肌肉骨骼超聲診斷足踝部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用

田甜

關(guān)鍵詞：肌肉骨骼超聲診斷;足踝部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;磁共振;準(zhǔn)確性;敏感度;特異性

中圖分類號：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-9-00-04

Abstract： Objective ?To analyze the clinical effect of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis of foot and ankle. Methods ?One hundred and twenty patients with suspected gouty arthritis of foot and ankle admitted to Mudanjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and their clinical data were analyzed retrospectively. The subjects were examined by musculoskeletal ultrasonography and MRI for the first clinical diagnosis， with the final clinical diagnosis as the gold standard.The diagnosis results of the two methods was compared. Results ?The sensitivity and negative predictive value of musculoskeletal ultrasound in diagnosing gout of foot and ankle were significantly lower than those of MRI， the difference has statistical significant （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in specificity， diagnostic accuracy and positive predictive value between them （P>0.05）; The two diagnoses were in good agreement （Kappa = 0.545）. Conclusion ?Musculoskeletal ultrasonography has high accuracy in diagnosing gouty arthritis of foot and ankle， and has high clinical application value.

Keywords： ultrasonic diagnosis of musculoskeletal; gouty arthritis of foot and ankle; magnetic resonance; accuracy; sensitivity; specificity

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）多發(fā)生在40歲以上的中年男性群體中，而且隨著年齡的增長其患病率具有明顯的上升趨勢[1]。導(dǎo)致GA的原因主要是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊以及軟骨，并對其造成病理性損傷以及炎性反應(yīng)，可累及患者的肌肉、骨骼以及關(guān)節(jié)軟骨，尤其以跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病較為多見，發(fā)病時患者往往會有患處關(guān)節(jié)劇烈疼痛以及周圍組織發(fā)熱或腫脹等情況，甚至可影響其行走功能，對患者的正常生活造成了極大的不便。臨床上對此病的及時診斷并采取有效的干預(yù)措施可以顯著緩解患者疼痛水平、改善其生活質(zhì)量[2-3]。目前對于GA的臨床診斷影像檢查是不可或缺的一部分，其中磁共振（MRI）檢查對早期病變患者的檢出效果尤為理想，但是該檢查方式的缺點(diǎn)在于檢查所花費(fèi)的費(fèi)用較高且檢查耗時較長，因此具有一定的局限性[4]。與MRI相比較而言，肌肉骨骼超聲（MSUS）則具有一定優(yōu)勢，所以在臨床診斷風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時應(yīng)用較為廣泛[5]。本次研究從2019年6月～2020年6月牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院收治的足踝部疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中抽取了120例并對其影像資料進(jìn)行了回顧性分析，目的即進(jìn)一步討論肌肉骨骼超聲診斷對GA的臨床應(yīng)用效果。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次研究于2019年6月～2020年6月抽取牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院接收的足踝部關(guān)節(jié)疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的120例患者為研究對象，所有研究對象均接受肌肉骨骼超聲檢查以及磁共振檢查，其中經(jīng)臨床診斷后最終確診有73例患者為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，均符合2015年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。73例患者中共計(jì)檢出病變關(guān)節(jié)237個，其中男性患者54例（73.97%），女性患者19例（26.03%）;患者年齡47～68歲，平均年齡（57.15±6.64）歲;體質(zhì)量60～78 kg，平均體質(zhì)量（69.33±5.69）kg;痛風(fēng)病程6個月～7年，平均病程（4.12±1.21）年;其中跖趾關(guān)節(jié)132個（55.70%），踝關(guān)節(jié)105個（44.30%）。其余47例患者最終被確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及骨性關(guān)節(jié)炎。本次研究已經(jīng)通過牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)和同意，所有研究對象均自愿參與此次研究。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均有完整的肌肉骨骼超聲檢查影像資料以及磁共振檢查影像資料。②所有研究對象在入院時均具有足踝部關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)狀態(tài)且均非外傷所致，關(guān)節(jié)未出現(xiàn)畸形及骨質(zhì)改變的情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者。②有磁共振檢查相關(guān)禁忌證者。③惡性腫瘤患者及患有其他臟器嚴(yán)重病變者。

