不同治療方案對(duì)抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者預(yù)后的影響

郭穎翰 王挺廳 俞楷博 俞曉波 嚴(yán)鋒 水旭健 楊施迪 王成斌 沈張鋒 王翊飛 陳高

腦出血是臨床常見的高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的急性腦血管病，年發(fā)病率約為60～80/10萬人，是我國居民死亡的主要原因之一[1]。隨著人口老齡化與血管內(nèi)治療的廣泛開展，抗血小板和抗凝藥物的使用不斷增加，在抗凝或抗血小板藥物使用期間發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血被稱為抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血，約占全部腦出血的25.8%[2-3]。與單純的自發(fā)性腦出血相比，抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血的血腫擴(kuò)大發(fā)生率更高，功能預(yù)后更差，病死率更高[4]。筆者通過多中心回顧性分析抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者的臨床資料，探討不同治療方案對(duì)此類患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧浙江省6家醫(yī)院神經(jīng)外科2019年1月至2020年12月診治的抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者872例（其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院379例，金華市中心醫(yī)院114例，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院104例，諸暨市人民醫(yī)院100例，蕭山醫(yī)院99例，嘉興市第二醫(yī)院76例），男485例，女387例，年齡 34～79（56.86±15.65）歲；口服抗凝、抗血小板藥物時(shí)間1～11年，其中單用阿司匹林162例，單用華法林425例，聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷285例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過 CT、CT 血管造影（CT angiography，CTA）等影像學(xué)檢查，明確為自發(fā)性腦出血患者；（2）伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙等癥狀；（3）正在服用抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷）藥物或抗凝藥物（如華法林）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查明確的破裂動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、缺血性梗死出血轉(zhuǎn)化、腫瘤卒中等引起的腦出血；（2）目前伴有嚴(yán)重疾病可能干預(yù)結(jié)局評(píng)估的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)與檢查 患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙等癥狀，應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況。依據(jù)入院首次CT檢查估算的出血量，分為出血量＜30 ml組、30～60 ml組、＞60 ml組。收集患者入院時(shí)GCS評(píng)分、血壓、Hb、PLT、凝血功能等臨床指標(biāo)。

1.3 治療方法 入院后立即停用抗凝、抗血小板藥物，強(qiáng)化降低顱內(nèi)壓治療，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿等矯正凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。出血量＜30 ml者均行保守藥物治療，出血量30～60 ml與＞60 ml的患者中，部分在家屬簽字要求下予以藥物保守治療，其余患者應(yīng)用開顱小骨窗內(nèi)鏡輔助下行血腫清除術(shù)或開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)患者治療方案分為藥物保守治療（保守組）、行開顱小骨窗內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)（微創(chuàng)組）及行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)（開顱組）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估預(yù)后情況，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 872例患者中出血量＜30 ml組86例，30～60 ml組 535例，＞60 ml組 251例。在 30～60 ml組中，保守組212例，微創(chuàng)組189例，開顱組134例；在＞60 ml組中，保守組64例，微創(chuàng)組96例，開顱組91例。

2.2 30～60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較 3組患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組和開顱組患者年齡小于保守組，收縮壓、GOS評(píng)分高于保守組，微創(chuàng)組GOS評(píng)分高于開顱組（均P＜0.05）；微創(chuàng)組Hb、INR均高于保守組和開顱組（均P＜0.01）；保守組病死率為16.0%（34/212），高于微創(chuàng)組的7.4%（14/189）、開顱組的11.2%（15/134），保守組與微創(chuàng)組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 30～60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 ＞60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較 3組GCS評(píng)分、收縮壓和GOS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。微創(chuàng)組和開顱組患者年齡小于保守組，開顱組的Hb低于微創(chuàng)組和保守組，微創(chuàng)組INR低于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。保守組病死率為37.5%（24/64），高于微創(chuàng)組的 19.8%（19/96）、開顱組的 24.1%（22/91），保守組與微創(chuàng)組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ＞60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

