經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)防全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐效果的Meta分析

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，病人常在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、干嘔等臨床癥狀。有研究表明，在不預(yù)防性采取止吐措施的情況下，病人術(shù)后惡心發(fā)生率達(dá)50%，嘔吐發(fā)生率達(dá)30%

。PONV容易引起病人不適，引發(fā)手術(shù)傷口裂開(kāi)、吸入性肺炎、水及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，阻礙術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間

。目前，臨床上對(duì)PONV的防治常以藥物治療為主，采用單一用藥或多種藥物聯(lián)合使用，但使用藥物會(huì)引起頭暈、頭痛等不同程度的副作用，增加醫(yī)療費(fèi)用

。因此，非藥物防治PONV的研究備受關(guān)注。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是一種以傳統(tǒng)針灸為基礎(chǔ)的新型治療方法，是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位的有效結(jié)合，與電針作用類(lèi)似，對(duì)病人生理影響小、安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，易于病人接受

。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于TEAS用于PONV的研究，但現(xiàn)有研究尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行驗(yàn)證。因此，有必要對(duì)TEAS預(yù)防全身麻醉術(shù)后PONV的有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用Meta分析法對(duì)TEAS預(yù)防全身麻醉術(shù)后PONV的療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：采用TEAS防治全身麻醉術(shù)后PONV病人的RCT。②研究對(duì)象：擇期行全身麻醉手術(shù)的病人，年齡>18歲，性別不限，病種不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用TEAS，對(duì)照組采用假TEAS、常規(guī)術(shù)后護(hù)理和治療或空白對(duì)照。④結(jié)局指標(biāo)：24 h內(nèi)PONV發(fā)生率；術(shù)后止吐藥的需求率；不良反應(yīng)發(fā)生率(不良反應(yīng)包括頭暈、瘙癢、對(duì)皮膚的刺激等)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)組采用TEAS聯(lián)合其他治療方法；術(shù)前1周使用過(guò)止吐藥物或接受過(guò)止吐治療；非RCT的研究；非中、英文文獻(xiàn)；無(wú)法獲取原文和數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有誤或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)808篇，其中中文文獻(xiàn)408篇，英文文獻(xiàn)400篇。通過(guò)NoteExpress軟件去重231篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要后初篩排除458篇文獻(xiàn)，通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文，排除非RCT、與其他干預(yù)措施聯(lián)合的綜合干預(yù)、無(wú)法獲取全文、數(shù)據(jù)缺失等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入14篇

RCT，涉及1 351例病人，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再根據(jù)文獻(xiàn)題目和摘要篩選出符合要求的研究，進(jìn)一步閱讀全文，最終確定納入的RCT。2名研究者交叉核對(duì)，對(duì)有異議的文獻(xiàn)進(jìn)行討論協(xié)商，若討論后仍存在分歧，由第3方進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

1.3.2 資料提取

事實(shí)上，初中英語(yǔ)在起步時(shí)很大一部分是對(duì)小學(xué)英語(yǔ)的回顧，教師如果能夠抓好這一過(guò)渡期，就能縮小班級(jí)內(nèi)部英語(yǔ)水平的差距，提高教學(xué)效果。如果教師忽視學(xué)生的個(gè)體需求，持續(xù)用同一標(biāo)準(zhǔn)要求不同學(xué)生，必然導(dǎo)致兩極分化的進(jìn)一步加大，英語(yǔ)教學(xué)的開(kāi)展將越來(lái)越困難，英語(yǔ)課堂甚至?xí)S為少數(shù)學(xué)生的課堂。如何在滿(mǎn)足中上水平學(xué)生的進(jìn)步需求的同時(shí)，兼顧水平偏下學(xué)生的查漏補(bǔ)缺，是每一位初中英語(yǔ)老師需要思考的問(wèn)題，也是分層教學(xué)積極探究的內(nèi)容。

由2名研究者進(jìn)行資料提取,提取的內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表年份、樣本量、手術(shù)類(lèi)型、干預(yù)措施、臨床結(jié)局指標(biāo)等，并提取資料結(jié)果進(jìn)行核對(duì)。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6個(gè)條目：①隨機(jī)順序產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④數(shù)據(jù)完整；⑤選擇性結(jié)果報(bào)告；⑥其他偏倚。采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。如研究完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；如部分滿(mǎn)足，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如完全不滿(mǎn)足，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，存在異議時(shí)由第3方仲裁決議。

3篇

文獻(xiàn)報(bào)道了TEAS對(duì)術(shù)后頭暈發(fā)生率的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.82，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，TEAS能減少術(shù)后頭暈的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.47，95%CI(0.32,0.68)，

<0.000 01]。有1篇

文獻(xiàn)報(bào)道TEAS未引起明顯不良反應(yīng)。1篇

文獻(xiàn)報(bào)道TEAS組瘙癢發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

有周?chē)窠?jīng) 病變對(duì)象 SDNN、SDNANN、SDNN、PANN50、RMSSD、QTd與無(wú)病變的對(duì)象差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。有有周?chē)窠?jīng)病變56例對(duì)象存在心臟自主神經(jīng)失調(diào)癥狀發(fā)生率42.9%（24/56），高于無(wú)周?chē)窠?jīng)病變對(duì)象4.2%（2/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年2月24日，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：“經(jīng)皮穴位電刺激”“經(jīng)皮電刺激”“麻醉后惡心嘔吐”“術(shù)后惡心嘔吐”“術(shù)后惡心”“術(shù)后嘔吐”“惡心”“嘔吐”等；英文檢索詞為“postoperative nausea and vomiting”“PONV”“PON”“POV”“nausea”“vomiting”等。

