚胎發(fā)育潛能下降[5]。

體外受精-胚胎移植技術(shù)的發(fā)展使得越來(lái)越多的EMS患者通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)獲得活產(chǎn)，本研究根據(jù)2018年中國(guó)專家共識(shí)[4]中提到的依據(jù)女方年齡及獲卵數(shù)對(duì)EMS-不孕癥患者累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率進(jìn)行了分析，并根據(jù)這一疾病的特殊診療方式按既往是否曾接受腹腔鏡/開(kāi)腹手術(shù)治療予以進(jìn)一步分析。首先根據(jù)女方年齡分層分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)女方年齡≥40歲時(shí)，獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率與累積活產(chǎn)率均顯著下降，而自然流產(chǎn)率顯著升高，總的數(shù)據(jù)顯示隨著年齡的增加，AFC、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)以及累積活產(chǎn)率等均呈下降趨勢(shì)。其他研究如Malizia等[6]及De Neubourg等[7]通過(guò)分析大數(shù)據(jù)也均得出年齡是影響累積活產(chǎn)率的直接影響因素，隨著年齡的增加，累積活產(chǎn)率顯著降低。而B(niǎo)allester等[8]研究也得出>35歲的直腸EMS患者臨床妊娠率明顯降低。其次是獲卵數(shù)，普遍認(rèn)為獲卵數(shù)可以做為預(yù)測(cè)累積活產(chǎn)率的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，隨著獲卵數(shù)的增加會(huì)帶來(lái)可利用胚胎數(shù)增加，進(jìn)而累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率相應(yīng)升高[9-10]。本研究數(shù)據(jù)顯示獲卵數(shù)1～3枚組無(wú)可利用胚胎率超過(guò)30%，而當(dāng)獲卵≥4枚時(shí)均可獲得可利用胚胎，同時(shí)也可獲得較為理想的累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率?；仡櫜±韧中g(shù)史發(fā)現(xiàn)，納入病例中接近70%的患者曾接受盆腔手術(shù)治療，超過(guò)40%的患者曾接受卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，雖然目前腹腔鏡檢查術(shù)被認(rèn)為是診斷EMS的金標(biāo)準(zhǔn)，也被擬定為治療EMS合并不孕癥的重要手段，但本研究發(fā)現(xiàn)行卵巢囊腫剔除術(shù)的患者即使比較年輕，可能由于卵巢皮質(zhì)層的破壞，導(dǎo)致AFC下降，致使獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于未行卵巢囊腫剔除的手術(shù)患者，最終導(dǎo)致這部分患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率下降。尤其值得注意的是本研究中曾接受卵巢囊腫剔除術(shù)治療的年輕低反應(yīng)患者單個(gè)周期累積活產(chǎn)率僅為10.6%，高齡低反應(yīng)患者累積活產(chǎn)率為0，極大程度地拉低了累積活產(chǎn)率，另外，這部分患者也面臨著不斷重復(fù)取卵周期治療，承受著經(jīng)濟(jì)與心理上的雙重壓力。Roux等[11]回顧性研究發(fā)現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)(獲卵數(shù)≤3枚/AFC<5～7 /AMH<0.5～1.1 ng/mL)是影響累積活產(chǎn)率的重要因素之一，Maignien等[12]既往有卵巢腫瘤剔除史，AMH低，AFC少等均可能對(duì)臨床結(jié)局造成負(fù)面影響。Roustan等[13]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，因卵巢囊腫剔除術(shù)后導(dǎo)致卵巢功能低下(DOR)的EMS患者每取卵周期臨床妊娠率及每取卵周期活產(chǎn)率均低于原發(fā)性DOR患者，考慮除了手術(shù)損傷導(dǎo)致卵巢功能的下降直接影響了助孕成功率，同時(shí)EMS患者胚胎質(zhì)量及種植率下降也是其中一個(gè)因素。還有研究認(rèn)為既往曾接受手術(shù)治療的患者可能面臨著不孕年限延長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能下降，深部粘連更嚴(yán)重，從而使累積活產(chǎn)率明顯下降[14-15]。本研究顯示曾接受手術(shù)治療的患者不孕年限大于未接受手術(shù)患者，部分患者可能在接受手術(shù)治療時(shí)尚無(wú)生育要求，或者在術(shù)后未采取積極的助孕措施錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。另一方面，對(duì)于曾接受手術(shù)治療但未行卵巢囊腫剔除術(shù)的患者，因卵巢皮質(zhì)層未受到明顯破壞，AFC、獲卵數(shù)等均未受到不良影響，其累積臨床妊娠率與活產(chǎn)率在數(shù)值上均略高于未接受手術(shù)患者，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能排除與樣本量的局限有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為在進(jìn)行體外受精治療前采用手術(shù)或手術(shù)+GnRHa干預(yù)能明顯提高EMS患者的累積活產(chǎn)率[16-17]，且發(fā)現(xiàn)晚干預(yù)比早干預(yù)可能效果更好，考慮可能與早干預(yù)因時(shí)間較久導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位病灶復(fù)發(fā)有關(guān)[17]。Bendifallah等[18]也對(duì)110例深部直腸EMS患者行ART治療研究發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)治療再行ART治療與單純行ART治療比較累積活產(chǎn)率，一個(gè)周期為32.7% vs.13.0%，二個(gè)周期為58.9% vs.24.8%，三個(gè)周期為70.6% vs.54.9%。

