容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療與靜態(tài)適形調(diào)強放療治療中晚期非小細(xì)胞性肺癌的療效對比

蘆 成

（河南宏力醫(yī)院放療科，河南 長垣 453400）

非小細(xì)胞性肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）具有發(fā)病率高、進(jìn)展快、病死率高等特點，并且在男性群體中較為常發(fā)。當(dāng)前治療早期NSCLC的最直接有效的方案為實施手術(shù)，但是針對中晚期NSCLC而言，此時已經(jīng)錯過手術(shù)的最佳時機，放療是主要治療手段[1]。與常規(guī)的放療相比，靜態(tài)適形調(diào)強放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）的腫瘤靶區(qū)精準(zhǔn)度更高，化療效果較好[2]。當(dāng)前，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（Volumetric modulated arc therapy，VMAT）能夠有效調(diào)節(jié)靶區(qū)放射強度，且和IMRT相比VMAT的適形度更高，近年來越發(fā)廣泛用于NSCLC的放療中[3]。針對兩種放療技術(shù)用于NSCLC中的優(yōu)劣的討論一直在進(jìn)行，基于此，本研究旨在對比VMAT與IMRT治療中晚期NSCLC的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究方案被本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，回顧性分析2019年1月至2019年12月我院收治的30例實施VMAT的中晚期NSCLC患者的臨床資料，納入A組；并將2018年1月至2018年12月我院收治的30例實施IMRT的中晚期NSCLC患者的臨床資料，納入B組。A組男22例，女8例；年齡40~75歲，平均年齡（60.03±4.56）歲；病程5~12個月，平均病程（8.22±2.05）個月；腫瘤直徑2~4cm，平均直徑（3.13±0.60）cm。B組男21例，女9例；年齡41~74歲，平均年齡（60.01±4.55）歲；病程4~11個月，平均病程（8.24±2.05）個月；腫瘤直徑2.5~5.0cm，平均直徑（3.26±0.20）cm。2組基本資料相比具有可比性（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：NSCLC和《內(nèi)科學(xué)》（第9版）[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；Karnofsky功能狀態(tài)評分≥70分；精神及意識狀態(tài)正常；臨床病例資料完整；預(yù)計生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤疾?。换夹母文I等器質(zhì)性疾?。换济庖呦到y(tǒng)或血液系統(tǒng)疾?。淮嬖诩毙匝仔苑磻?yīng)或急性損傷。

1.3 方法

1.3.1 A組：實施IMRT方案：患者取仰臥位，緊握雙手上舉后握住床頂端定位棒，并利用體部熱塑膜固定。放置N型板坐標(biāo)系在體表，最大限度讓N型板中心位置接近腫瘤中心，監(jiān)測擺位，定位坐標(biāo)框架數(shù)據(jù)。隨后于靜息狀態(tài)下行電子計算機斷層掃描（Computer tomography，CT），掃描上界為膈肌頂，掃描下界為髂嵴，在Monaco放射治療計劃系統(tǒng)中輸入CT掃描圖像，使用激光于左右腋中線、體部熱塑膜前正中線各標(biāo)記定位點并記錄體表定位點Z、X、Y坐標(biāo)值。依據(jù)病理分型在CT及病灶處相應(yīng)窗位圖像上經(jīng)由腫瘤放療科醫(yī)師對靶區(qū)進(jìn)行勾畫，測定患者呼吸幅度，并根據(jù)呼吸幅度于患者體表勾畫計劃靶區(qū)，依據(jù)靶區(qū)位置進(jìn)行放療，根據(jù)腫瘤所在位置人工優(yōu)化射野入射角度。限制危及器官的劑量：脊髓最大劑量為40Gy，心臟V40要小于20%，雙肺V20要小于25%，平均肺劑量小于15Gy，食管最大劑量為45Gy。計劃靶區(qū)劑量應(yīng)95%符合處方劑量要求，總照射劑量是60Gy，2Gy·次-1，5次·周-1（周一至周五），合計30次。在放療期間，要確?；颊咧委煱袇^(qū)于X軸和Z軸方向上和定位值間零誤差，在Y軸方向上的誤差要小于0.2 cm。

