高齡老人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)

●宜華

心血管疾病的患病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高。在心血管疾病中高脂血癥是重要危險(xiǎn)因素，積極控制血脂異常可顯著降低心血管病患病率和死亡率早已成為臨床共識(shí)。

老年人的代謝會(huì)發(fā)生許多變化，同時(shí)也合并更多的疾病，如糖尿病、慢性腎臟病等。因此，老年人的血脂異常管理存在一定的特殊性。高齡（≥75 歲）老年人群的血脂異常管理證據(jù)相對(duì)不足，也缺乏相應(yīng)的指南或共識(shí)。為此，有關(guān)老年醫(yī)學(xué)血脂領(lǐng)域的專(zhuān)家，整合現(xiàn)有臨床循證證據(jù)，深入研討、撰寫(xiě)并發(fā)布了《≥75 歲老年患者血脂異常管理的專(zhuān)家共識(shí)》?，F(xiàn)就該共識(shí)的要點(diǎn)介紹如下：

高齡老人代謝變化的特點(diǎn)

隨年齡的增長(zhǎng)，老年人從脂肪中攝取的熱量逐漸下降，同時(shí)降解低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，即“壞”膽固醇）的受體數(shù)也減少，因此引發(fā)高甘油三酯（TG）血癥和高膽固醇血癥。

整體而言，我國(guó)高齡老年人中血脂代謝異常與能量攝入增加的相關(guān)性較小，更多與能量消耗的減少相關(guān)。此外，高齡患者多存共病狀態(tài)，包括糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能減低等多種疾病，均可導(dǎo)致血脂代謝異常的發(fā)生。

高齡老人調(diào)脂治療的目標(biāo)值

流行病學(xué)研究證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化疾病致病的最關(guān)鍵因素。大量研究已經(jīng)得出結(jié)論，LDL-C 是調(diào)脂治療的最重要靶點(diǎn)，且針對(duì)LDL-C 長(zhǎng)期持續(xù)和有效治療較短期間斷治療獲益更多。高齡老年患者血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估及調(diào)脂治療的目標(biāo)值如下：

極高危人群 患有下列任何一種疾病者：①臨床或影像學(xué)明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；②糖尿病合并臟器損傷，或至少有以下危險(xiǎn)因素中的3個(gè)，包括年齡（男性≥45 歲、女性≥55 歲），吸煙，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04毫摩/升，體質(zhì)指數(shù)≥28，早發(fā)缺血性心腦血管病家屬史（男性＜55 歲、女性＜65 歲）；③嚴(yán)重腎臟疾?。I小球?yàn)V過(guò)率＜30 毫升/分）；④10年致命性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)冠脈危險(xiǎn)的SCORE 評(píng)分≥10%；⑤單一危險(xiǎn)因素明顯升高，特別是甘油三酯＞8 毫摩/升，LDLC＞4.9毫摩/升或血壓≥180/110毫米汞柱。

這類(lèi)人群的調(diào)脂治療的目標(biāo)值為：LDL-C＜1.8毫摩/升，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）＜2.6毫摩/升。

非極高危人群 包括①患糖尿病無(wú)臟器損害，持續(xù)時(shí)間≥10年或合并其他危險(xiǎn)因素的糖尿病患者；②腎臟疾?。I小球?yàn)V過(guò)率30～59 毫升/分）；③10年致命性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)冠脈危險(xiǎn)的SCORE評(píng)分＜10%。

這類(lèi)人群的調(diào)脂治療的目標(biāo)值為：LDL-C＜2.6 毫摩/升，non-HDL-C＜3.4毫摩/升。

高齡老年血脂異常的非藥物治療

相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)脂治療的效果非常有限。有研究報(bào)道，其對(duì)心血管事件的影響可能來(lái)源于控制其他危險(xiǎn)因素，如減重可提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，利于血壓控制，進(jìn)而對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。

在膳食方面，老年人群在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡量減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。進(jìn)食應(yīng)以水果、非淀粉類(lèi)蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、魚(yú)、植物油、酸奶和全谷物為主，減少攝入紅色和加工肉類(lèi)、精加工的碳水化合物和高鹽食物。

