何瑞
【摘要】目的:探討高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)與PFAN內(nèi)固定的對比研究。方法:選擇:2018年6月-2021年12月收治的高齡患者(65歲以上)粗隆間骨折患者49例,年齡65-95歲,平均年齡(82.3±2.5)作為分析對象。將49例股骨粗隆間骨折患者均分為研究組和對照組。對照組:PFNA內(nèi)固定29例。研究組:人工半髖置換術(shù)20例。對比歸納療效、結(jié)果:對照組、研究組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:對于高齡粗隆間骨折患者行半髖置換術(shù)治療,療效顯著、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少,值得推行。
【關(guān)鍵詞】高齡;股骨粗隆間骨折;人工半髖置換;PFNA
【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328(2022)02--01
隨著人口老齡化,老年人伴有較多的基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松、糖尿病等,加之老年人的骨質(zhì)質(zhì)量的明顯下降。尤其70歲以上的老人穩(wěn)定行走能力明顯下降,摔倒是造成高齡老人髖部、腰部骨折的最主要因素。股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%-4%[1]。70歲以上的老人粗隆間骨折約占全身骨折的20%。而高齡老人(75歲以上)的粗隆間粉碎性骨折治療難度更大,由于基礎(chǔ)疾病多且伴有嚴重骨質(zhì)疏松,所以老年粗隆間骨折也被稱為老人的最后一次骨折,故選擇一個好的治療方法尤其重要。我科對2018年6月-2021年12月股骨粗隆間骨折49例應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)與PFNA內(nèi)固定對比療效評估分析。
1. 資料與方法:
1.1一般資料:納入標準:(1)年齡≥65歲,依從性較好,患者男女不限;(2)我院2018年6月-2022年12月使用PFNA,人工半髖置換術(shù)治療粗隆間骨折病人;(3)完成12個月的定期回訪;(4)患者及家屬有強烈的手術(shù)要求;(5)無絕對手術(shù)禁忌證。
1.2術(shù)前準備:入院后詳細詢問基礎(chǔ)基礎(chǔ)病病史及體格檢查、血液學(xué)、影像學(xué)檢查。其中,血RT、血凝、生化全套等,胸部CT、心電圖、心超、24H動態(tài)心電圖、評估心肺功能。雙下肢血管彩超、骨折部位CT及三維,及術(shù)前進行風(fēng)險評估。查出嚴重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,請相關(guān)科室會診治療。術(shù)前備血,進行麻醉風(fēng)險評估及手術(shù)禁忌癥。
1.3手術(shù)方式:1.3.1內(nèi)固定:PFNA組:聯(lián)硬外麻醉或全麻滿意后,患者仰臥位于骨科牽引床上,行骨折牽引復(fù)位,C臂機透視骨折復(fù)位情況至滿意,維持牽引,常規(guī)碘,酒精消毒患肢手術(shù)皮膚,鋪無菌巾單。于股骨粗隆頂點近端作長約5cm的縱行切口,逐層切開,取股骨大粗隆頂點前1/3與后2/3交界處插入導(dǎo)針,導(dǎo)針引導(dǎo)下行近端擴髓,再行髓腔鉆擴髓,插入合適長度的髓內(nèi)釘,透視下確定髓內(nèi)釘位置正確,骨折端對位對線良好,在瞄準器引導(dǎo)向股骨頭頸打入導(dǎo)針,C臂機正側(cè)位透視下明確導(dǎo)針的方向及位置正確后,測量深度后擴孔,選取長度適宜的螺旋刀片置入骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置適當(dāng),最后在遠端瞄準器導(dǎo)引下打入遠端鎖定螺釘。
1.3.2人工半髖置換組:聯(lián)硬外麻醉或全麻滿意后,患者取健側(cè)臥位,體位架固定。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚,鋪無菌巾單。行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,長約12cm,逐層切開,電凝止血。切開闊筋膜,顯露大粗隆,于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙,保護坐骨神經(jīng),牽開臀中肌,顯露外旋肌群,于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群(梨狀肌、上孑肌、閉孔內(nèi)肌及下孑?。?,同時暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊,切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊。在小粗隆上1-1.5cm處擺鋸截除股骨頭及股骨頸,取出股骨頭。清理髖臼內(nèi)殘留軟組織。對大小粗隆均粉碎骨折,股骨距完全缺失,應(yīng)盡可能復(fù)位大粗隆并與股骨近端捆扎固定,安裝假體后用骨水泥塑形重建股骨距,若小粗隆骨折,股骨距完整,于股骨頭下斜行截骨,下移股骨頸,變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折。依次擴髓,同時術(shù)中觀察骨質(zhì)疏松情況,選擇生物型或骨水泥型關(guān)節(jié)假體,安裝假體。
1.4評價方法對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間,術(shù)后下地時間、并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后隨訪術(shù)后采用門診隨訪,隨訪時間為:術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后半年,術(shù)后一年。隨訪時予患者行X線檢查了解假體及假體周圍骨質(zhì)情況、髖關(guān)節(jié)Harris評分了解髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)Harris評分標準評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能,分為優(yōu)(90~100分)、良(80~89分)、中(70~79分)、差(<70分)
