剖宮產術中單管吸引血液回收對產婦肝腎功能和異體紅細胞使用量的影響

李歡歡，王志忠，周群，宋劼

（1.江西省婦幼保健院麻醉科，南昌 330006；2.江西省婦幼保健院產科，南昌 330006）

隨著國家三孩政策的開放，以及產婦既往人流、清宮、剖宮產史等多種因素的綜合影響，越來越多的孕產婦合并兇險性前置胎盤、胎盤植入等[1]，高危孕產婦的分娩成為臨床醫(yī)護人員面臨的一個巨大挑戰(zhàn)[2]。剖宮產術中大出血的是產科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師重點關注問題，產后出血是國內圍產期產婦死亡的首要原因[3]。術中回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）技術在非產科術中領域運用成熟[4]，但考慮到羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)等問題，剖宮產術中自體血回收一直被認為是禁忌，英國在產科術中自體血回收方面的發(fā)展居于世界先列，2013年英國在其自體血回收的指南中首次將產科手術作為適應證之一，自體血回收技術才慢慢在剖宮產術中開展[5]。其中雙管血液回收（遇羊水即更換普通吸引管，將羊水吸引至吸引瓶后，更換自體血吸引管回收至儲血瓶）和單管血液回收（全程使用自體血吸引管將羊水和血液均吸引至儲血瓶）又成為剖宮產術中自體血回收的討論熱點，本研究主要探討單雙管血液回收技術對產婦的肝腎功能及異體紅細胞懸液的使用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院因中央型前置胎盤或胎盤植入等高危因素擇期剖宮產產婦70例，年齡18～45歲，ASA I-III級，按數字表法隨機分為兩組：雙管組（D組）和單管組（S組），每組35例。排除標準：中重度貧血、肝腎功能障礙、凝血功能異常、妊娠期高血壓等需限制性輸血輸液的產婦。剔除標準：術中出血較少、出血得到及時有效控制者，術中因病情需要更改麻醉方式者。本研究得到我院倫理委員會批準，產婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦入院前均接受血常規(guī)、凝血功能、生化等指標檢查。產婦入手術后，常規(guī)心電監(jiān)護，開放上肢靜脈。選擇L1-2為硬膜外穿刺點行連續(xù)硬膜外麻醉，給予3 mL 2%利多卡因實驗劑量5 min后，無全脊麻、異常廣泛阻滯等相關并發(fā)癥后，給予8～12 mL 0.89%甲磺酸羅哌卡因行硬膜外阻滯，密切關注產婦生命體征變化，對癥治療。手術開始時均開始行自體血液回收。D組中，羊水流出瞬間即更換吸引管吸引至吸引瓶，待羊水吸盡后，更換原吸引管，繼續(xù)將自體血吸引至儲血瓶中。S組手術全過程均不更換吸引管，將包含羊水的血液全部吸引至儲血瓶。手術過程中采用自動或手動血液洗滌（洗滌液為生理鹽水）后，將回收的自體血經白細胞濾器回輸至產婦體內。

1.3 觀察指標 于自體血回輸后24 h內采集血樣行實驗室檢查。記錄的指標包括術前及輸注自體血后產婦肝腎功能指標和術中異體紅細胞懸液用量，因出血導致產婦動脈血氣分析血紅蛋白低于70 g/L或實測值較術前血紅蛋白值下降值達30 g/L）情況，包括包括谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，組內組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究納入的70例病例中，兩組產婦的年齡、身高、體重差異均無統計學意義（表1）。與D組相比，S組產婦術中異體紅細胞懸液用量少，差異有統計學意義（表2）。兩組產婦輸注自體血前后自身肝腎功能比較，差異無統計學意義（表3）。

表1 兩組產婦一般資料比較

表2 兩組產婦出入量比較

表3 兩組產婦輸注自體血前后肝腎功能比較

3 討論

輸血是臨床治療的一個重要措施，尤其是手術出血量較多的患者。異體血輸入是最早的血液治療方式，從全血到成分輸血，異體血輸血技術在不斷完善，但依然存在一定的并發(fā)癥，如免疫性輸血反應、非免疫性反應及疾病傳播。有文章指出，我國輸血后乙型肝炎發(fā)生率為0.3%～1.7%，丙型肝炎為2.1%，艾滋病病毒感染者已逾100萬人[6]。盡管血源緊張存在一定的淡旺季現象，無償獻血、互助獻血等也在大力倡導，但血源緊張依然是臨床工作中需要面臨一個嚴肅問題[6]。術中自體血回收技術可在一定程度上解決異體紅細胞緊張和異體輸血相關并發(fā)癥的問題，且可降低用血費用，減輕患者經濟負擔[7]。

