經(jīng)胸全乳暈入路與經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用對比

康昆波

（江西省上猶縣人民醫(yī)院外科，贛州 341200）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞局部異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的腫塊，在人群中發(fā)病率極高，且臨床中約85%以上為良性甲狀腺結(jié)節(jié)（BTN）[1]。本病病因目前尚不明確，有研究顯示其發(fā)病可能與遺傳、長期缺碘、內(nèi)分泌失調(diào)和暴露放射線環(huán)境等因素有關(guān)[2]。BTN體積較小時，患者常無明顯臨床表現(xiàn)，隨結(jié)節(jié)體積增大，患者可出現(xiàn)頸部增大和吞咽時異物感，需行手術(shù)治療[3]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)在BTN治療中應(yīng)用廣泛。頸部小切口較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)比，雖具有縮短手術(shù)傷口，減少術(shù)中出血量等優(yōu)點(diǎn)，但仍難以滿足患者對切口隱蔽性和美觀度的需求[4]。近年來，有研究顯示經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)治療BTN患者，具有切口隱蔽性更強(qiáng)、局部損傷更小的優(yōu)點(diǎn)，可幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)，同時提高傷口美觀度[5]。本研究探討分析經(jīng)胸全乳暈入路與經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)在BTN中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的72例BTN患者，年齡20～55歲，平均（37.25±6.83）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)病理活檢證實(shí)為良性腫瘤；患者出現(xiàn)明顯局部壓迫癥狀，需行手術(shù)治療；入組病例均為單側(cè)單發(fā)病變，腫瘤直徑不超過6 cm，甲狀腺腫大II度以下；患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫性相關(guān)性疾病；既往曾行頭頸部手術(shù)或放療；合并凝血功能障礙者；瘢痕體質(zhì)或無法耐受手術(shù)和全身麻醉者；甲亢或病檢結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期；合并心理、精神疾病者。采用簡單隨機(jī)分組，患者分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組年齡21～55歲，平均（38.19±6.74）歲，男14例，女22例。對照組年齡20～53歲，平均（36.83±6.85）歲，男13例，女23例。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 兩組患者均術(shù)前8 h禁食、水，術(shù)前30 min靜滴抗生素預(yù)防感染；術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺，術(shù)后24 h行心電監(jiān)護(hù)和一級護(hù)理；術(shù)后2～3 d根據(jù)患者引流情況拔除引流管，并根據(jù)患者病情給予甲狀腺素藥物治療。

對照組患者采用經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法：患者取仰臥位，插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，切口位置取頸前胸骨切跡上方兩橫指處，切口長度2～3 cm。充分暴露甲狀腺后置入腔鏡，用血管鉗夾閉甲狀腺血管，鈍性分離甲狀腺上、下極和背側(cè)腺葉、懸韌帶。采用超聲刀對病變組織進(jìn)行充分切除并送病檢，清創(chuàng)止血并留置引流管及負(fù)壓吸引裝置，以可吸收線分層縫合切口。

觀察組患者采用經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法：患者體位及麻醉方法同對照組，取患側(cè)乳暈上方行10 mm弧形小切口，在擬分離皮下注射50 mL膨脹液（以1 mL腎上腺素與50 mL生理鹽水配置）。以穿刺棒深入筋膜層，鈍性分離皮下組織，置套管針建立CO2氣腔。置入腔鏡后以超聲刀由頸闊肌向上分離直達(dá)甲狀軟骨上緣水平，充分暴露甲狀腺腺體，對病變組織行大部分或次全切術(shù)并送病檢。清創(chuàng)止血并留置引流管及負(fù)壓吸引裝置，以可吸收線分層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)臨床癥狀、體征和超聲檢查結(jié)果對兩組患者手術(shù)療效進(jìn)行評定。（1）治愈：患者喉部壓迫癥狀完全消失，觸診和超聲檢查結(jié)果顯示腫塊完全切除，未出現(xiàn)淋巴結(jié)或周圍組織轉(zhuǎn)移，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）顯效:患者上述癥狀明顯減輕，觸診和超聲檢查結(jié)果顯示腫塊體積縮?。?0%，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）有效：患者癥狀有所緩解，腫塊體積縮?。?0%；（4）無效：患者喉部壓迫感未緩解甚至加重，腫塊體積無明顯改善或有所增加?？傆行?（治愈患者+顯效患者）/總患者×100%。