中國(guó)專家2018年共識(shí)[19]指出對(duì)于年齡大(>35歲)、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲(chǔ)備功能低下者，不宜手術(shù)應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。而對(duì)于疼痛癥狀嚴(yán)重或可疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變、囊腫逐漸增大無(wú)法穿刺、穿刺無(wú)效，IVF-ET治療反復(fù)失敗者，仍需腹腔鏡探查手術(shù)，病理檢查確診，但手術(shù)本身不能明顯改善術(shù)后妊娠率。通過(guò)文中數(shù)據(jù)分析，與大部分文獻(xiàn)相符的是，女方年齡增加，AFC減少(包括手術(shù)損傷)、獲卵數(shù)減少等直接影響了EMS患者行IVF-ET治療的累積活產(chǎn)率。

EMS患者因體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常，自然流產(chǎn)率偏高，如Santulli[20]研究發(fā)現(xiàn)EMS患者自然流產(chǎn)率可以高達(dá)29%，Saraswat等[21]研究也均發(fā)現(xiàn)EMS患者早期自然流產(chǎn)率高于無(wú)EMS患者。本研究數(shù)據(jù)顯示EMS患者行體外受精治療單個(gè)取卵周期的累積自然流產(chǎn)率達(dá)到22.2%，通過(guò)各方面數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)自然流產(chǎn)率僅與女方年齡呈正相關(guān)性，隨著女方年齡的增加，自然流產(chǎn)率升高，累積活產(chǎn)率也相應(yīng)下降。

總之，高齡、卵巢功能減退(包括卵巢囊腫剔除術(shù)后損傷導(dǎo)致)均是影響EMS患者累積活產(chǎn)率的重要因素。對(duì)于EMS尚未生育的患者，即使年輕患者，建議優(yōu)先評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，再?zèng)Q定是否行手術(shù)治療以及慎重選擇手術(shù)方式，或者考慮對(duì)這部分患者實(shí)施生育力保存。而對(duì)于卵巢功能下降患者，或已經(jīng)行手術(shù)治療未如期獲得妊娠者，建議積極進(jìn)行體外受精治療，以免錯(cuò)過(guò)最佳助孕時(shí)機(jī)。

本研究存在不足之處為，因納入患者并未全部使用手術(shù)方法進(jìn)行診治，故尚無(wú)法準(zhǔn)確從EMS分期上來(lái)進(jìn)行分層分析，整體納入樣本量偏小，使研究數(shù)據(jù)存在一定的偏倚，后期的研究期望加大樣本量分析，以獲得更有指導(dǎo)性的臨床數(shù)據(jù)。