1.3.2 B組：實施VMAT方案：CT定位以及靶區(qū)勾畫同A組，利用旋轉(zhuǎn)拉弧式適形調(diào)強技術(shù)，順時針方向旋轉(zhuǎn)，共拉1~2個弧實施放療方案，限制危及器官劑量與A組一致，優(yōu)化各個視野的權(quán)重，使得計劃靶達(dá)到均勻的劑量分布，總照射劑量為60Gy，2Gy/次，5次/周，共30次。

1.4 評價指標(biāo)：放療效果：在放療治療結(jié)束后參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行化療效果的判定：完全緩解（Complete response，CR）：全部病灶消失持續(xù)超過4周；部分緩解（Partial response，PR）：腫瘤最大徑之和縮小超過30%并持續(xù)超過4周；腫瘤病變穩(wěn)定（Stable disease，SD）：最大徑之和縮小在50%以下或加大在25%以下；病變進(jìn)展（Progressive disease，PD）：腫瘤最大徑之和增大大于25%，或有一或幾個新病灶出現(xiàn)。緩解率=CR率+PR率。放射性損傷發(fā)生率：比較兩組放療期間放射性心臟損害、放射性食管炎、放射性肺炎、放射性脊髓損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)以及例數(shù)來表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療療效：放療結(jié)束后，A組緩解率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組放療療效比較 [n（%）]

2.2 放射性損傷發(fā)生率：放療期間，A組放射性損傷發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037），詳見表2。

表2 兩組放射性損傷發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

針對中晚期NSCLC而言，放療是常用的治療手段，可有效延長患者的生存期。當(dāng)前，三維適型放療、圖像引導(dǎo)調(diào)強、VMAT與IMRT等精準(zhǔn)放療技術(shù)已越來越廣泛用于患者的臨床放射治療中。放療技術(shù)可有效控制局部腫瘤的進(jìn)展，但同時也會引起四周器官包括放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心臟損害、放射性脊髓損傷在內(nèi)的一系列放射性損傷，且損傷一旦出現(xiàn)往往是不可逆的，放射性損傷已成為影響腫瘤患者生存期的重要因素[6]。因此，在使用當(dāng)前現(xiàn)有的放療技術(shù)來提升放療療效的同時降低放射性損傷是臨床放療實踐的重難點。

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，靶區(qū)的精確勾畫能是放療藥物精確投放的前提，靶區(qū)內(nèi)藥物使用劑量為最優(yōu)選擇，靶區(qū)外緣劑量驟減，才可達(dá)到增強放療療效且減弱損害正常組織程度的目的。本研究中對中晚期NSCLC患者實施VMAT與IMRT方案均進(jìn)行靶區(qū)精準(zhǔn)勾畫，在放療結(jié)束后結(jié)果顯示，A組緩解率高于B組；且放療期間，A組放射性損傷發(fā)生率低于B組。表明較IMRT而言，VMAT用于NSCLC中能取得更好的放療療效，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析其原因為IMRT技術(shù)雖能夠較好地提升放療靶區(qū)精確度以及確保劑量的均衡性，能取得一定的放療療效，但在低劑量放射靶區(qū)內(nèi)仍然有部分正常組織仍處在顯露的狀況下，放射性損傷發(fā)生率仍較高，且會在一定程度上影響放療效果[7]。而VMAT是把動態(tài)多葉光柵高效結(jié)合弧形治療，使用旋轉(zhuǎn)射束來保證放射藥物劑量的均衡分布，可以在很短的時間內(nèi)構(gòu)建起高劑量分布的腫瘤靶區(qū)，繼而有效殺滅靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞；并且VMAT會大大縮短正常組織受照射用時，在提升靶區(qū)照射效果以及效率的同時也能減少放射性損傷發(fā)生率[8-9]。并且有研究指出，VMAT可以選取最優(yōu)的照射比例、角度，在提升靶區(qū)照射效率以及降低放射性損傷方面也能發(fā)揮積極的作用[10]。

綜上所述，與IMRT相比，在NSCLC中實施VMAT方案可取得更好的放療療效，且能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。