對(duì)于高齡老年患者，應(yīng)在保證熱量攝入的基礎(chǔ)上，以攝入不飽和脂肪酸為主，不推薦積極的運(yùn)動(dòng)減重作為常規(guī)治療。

高齡老年血脂異常的藥物治療

高齡老年調(diào)脂治療的一線(xiàn)藥物包括他汀類(lèi)、依折麥布和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

他汀類(lèi)藥物 高齡老年患者中，不推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療；如75歲以前具有一級(jí)預(yù)防的指征并已使用他汀類(lèi)藥物，在年齡≥75歲后視共病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和不良反應(yīng)等情況繼續(xù)或減量使用他汀類(lèi)藥物。

高齡老年患者中，應(yīng)將他汀類(lèi)藥物作為二級(jí)預(yù)防的首選藥物，老年患者應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)，逐漸合理調(diào)整劑量。

高齡老年患者中，首次應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療，應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。

高齡老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選親水性他汀類(lèi)藥物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀等），以減少對(duì)肝臟和肌肉可能的影響。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，可通過(guò)被動(dòng)彌散進(jìn)入肝細(xì)胞及非肝細(xì)胞；普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽協(xié)助下進(jìn)入肝細(xì)胞，少量進(jìn)入非肝細(xì)胞。

高齡老年患者首次應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，用藥前和用藥后6 周檢測(cè)并于其后定期監(jiān)測(cè)肝功能及肌酶水平，如出現(xiàn)明顯乏力、肌痛表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，根據(jù)肝酶及肌酶升高情況酌情減量。如應(yīng)用他汀治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限3 倍或肌酸激酶超過(guò)正常上限10倍，應(yīng)及時(shí)停藥。

他汀類(lèi)藥物有導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，與新發(fā)糖尿病具有相關(guān)性，這種相關(guān)性具有劑量依賴(lài)性。高齡和強(qiáng)化他汀治療是新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物可降低胰島素敏感性，從而引起2型糖尿病發(fā)病增加。代謝綜合征、隨機(jī)血糖受損、體質(zhì)指數(shù)大于30、糖化血紅蛋白大于6%均可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病發(fā)生率增加。無(wú)論如何，即使血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)增加，在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者中應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療的獲益仍遠(yuǎn)高于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)此情況后，可根據(jù)血糖升高的程度給予相關(guān)治療。

選擇性膽固醇吸收抑制劑 高齡老年患者中，暫不推薦應(yīng)用選擇性膽固醇吸收抑制劑依折麥布作為一級(jí)預(yù)防治療。

高齡老年患者中，若單獨(dú)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物不能達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦應(yīng)用依折麥布作為聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。

PCSK9 抑制劑 高齡老年心血管疾病患者的治療過(guò)程中，PCSK9 抑制劑可考慮作為他汀類(lèi)藥物或聯(lián)用他汀和依折麥布仍不達(dá)標(biāo)患者的聯(lián)合用藥選擇；根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。接受PCSK9抑制劑治療時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。

合并糖尿病、腎病等的治療

合并糖尿病 在高齡老年人群中，確診心血管疾病合并2 型糖尿病的患者，建議將調(diào)脂目標(biāo)定為L(zhǎng)DL-C＜1.8 毫摩/升。此類(lèi)患者可首選中等強(qiáng)度的他汀藥物治療，若治療未達(dá)標(biāo)，可謹(jǐn)慎考慮加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。

合并腎臟疾病 高齡老年人群中，存在嚴(yán)重慢性腎?。I小球?yàn)V過(guò)率率＜30毫升/分）患者的調(diào)脂治療，可將非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）作為調(diào)脂治療的靶點(diǎn)，以non-HDL-C ＜2.6毫摩/升作為治療目標(biāo)。

衰弱綜合征 高齡老年人群中，如確診為衰弱綜合征，調(diào)脂治療的靶目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)放寬，所有患者無(wú)論極高危、非極高危分層均以中低危分層設(shè)定的調(diào)脂目標(biāo)值為準(zhǔn)，同時(shí)避免出現(xiàn)低膽固醇血癥（總膽固醇＜3.9毫摩/升）。如出現(xiàn)嚴(yán)重的低膽固醇血癥（總膽固醇＜1.6毫摩/升），應(yīng)停用所有降脂藥物。