IOCS是指手術過程中收集切口創(chuàng)面的自體血，經洗滌排空過濾等嚴格的處理程序后，將收集的自體紅細胞回輸至患者體內的技術。有文章指出，回收血中2，3-二磷酸甘油酸濃度明顯優(yōu)于庫存血[8]，且研究證明電子顯微鏡觀察下回收自體血紅細胞的形態(tài)優(yōu)于術野血及庫存血紅細胞[9]。剖宮產術中運用血液回收技術在我國起步較晚，直到《中國產科麻醉專家共識（2017）》指出[10]，高危剖宮產術時有條件的醫(yī)院可以考慮使用自體血回收技術，近年可搜索到較多有關剖宮產術中使用血液回收技術的相關研究，證明IOCS技術可以安全的用于高危剖宮產術中[4，11-12]。但關于剖宮產術中單管或者雙管吸引的相關研究較少。剖宮產術中血液回收的最大爭論點在于回輸至產婦體內的自體血是否存在羊水污染的可能，單管或雙管吸引回收的討論點也主要集中在羊水污染的問題。

AFE進展迅速，死亡率極高，任何可能增加羊水或胎兒成分進入母體機會都是羊水栓塞的高危因素，包括剖宮產[13]。從以往的研究結果來看，剖宮產術中自體血回收能顯著減少術中異體血輸血量且不增加產婦術后不良事件發(fā)生率[14]。臨床工作中可以發(fā)現，雙管吸引不可能做到先吸盡所有羊水，必然有部分殘留的羊水會被血液吸引管吸進儲血瓶，單管吸引是指將羊水及血液一起回收至儲血瓶，而后均經過洗滌過濾并通過白細胞濾器過濾后回輸至產婦體內。從這點上看，單雙管吸引并無實質區(qū)別，只是吸引至儲血瓶中的羊水量多少的差異，本研究結果也證實了該推論，所有產婦均未發(fā)生羊水栓塞，兩組產婦自體血回輸前后肝腎功能差異也無統計學意義。1996年英國的一項研究結果指出，血液回收機能夠完全清除產婦血液中的甲胎蛋白，而甲胎蛋白是評估血液回收機性能的重要標注物[15-16]。AFE無特異性的實驗室診斷指標，血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能等實驗室指標均可能出現異常。肝功能衰竭通常繼發(fā)于肺、腎功能衰竭后，但也可能先于兩者發(fā)生[17]。AFE孕產婦的全身器官均可受損，除心、肺系統外，腎臟是最常受損的器官和系統之一[18-19]，文章指出，腎功能對缺血缺氧極其敏感，除了炎性因子介導等免疫反應導致AFE孕產婦腎動脈及全身血管痙攣外，微血栓形成是AFE導致腎功能及多臟器功能損傷的主要原因之一[20]。肝腎功能作為手術患者的常規(guī)檢查項目，孕產婦及家屬接受度較高，相對容易得到該項檢查結果，因此本試驗將產婦肝腎功能作為評價剖宮產術中血液回收關于羊水問題的評價指標。

臨床工作中可以發(fā)現，使用雙管吸引，在將羊水吸引至吸引瓶的過程中，必然會存在一定的母體血隨著吸引管吸引至吸引瓶，從而造成血液的浪費，所以從理論上說，相對雙管吸引，單管吸引必然能將更多的母體血吸引至儲血瓶，從而回收更多的自體血回輸至產婦體內。本研究結果顯示，D組和S組回輸至產婦體內的血液差異并無統計學意義，分析其可能原因：（1）樣本量不夠；（2）根據術中對血液需求緊急程度，自動洗滌和手動洗滌的次數和頻率有差異，導致回輸的血液濃度和血細胞壓積差異。但本研究的另一項結果表明，S組產婦異體紅細胞懸液使用量明顯少于D組，這一結果可以間接證明單管吸引可以回收更多血液。術中出血量受多種因素影響，如產婦本身疾病情況、術者的止血意識、創(chuàng)面縫合技術及止血藥物的使用等，這可能是影響自體血回收量的因素之一。

本研究中70例產婦術后隨訪均未訴不適，術后均未輸注異體血。除樣本量較小，未監(jiān)測回輸至兩組產婦體內的自體血紅細胞壓積，從而影響對回輸的血液濃度判斷，需后續(xù)更多隨機對照試驗加以研究。

綜上所述，剖宮產術中單管吸引血液回收對產婦肝腎功能無明顯影響，可減少術中產婦異體紅細胞使用量，節(jié)約血制品。