1.3 ?研究方法

所有研究對象均接受肌肉骨骼超聲（MSUS）檢查以及磁共振檢查。①肌肉骨骼超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE，型號：LOGIQ E9）進(jìn)行診斷，線陣探頭的頻率設(shè)置為9 MHz～12 MHz之間，檢查時所選條件為骨骼肌肉（MSK），并利用二維超聲以及能量多普勒進(jìn)行詳盡的檢驗(yàn)。檢查時患者需先取仰臥位平躺在檢查床上，屈膝使雙足平貼在檢查床上，進(jìn)行足跟檢查時則需調(diào)整為俯臥位并將雙足懸空于檢查床以外，對有不適癥狀的跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)囊和周圍組織進(jìn)行逐一探查，對關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和腔內(nèi)液體的回聲情況進(jìn)行詳細(xì)的觀察和記錄，并將第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）做為檢查時的重點(diǎn)關(guān)節(jié)進(jìn)行著重探查。為了保障檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，需具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的操作人員進(jìn)行操作，并由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對超聲報(bào)告進(jìn)行解讀后得出統(tǒng)一的結(jié)論，若兩位醫(yī)師對超聲報(bào)告的結(jié)論不統(tǒng)一時需要進(jìn)行討論后得出一致結(jié)果。②磁共振檢查時采用超導(dǎo)磁共振診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦，型號：Archiva 3.0T）進(jìn)行診斷，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)線圈，檢查時患者需取仰臥位，對其關(guān)節(jié)進(jìn)行冠狀位、矢狀位以及軸位掃描，掃描時的序列以及參數(shù)設(shè)置如下：SE T1WI TR/TE：410～550 ms/15～25 ms;T2WI TR/TE：2900-3400 ms/90～100 ms;FS PDWI TR：TE 1 450～3 000 ms/30～40 ms[7]，層厚設(shè)置3～4 mm之間，間距設(shè)置0.5～2.0 mm之間，PD壓脂，矩陣設(shè)置256×256，F(xiàn)OV設(shè)置160～170 mm。檢查需由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同完成，并由具有10年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對磁共振影像共同進(jìn)行解讀并得出統(tǒng)一結(jié)論，若兩位醫(yī)師對磁共振影像報(bào)告的結(jié)論不統(tǒng)一時需要進(jìn)行討論后得出一致結(jié)果。

1.4 ?觀察指標(biāo)

以最終臨床診斷結(jié)果做為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，計(jì)算其一致性，并對肌肉骨骼超聲影像進(jìn)行淺析。計(jì)算公式如下：敏感度=真陽性患者例數(shù)/（真陽性患者+假陰性患者）例數(shù)×100%;特異性=真陰性患者例數(shù)/（真陰性患者+假陽性患者）例數(shù)×100%;準(zhǔn)確性=（真陽性患者+真陰性患者）例數(shù)/總例數(shù)×100%;陽性預(yù)測值=真陽性患者例數(shù)/（真陽性患者+假陽性患者）例數(shù)×100%;陰性預(yù)測值=真陰性患者例數(shù)/（真陰性患者+假陰性患者）例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，準(zhǔn)確性、特異性、敏感度、陰性預(yù)測值以及陽性預(yù)測值均利用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Kappa檢驗(yàn)對兩種檢驗(yàn)進(jìn)行一致性評價，若Kappa值≥0.7提示其一致性非常好，0.4≤Kappa值<0.7提示其一致性較好，Kappa值<0.4時提示其一致性較差。

2 ?結(jié)果

2.1 ?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼超聲影像表現(xiàn)

本次研究中73例確診為足踝部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者中共計(jì)檢出病灶237個，其中有166處（70.04%）有明顯的“雙軌征”象，即其平行于軟骨表面可見高回聲線，有20處（8.44%）可見痛風(fēng)石，其超聲影像表現(xiàn)為卵圓形的高密度團(tuán)塊且后方有聲影相伴;有15處可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲點(diǎn);有12處尿酸鹽結(jié)晶沉積在韌帶處，其超聲影像表現(xiàn)為韌帶內(nèi)高回聲;另外還有26處關(guān)節(jié)有骨侵蝕的現(xiàn)象，187處可見滑膜增生，另有70處關(guān)節(jié)可見伴有軟組織腫脹的情況。

2.2 ?肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷結(jié)果準(zhǔn)確性、特異性、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值對比

以最終臨床診斷做為金標(biāo)準(zhǔn)，肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷的特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值對比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;肌肉骨骼超聲診斷的敏感度以及陰性預(yù)測值均明顯低于磁共振診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