1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理,采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果:
2.1兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及下地時間對比見表1。圍手術(shù)期兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時對比(P>0.05);研究組住院時間短于對照組,下地時間早于對照組(P<0.05)。
2.2研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對照組高(P<0.05),見表2。
2.3隨訪結(jié)果兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能評價對比見表3。兩組術(shù)后一周、術(shù)后3月、術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能評價(P<0.05),但術(shù)后12個月兩組髖關(guān)節(jié)功能評價(P>0.05)。
3討論:
PFNA是一種治療股骨粗隆間骨折中心位髓內(nèi)固定方式,具有生物力學(xué)優(yōu)勢,其螺旋刀片對骨折斷端具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用,穩(wěn)定性較傳統(tǒng)的DSH,萬向鎖定鋼板等偏心位固定好,同時具有手術(shù)時間短,出血少等優(yōu)點。更適合于Evans分型Ⅲ型以上不穩(wěn)定粗隆間粉碎性骨折。但PFNA對于嚴重骨質(zhì)疏松,且骨折端粉碎嚴重,骨折分離大,復(fù)位不理想骨折,會出現(xiàn)遠端應(yīng)力集中的股骨骨折,以及螺旋刀片切割股骨頭而導(dǎo)致手術(shù)失敗等。
人工半髖置換術(shù)適應(yīng)癥是:股骨頭、頸粉碎性骨折;老年人頭下型股骨頸骨折;股骨頸骨折復(fù)位失敗者;陳舊性股骨頸骨折不愈合等,而股骨粗隆間骨折不是人工半髖置換的適應(yīng)癥,但目前高齡患者不穩(wěn)定性粗隆間骨折使用人工半髖置換術(shù)報道較多,
高齡老人行PFNa或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨粗隆間骨折療效對比,在術(shù)中出血及手術(shù)時間無顯著差異,但高齡老人的骨質(zhì)疏松是造成股骨粗隆間骨折行常規(guī)內(nèi)固定(PFNA,DHS等)失效松動,骨折不愈合,導(dǎo)致12.8%的返修率【2】。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是內(nèi)固定失敗返修的最好的手術(shù)方式,對于全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者,髖關(guān)節(jié)置換則是更安全的選擇,高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術(shù)具有明顯優(yōu)勢:1)關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得即刻的穩(wěn)定性,患者術(shù)后即刻恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能以及早期下地活動,提高生活質(zhì)量,減少了因長期臥床導(dǎo)致的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生,同時提高了患者的生存率,2)高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術(shù),術(shù)中出血少,手術(shù)時間短,術(shù)中不需要X光透視,避免了醫(yī)務(wù)人員及患者輻射傷害。3)術(shù)后臥床睡覺明顯縮短,4)半髖置換術(shù)避免了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致導(dǎo)致的術(shù)后內(nèi)固定失效等并發(fā)癥,這樣有效避免了再次手術(shù)風(fēng)險;5)關(guān)節(jié)置換術(shù)又是解決高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗病例有效的補救措施。
綜上所述,本研究表明,高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)具有手術(shù)操作的具體時間、手術(shù)過程中的出血量、患者手術(shù)后的住院時間、手術(shù)后下床可以負重的具體時間、髖關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均有所提高。所以對于相對基礎(chǔ)疾病少、骨質(zhì)疏松不嚴重,身體情況較好的老年患者可優(yōu)先考慮PFNA,而對于全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的高齡股骨粗隆間骨折患者,首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
參考文獻:
[1]王浩,胡沛然,陳森,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(4):464-465
[2]何忠.老年人股骨粗隆間骨折的治療進展[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(1):156-157.
[6]林偉龍,胡海波,李平生,等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,14(6):477-480.