隨著人口老齡化與抗凝、抗血小板藥物不斷發(fā)展與應(yīng)用，相關(guān)腦出血發(fā)病率逐年升高[5]，相較單純腦出血患者，其病死率更高，預(yù)后更差，目前尚無統(tǒng)一的診治共識(shí)，成為困擾臨床醫(yī)師的重要難題。

本研究發(fā)現(xiàn)，與指南公布的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比[6]，抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者具有更高的致殘率與病死率。在出血量30～60 ml患者中，相較于藥物保守治療，應(yīng)用手術(shù)治療可顯著改善腦出血患者神經(jīng)功能評(píng)分，降低病死率，其中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式比傳統(tǒng)開顱血腫清除具有更好的治療效果；在＞60 ml組患者中，保守藥物治療的患者預(yù)后最差，病死率顯著升高，應(yīng)用手術(shù)治療可小幅改善腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后，微創(chuàng)手術(shù)治療能顯著降低患者病死率。

長期口服抗凝、抗血小板藥物，使得血液保持在低凝狀態(tài)，隨著時(shí)間的延長，患者出血風(fēng)險(xiǎn)越來越高，同時(shí)長期服用口服抗凝、抗血小板藥物，表明患者心腦血管基礎(chǔ)條件差，一旦出現(xiàn)腦出血，往往導(dǎo)致比普通類型腦出血更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，病死率極高[7]。微創(chuàng)血腫清除已經(jīng)作為治療腦出血的有效手段，微創(chuàng)治療對(duì)局部腦組織及腦血管損傷小，操作簡(jiǎn)便，血腫清除過程中不干擾周圍的可能出血責(zé)任區(qū)，不增加再出血的機(jī)會(huì)，同時(shí)在內(nèi)鏡輔助下對(duì)血腫周邊出血責(zé)任區(qū)開展全方位探查，充分止血，顯著降低術(shù)后再次出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

腦出血的手術(shù)治療方式主要包括立體定向血腫穿刺引流、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除、開顱去骨瓣腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。手術(shù)方式的選擇取決于腦出血的性狀與患者凝血功能障礙程度，如血腫內(nèi)有液平，可行立體定向穿刺引流[9]；凝血功能障礙分級(jí)0～Ⅱ級(jí)的患者，可選擇內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫大部清除，充分降低顱內(nèi)壓，不必追求完全清除血腫[10]；凝血功能障礙分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者可行開顱去骨瓣減壓術(shù)，圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)并矯正凝血功能，觀察術(shù)區(qū)滲血狀況，多次評(píng)估均為Ⅲ級(jí)的患者，建議根據(jù)患者血腫大小、部位和硬膜外止血情況決定是否清除腦內(nèi)血腫[11]?？鼓⒖寡“逅幬锵嚓P(guān)性腦出血患者術(shù)后易再出血，術(shù)后放置血腫腔內(nèi)引流管與皮下引流管有助于降低顱內(nèi)壓、減少再次手術(shù)的幾率，有條件的醫(yī)療單位可放置顱內(nèi)壓探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[12]。

抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血手術(shù)中針對(duì)性術(shù)中止血策略的選擇，取決于術(shù)中出血類型與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。動(dòng)脈性出血多以小動(dòng)脈為主，通常需確切的電凝止血，如果涉及重要的穿支動(dòng)脈，壓迫止血需要特別謹(jǐn)慎，患者凝血功能異常導(dǎo)致止血所需時(shí)間明顯延長，形成血凝塊的力學(xué)強(qiáng)度也有所下降，術(shù)后易再次出血，可選用相應(yīng)止血材料加固出血點(diǎn)[13]。靜脈型出血常可通過局部壓迫加用止血材料予以止血，壓迫力度應(yīng)適中，避免靜脈閉塞造成回流障礙。對(duì)于廣泛的創(chuàng)面滲血，可應(yīng)用溫0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，識(shí)別出較大的出血點(diǎn)，用雙極電凝止血，其余出血點(diǎn)可加用止血材料和明膠海綿壓迫止血[14]。

綜上所述，抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者具有出血量大、凝血功能障礙、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，早期積極糾正凝血功能障礙，對(duì)患者全身情況開展綜合評(píng)估，針對(duì)性選用診療方案，積極改善患者預(yù)后。