2.3 ?肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷的一致性分析

結(jié)果顯示，肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷同時診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的共計(jì)57例，非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的37例，肌肉骨骼超聲診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而磁共振診斷為非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的共計(jì)8例，肌肉骨骼超聲診斷為非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而磁共振診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的共計(jì)18例，兩種檢查方式一致性較好（Kappa=0.545）。見表3。

3 ?討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床表現(xiàn)癥狀即為關(guān)節(jié)處的劇烈疼痛，在其急性發(fā)作期還會合并引發(fā)頭痛以及發(fā)熱等癥狀，長期發(fā)作可導(dǎo)致患處關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、活動障礙，甚至損傷其腎臟功能[8]。該病癥的臨床表現(xiàn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變具有高度相似性，因此在治療前進(jìn)行明確的診斷和定性分析對提高預(yù)后效果、緩解關(guān)節(jié)疼痛、預(yù)防反復(fù)發(fā)作都具有非常重要的作用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)即其關(guān)節(jié)液內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，但是此種診斷方式會對機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，而且足踝處關(guān)節(jié)較小，穿刺檢查時也具有一定的困難度，因此在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性[9]。磁共振診斷目前是臨床上認(rèn)可度較高、準(zhǔn)確性較好的一種影像學(xué)診斷方法，但是其檢查費(fèi)用高而且無法對病灶進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)測[10]，因此在應(yīng)用上也受到了一定的限制。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，肌肉骨骼超聲診斷技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于各種關(guān)節(jié)病變以及軟組織病變的臨床診斷中。

超聲影像技術(shù)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要原理即為超聲在穿透不同組織時的反射和衰減不同，依照其回聲的強(qiáng)弱在屏幕上呈現(xiàn)出明暗不同的光影，醫(yī)師即可通過對這些光影的觀察來鑒別骨皮質(zhì)、軟骨等組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液等情況[11]，進(jìn)而鑒別是否有尿酸鹽晶體沉積于病灶處。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者在肌肉骨骼超聲診斷時可見明顯的“雙軌征”以及結(jié)晶聚集和痛風(fēng)石等特異性的影像學(xué)征象[10]，其中“雙軌征”的形成是由于尿酸鹽沉積在低回聲的軟骨表面后使其回聲出現(xiàn)增強(qiáng)的現(xiàn)象，進(jìn)而與深處關(guān)節(jié)面的強(qiáng)回聲線共同形成“雙軌征”象[12];此外，尿酸鹽析出沉積在肌肉或是關(guān)節(jié)、滑膜等位置不同，其結(jié)晶聚集情況也會受到影響，在肌肉骨骼超聲影像下回聲則會明顯比周圍組織要強(qiáng)，能夠形成高回聲點(diǎn)，但是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若病程較長時其滲出的蛋白質(zhì)也可以在超聲影像中表現(xiàn)出漂浮的高回聲點(diǎn)，因此需要采取其他手段進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。臨床研究總結(jié)后發(fā)現(xiàn)若高回聲點(diǎn)出現(xiàn)在肌腱或是增生的滑膜中時則有很大概率為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，若結(jié)晶聚集物的直徑小于1 cm時也可以在超聲影像中表現(xiàn)出高回聲的云霧區(qū)[13]，若超聲影像表現(xiàn)為均質(zhì)回聲且后方?jīng)]有聲影相伴時也可以指向?yàn)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石在超聲影像中的表現(xiàn)則為回聲較為均勻的結(jié)節(jié)，這種情況多出現(xiàn)在病程較長且尿酸鹽反復(fù)沉積的患者中[14]。從本次研究結(jié)果可見，肌肉骨骼超聲診斷的特異性、準(zhǔn)確性以及陽性預(yù)測值與磁共振診斷對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示了兩種診斷方法對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均具有較好的診斷作用，但是在敏感度以及陰性預(yù)測值方面肌肉骨骼超聲診斷明顯低于磁共振診斷，分析這與其檢查時的視野相對不足，觀察不到深處的關(guān)節(jié)間隙因而影響其超聲影像的質(zhì)量有關(guān)[15]。同時本次研究也存在一定的不足，例如研究樣本量較少等等，因此在以后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以獲得更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)。

綜上所述，對于足踝部的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎利用肌肉骨骼超聲進(jìn)行診斷具有準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，臨床上具有較高的應(yīng)用價值。

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