1.3.2 VAS評分和美觀度評分標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量及總住院時間、總住院費(fèi)用。

采用視覺模擬量表（VAS）制定患者術(shù)后24 h疼痛評分表[8]，評分標(biāo)準(zhǔn)為（1）0分：患者無任何疼痛感受；（2）1～3分：患者出現(xiàn)輕微疼痛感受；（3）4～6分：患者疼痛明顯，對睡眠質(zhì)量有影響，但仍在可忍受范圍內(nèi)；（4）7～10分：患者疼痛感受強(qiáng)烈，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量和食欲。評分越高，代表患者疼痛感受越強(qiáng)烈。采用美觀度評分表對患者手術(shù)切口美觀度進(jìn)行評定[9]，（1）切口皮膚感覺（0～3分）：0分代表感覺缺失，3分代表感覺完整；（2）切口皮膚淤血或色素沉著（0～3分）：0分代表淤血或色素沉著嚴(yán)重，3分代表無淤血或色素沉著；⑶切口瘢痕（0～3分）；0分代表切口瘢痕隆起，3分代表無瘢痕。評分越高，表示患者對手術(shù)切口美觀度越滿意。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BTN患者臨床療效比較 觀察組BTN患者治療有效率為91.67%，高于對照組的86.11%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組BTN患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組BTN患者手術(shù)一般情況比較 兩組BTN患者手術(shù)時間、總住院時間和總住院費(fèi)用比較，觀察組明顯高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BTN患者手術(shù)一般情況比較（n=36，±s）

表2 兩組BTN患者手術(shù)一般情況比較（n=36，±s）

?

2.3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較 觀察組BTN患者術(shù)后6 h、12 h和24 h疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1周、1個月和3個月的美觀度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較（n=36，±s）

表3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較（n=36，±s）

?

2.4 兩組BTN患者手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組BTN患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，低于對照組的25.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組BTN患者手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

BTN是臨床常見的甲狀腺疾病，目前以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)常因組織損傷重、手術(shù)切口大、術(shù)后頸部瘢痕明顯而受到患者及家屬的排斥[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和患者對美觀度的需求增高，具有手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后疼痛感受輕的腔鏡手術(shù)在BTN的治療中應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)胸全乳暈入路與經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)是目前臨床治療BTN的常見手術(shù)方式[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組BTN患者治療有效率分別為93.85%和90.77%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組手術(shù)并發(fā)癥比較無明顯差異，說明經(jīng)胸全乳暈入路與經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)都能有效清除結(jié)節(jié)病灶，同時避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對BTN均具有良好的治療效果。本研究中，觀察組BTN患者切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組，證實(shí)了與頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)比，經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)切口長度，從而有效降低術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低術(shù)后疼痛感受，促進(jìn)患者傷口愈合。觀察組BTN患者手術(shù)時間、總住院時間和總住院費(fèi)用均高于對照組，分析其原因可能在于經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)中乳暈切口距離甲狀腺結(jié)節(jié)距離更遠(yuǎn)，需采用膨脹液和CO2氣腔來擴(kuò)大手術(shù)操作空間，從而增加了患者手術(shù)時間、總住院時間和總住院費(fèi)用。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1周、1個月和3個月的美觀度評分明顯高于對照組，證實(shí)了經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)可明顯提高BTN患者的切口美觀滿意度。經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)切口隱蔽，且切口瘢痕與乳暈顏色接近，可達(dá)到美容效果[12]。對比分析兩組手術(shù)方式，經(jīng)頸部小切口入路的腔鏡切除術(shù)手術(shù)傷口相對大，術(shù)后疼痛感受較重，且頸部可見瘢痕，但手術(shù)時間、住院時間和住院費(fèi)用更低。而經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口更小，術(shù)后疼痛感受更輕，且頸部無瘢痕，美觀度滿意更高，但手術(shù)時間和住院時間更長，住院費(fèi)用更高。

綜上所述，經(jīng)胸全乳暈入路的腔鏡切除術(shù)具有手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛感輕，美觀滿意度高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為追求美容效果且不考慮經(jīng)濟(jì)因素的BTN患者的首選手術(shù)方式。