根除幽門螺桿菌 遠(yuǎn)離胃癌

王世宏 黃益洲 陳宗倫 余躍

美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部發(fā)布了第15版（最新版）致癌物報(bào)告，新報(bào)告將幽門螺桿菌慢性感染列為明確致癌物。而全世界約50%的人胃部“藏”有幽門螺桿菌，幽門螺桿菌憑借其高感染率、可能致癌的可怕后果，引起人們的擔(dān)憂和不安。那么，感染上這種病菌之后，究竟會(huì)給我們的身體健康帶來什么影響？又該怎么檢測、治療和預(yù)防？ 為此，本刊特邀專家為您深度解讀——

2021年12月21日，美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部發(fā)布了第15版（最新版）致癌物報(bào)告，新增8種化合物，至此明確或合理懷疑致癌物為256種。新報(bào)告將幽門螺桿菌慢性感染列為明確致癌物。

幽門螺桿菌是一種在胃內(nèi)定植的細(xì)菌，可引起胃炎和消化性潰瘍。感染幽門螺桿菌如果不及時(shí)治療，通常會(huì)持續(xù)終身。在全球范圍內(nèi)，幽門螺桿菌感染每年導(dǎo)致78萬新發(fā)癌癥病例，約占所有癌癥病例的6.2%。與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)的多種公共衛(wèi)生問題，日益受到衛(wèi)生專家的高度重視。美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部開展的國家毒理學(xué)計(jì)劃（NTP）對已發(fā)表的有關(guān)幽門螺桿菌感染的研究展開了回顧分析，發(fā)現(xiàn)基于多項(xiàng)人類研究中充分的致癌性證據(jù)——幽門螺桿菌慢性感染會(huì)顯著增加致胃癌（尤其是非賁門胃癌）以及胃MALT淋巴瘤（胃中一種特定類型的淋巴瘤）風(fēng)險(xiǎn)。因此，有充足的理由將幽門螺桿菌感染列入致癌物清單。事實(shí)上，早在2017年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的致癌物清單就曾將幽門螺桿菌感染列入一類致癌物清單中。美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部下屬國家毒理學(xué)研究所所長里克·沃奇克博士表示，癌癥直接或間接影響幾乎每個(gè)人的生活，而致癌物的確定是預(yù)防癌癥發(fā)生的基礎(chǔ)。

1979年4月，澳大利亞皇家佩斯醫(yī)院42歲的病理科醫(yī)師羅賓·沃倫（Robin Warren）在一份胃黏膜活體標(biāo)本中，意外地發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍(lán)線，他使用高倍顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)是大量的細(xì)菌黏附在胃上皮細(xì)胞上。也許他當(dāng)時(shí)并沒有意識到，這是一項(xiàng)能夠在2005年獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的重大發(fā)現(xiàn)。

由于這種細(xì)菌總是出現(xiàn)在慢性胃炎標(biāo)本中，沃倫意識到，這種細(xì)菌和慢性胃炎等疾病可能有密切關(guān)系。

1981年，一位名叫巴里·馬歇爾（Barry Marshall）的年輕實(shí)習(xí)醫(yī)師出現(xiàn)在沃倫面前。馬歇爾當(dāng)時(shí)是皇家佩斯醫(yī)院的消化科醫(yī)生，沃倫希望與馬歇爾合作，共同研究胃內(nèi)的這種細(xì)菌。一次偶然的機(jī)會(huì)，馬歇爾發(fā)現(xiàn)1例胃內(nèi)有細(xì)菌的老年胃炎患者，在用四環(huán)素治療后胃炎癥狀得到了改善。從此，馬歇爾對這種不知名的細(xì)菌表現(xiàn)出極大興趣，并全身心投入到此項(xiàng)研究中。

為了從胃黏膜中分離出這種細(xì)菌，馬歇爾經(jīng)過數(shù)十次的反復(fù)試驗(yàn)，直至1982年4月做的第37次培養(yǎng)，才第一次成功地從人胃黏膜中分離出細(xì)菌。但當(dāng)時(shí)的很多權(quán)威專家認(rèn)為這只不過是一種人體內(nèi)的正常細(xì)菌，是不會(huì)致病的。為了獲得這種細(xì)菌致病的證據(jù)，馬歇爾和一位名叫莫里斯的醫(yī)生，勇敢地將他們分離培養(yǎng)出的幽門螺桿菌吞服到自己的胃中，進(jìn)行人體試驗(yàn)。服食細(xì)菌后，他們首先出現(xiàn)了急性胃炎的表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐和上腹部的不適，而在服食細(xì)菌后第8天進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他們都發(fā)生了胃炎。雖然馬歇爾很快就用抗生素治愈了自己的胃炎，但莫里斯則費(fèi)了好幾年時(shí)間才將自己胃內(nèi)的幽門螺桿菌根除。此后，沃倫和馬歇爾又對100多例胃腸病患者進(jìn)行研究，他們發(fā)現(xiàn)，所有十二指腸潰瘍患者胃內(nèi)都有這種細(xì)菌感染。

1983年，沃倫和馬歇爾在英國權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上報(bào)道了研究成果，他們在135例胃黏膜活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了這種彎曲菌。這種細(xì)菌位于胃上皮表面、胃小凹或小凹之間，在胃竇部多見，并與活動(dòng)性胃炎密切相關(guān)，這種細(xì)菌后來被命名為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）。從此以后，全世界掀起了一股研究幽門螺桿菌的熱潮。

瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院宣布，把2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌——幽門螺桿菌。

諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)說：“在1982年馬歇爾和沃倫發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌之前，生活壓力和生活方式被認(rèn)為是胃潰瘍的主要引發(fā)原因?，F(xiàn)在已經(jīng)得到普遍證明，超過90%的十二指腸潰瘍和超過80%的胃潰瘍是由幽門螺桿菌引起的?！敝Z貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)在授獎(jiǎng)詞中說，由于巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫1982年的發(fā)現(xiàn)，使得原本慢性的、經(jīng)常無藥可救的胃潰瘍變成了只需抗生素和一些其他藥物短期就可治愈的疾病。

Hp是一種革蘭陰性桿菌，呈“S”形或海鷗狀，常寄生于胃黏膜組織中，是到目前為止發(fā)現(xiàn)的唯一能夠在胃內(nèi)強(qiáng)酸性環(huán)境中生存的微生物。Hp可以傳染，一般可通過口-口、糞-口途徑傳播。Hp在感染者口腔中也是可能存在的，與感染者一起吃飯、使用不潔餐具等都有傳染上Hp的可能。而兒童被感染上Hp大多是通過口對口的喂食。若健康人飲用了被Hp感染者糞便污染的水，也同樣可能被傳染。由于我國進(jìn)餐使用公筷的習(xí)慣尚未形成，因而國內(nèi)Hp感染率頗高，最新統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，有一半以上的人群感染。

絕大多數(shù)Hp感染者并無明顯癥狀，但Hp感染會(huì)損傷胃腸黏膜組織，從而引起慢性活動(dòng)性胃炎，10%～20%會(huì)發(fā)展為消化性潰瘍，并且隨著病情發(fā)展，約有1%的人可能發(fā)生胃部惡性腫瘤。

全球每年約一半的新發(fā)胃癌病例數(shù)在我國，而Hp的感染率超過70%，因此它與胃癌之間的關(guān)系極為密切。感染了Hp不是一定會(huì)導(dǎo)致胃癌，只有在病情不加控制的情況下才易轉(zhuǎn)化為胃癌。Hp經(jīng)口到達(dá)胃黏膜后會(huì)引起胃炎的發(fā)生，隨著時(shí)間的延長會(huì)發(fā)展成十二指腸、胃部的潰瘍，而這些病變有可能引起胃癌的發(fā)生。事實(shí)上，胃癌的病變過程相對較長，并且不是單一因素作用的結(jié)果。研究表明，最終進(jìn)展為胃癌的感染者大約只占被感染人群的1%。同時(shí)對于沒有感染Hp的患者，也不能肯定終身不得胃癌。因此，只要重視定期進(jìn)行Hp檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，是能夠在很大程度上降低胃癌發(fā)病率的。

目前檢測Hp的方法很多，常用方法主要包括：快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色鏡檢等侵入性方法和13C或14C呼氣試驗(yàn)、血清Hp抗體檢測、糞便Hp抗原檢測等非侵入性方法。這些檢測方法均有其各自的特點(diǎn)。

快速尿素酶試驗(yàn) 此試驗(yàn)是通過胃鏡活檢取出小塊的胃黏膜組織放入含有尿素的試劑中，細(xì)菌會(huì)分解尿素產(chǎn)生氨，并最終引起指示劑的變色。但這種方法受取材部位、取材量等多方面因素的影響;而胃黏膜組織切片染色鏡檢是對活檢的病理組織進(jìn)行特殊染色，然后可在顯微鏡下直接觀察到Hp的存在，但這容易受到標(biāo)本取材部位和病理醫(yī)師主觀評估的影響。

呼氣試驗(yàn) 呼氣試驗(yàn)是通過服下放射性核素標(biāo)記碳原子的尿素膠囊，而Hp能分解尿素產(chǎn)生二氧化碳（CO2），若在呼出氣體中檢測到放射性核素標(biāo)記的CO2，則為陽性。該檢測方法不僅操作簡單，而且具有較高的準(zhǔn)確性。14C呼氣試驗(yàn)具有一定的放射性，對成年人、老年人影響不大，但對兒童、育齡期女性具有一定的影響;13C呼氣試驗(yàn)具有一定的安全性，沒有放射性，應(yīng)用范圍更廣，對兒童、育齡期女性和哺乳期女性沒有影響，但價(jià)格稍高。

血清Hp抗體檢測 這是檢測Hp感染者血清中形成的特異性抗體的一種檢測方法，適用于大規(guī)模人群的篩查，但不能反映當(dāng)前的感染狀態(tài)，并且不適用于治療后復(fù)查。

糞便Hp抗原檢測 這是對患者糞便中Hp抗原進(jìn)行免疫化學(xué)檢測的一種方法，但目前國內(nèi)尚未在臨床普遍開展。

綜合上述檢測方法的特點(diǎn)，首選14C呼氣試驗(yàn)，簡單且準(zhǔn)確度較高。

根除幽門螺桿菌，顯著降低患胃癌風(fēng)險(xiǎn)

幽門螺桿菌感染不僅會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥，顯著增加患十二指腸、胃潰瘍以及胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且是已知胃癌（全球第二大癌癥相關(guān)死亡病因）最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素?！段改c病學(xué)》雜志刊登的一項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)稱，根除幽門螺桿菌可使胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低76%。研究中，美國賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院研究員謝瑞婭·庫瑪爾博士及其研究團(tuán)隊(duì)對37183名平均年齡62歲的幽門螺桿菌感染患者的相關(guān)數(shù)據(jù)展開了梳理分析。結(jié)果顯示，感染幽門螺桿菌者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。其中男性、吸煙者以及幽門螺桿菌檢測陽性的年齡較大的人群患胃癌風(fēng)險(xiǎn)更大。研究發(fā)現(xiàn)，如果能成功根治幽門螺桿菌，則患胃癌風(fēng)險(xiǎn)可降低76%。

哪些人需要進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療？

對于大多數(shù)人而言，是沒必要刻意將Hp消除殆盡的。根據(jù)我國第五次Hp感染處理專家的共識，以下人群是有必要進(jìn)行根除治療的：① 消化性潰瘍的感染者（無論有無活動(dòng)或有無并發(fā)癥史）;②胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的感染者;③慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛的感染者;④早期胃癌手術(shù)后或有胃癌家族史的感染者;⑤計(jì)劃長期服用質(zhì)子泵抑制劑、非甾體抗炎藥的感染者;⑥不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜的感染者;⑦合并其他Hp相關(guān)性疾病的感染者;⑧證實(shí)有Hp感染者。

目前Hp的感染者，治療上推薦采用四聯(lián)療法。所謂四聯(lián)療法，就是使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+抗生素1+抗生素2+鉍劑。這幾種藥物要連續(xù)用藥2周左右，在很大程度上即可根除體內(nèi)的Hp。臨床調(diào)查研究顯示， 七成以上的感染者通過四聯(lián)療法能成功消滅Hp。但必須堅(jiān)持按療程完成四聯(lián)療法，隨意停止服用藥物后易引起Hp的耐藥性增加，給日后的再次根除治療帶來極大的困難。

PPI通過抑制胃酸分泌和提高胃內(nèi)pH，從而提高抗生素有效性，多在餐前半小時(shí)口服。PPI主要藥物有：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等。鉍劑是一種胃黏膜保護(hù)藥，常見的如膠體果膠鉍、枸櫞酸鉍鉀等。一般餐前半小時(shí)服用。消除Hp的首選抗生素是阿莫西林，其不僅抗Hp感染作用強(qiáng)，且不易產(chǎn)生耐藥性。青霉素過敏的Hp感染者可選以下幾種方案：①四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮;②四環(huán)素+左氧氟沙星;③克拉霉素+呋喃唑酮;④克拉霉素+甲硝唑;⑤克拉霉素+左氧氟沙星（注：初次治療不建議用含有左氧氟沙星的方案，但可將其作為備選方案。存在四環(huán)素禁忌的感染者，可選擇后三種抗生素組合方案）。

我國第五次Hp感染處理專家共識推薦的根除Hp四聯(lián)方案中的抗生素組合如下表所示（注：所有抗生素組合均在餐后口服）：

以上方案2周為1個(gè)療程，結(jié)束治療后1個(gè)月復(fù)查。目前復(fù)查同樣首選呼氣試驗(yàn)，如果是陰性，說明Hp已被根除。但在復(fù)查前需注意停用各種抗生素1個(gè)月以上，抑酸劑、鉍劑2周以上，這樣可以在一定程度上避免假陰性的出現(xiàn)。雖然經(jīng)過四聯(lián)療法根除Hp后的5年再感染率<5%，但還是有必要在日常生活中注意預(yù)防。

在理論上，通過接種疫苗預(yù)防的效果是最好的，但目前Hp疫苗仍在實(shí)驗(yàn)研究階段。Hp有傳染性，在日常生活中人們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防感染和傳染。首要的是嚴(yán)格注意飲食衛(wèi)生，飯前、便后勤洗手;盡量吃經(jīng)過高溫加熱過的熟食、喝開水。進(jìn)餐時(shí)使用公筷;不通過口對口的方式喂養(yǎng)兒童;餐具注意消毒，避免接觸感染，可以通過定期對餐具進(jìn)行沸水煮沸15分鐘來殺滅Hp。Hp可以在牙垢和齲齒上生長繁殖，因此人們要注意口腔衛(wèi)生，提倡餐后刷牙、漱口，定期更換牙刷。Hp感染常常呈現(xiàn)家族聚集的現(xiàn)象，為了有效根除Hp，防止再次感染，應(yīng)積極治療Hp感染的家庭成員，避免感染其他人。在平時(shí)要注意清淡飲食，多鍛煉身體，從而提高自身機(jī)體對外來病菌的免疫力。

（溫馨提示：以上藥物均應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。）