2.3.4 發(fā)表偏倚

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 24 h內(nèi)PONV發(fā)生率

2.3 Meta分析結(jié)果

14篇文獻(xiàn)中，有12篇

采用了隨機(jī)數(shù)字表，2篇

文獻(xiàn)采用軟件隨機(jī)。5篇

進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏，2篇

僅對(duì)研究對(duì)象采用了盲法，3篇

未提及是否采用盲法。1篇

報(bào)告失訪(fǎng)人數(shù)但未報(bào)告失訪(fǎng)原因。詳見(jiàn)表2。

有11篇

文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)24 h內(nèi)PONV發(fā)生率的影響，共納入1 101例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，

=1.00，

=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組能有效緩解24 h內(nèi)PONV發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41，95%CI(0.35，0.48)，

<0.000 01]，見(jiàn)圖2。

2.3.2 術(shù)后止吐藥需求率

3篇

文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)術(shù)后止吐藥需求率的影響，共納入271例病人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示

=0.67，

=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，TEAS能減少術(shù)后止吐藥的需求率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.48，95%CI(0.31,0.74)，

=0.000 9]。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行描述。通過(guò)

檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若

≥0.1且

<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若

<0.1且

≥50%,則表示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并分析其異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；若異質(zhì)性明顯，則采用亞組分析、Meta回歸分析或描述性分析。

綜上，分析兩罪犯罪構(gòu)成要件的不同之處，我們很容易將二者區(qū)分，并清晰探知嫖宿幼女罪在刑法分則中所處位置的意義，它與強(qiáng)奸罪有重合部分，但又各司其職，屬于特別法與一般法的關(guān)系。

李阿姨家今年6月新添了個(gè)小孫子，本來(lái)是件喜事，但因其不想帶小寶最后鬧了個(gè)不痛快?！拔医衲?7歲了，看完大孫女，現(xiàn)在再看小孫子，身體吃不消。此外，我同學(xué)經(jīng)常出去旅行，辛苦半輩子了，我也想出去走走，可這讓兒媳兒子對(duì)我極為不滿(mǎn)?！?/p>

當(dāng)Meta分析的納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇時(shí)，則采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱(chēng)性較差，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖3

互聯(lián)網(wǎng)的普及，讓高校和社會(huì)之間的聯(lián)系越發(fā)緊密，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)就能接觸到社會(huì)上的各種思想。但有些學(xué)生還未形成自己獨(dú)立的思想，容易受到社會(huì)上各種思潮的影響，尤其是一些負(fù)面的拜金思想、實(shí)用思想以及享樂(lè)思想的影響，這些不良影響極易將學(xué)生引入歧途?；ヂ?lián)網(wǎng)環(huán)境有著極大的開(kāi)放性和自由度，高校學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中發(fā)表言論較為自由，缺少約束，這種放縱的虛擬環(huán)境容易讓學(xué)生迷失方向，從而給高校思政教育工作帶來(lái)一定的難度。

一條寫(xiě)有英文字母的黃色塑料帶，橫攔在路當(dāng)中。有輛槽罐車(chē)翻倒在路旁，罐里的什么化學(xué)水流出來(lái)，流到路基下的茶園里，空氣中充塞難聞的氣味。許多穿橘色衣服的消防兵拿著水槍不停的在那里哧，大概是沖洗那些化學(xué)水。

3 討論

3.1 TEAS防治全身麻醉術(shù)后PONV的效果

TEAS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的結(jié)合，其將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位相結(jié)合，通過(guò)低頻脈沖電流刺激皮膚，從而達(dá)到治療疾病的目的。本研究Meta分析結(jié)果表明，TEAS有效緩解24 h內(nèi)PONV發(fā)生率，能減少術(shù)后病人止吐藥的需求率。在安全性評(píng)價(jià)中，TEAS能減少術(shù)后頭暈、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率，未有研究報(bào)道皮膚損傷等不良反應(yīng)，操作相對(duì)安全。有研究表明，TEAS防治PONV的作用機(jī)制可能與神經(jīng)電刺激引起神經(jīng)介質(zhì)改變，激活去甲腎上腺素能纖維，血清內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)和5-羥色胺的傳遞受到影響有關(guān)，從而發(fā)揮止吐作用

。TEAS有效緩解PONV發(fā)生率可能也與干預(yù)穴位有關(guān)。石云舟等

通過(guò)研究近10年針灸防治PONV的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)、足三里穴是調(diào)節(jié)腸胃最常用的穴位。本研究納入的文獻(xiàn)中所選穴位以?xún)?nèi)關(guān)穴、合谷穴或足三里穴為主。根據(jù)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，刺激該穴能起到寬胸理氣、和胃降逆止嘔功效

。有Meta分析表明，內(nèi)關(guān)穴是重要的止嘔要穴，針刺或按摩內(nèi)關(guān)穴均能減少術(shù)后惡心、嘔吐的作用

；足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，有調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機(jī)等功效

；合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，能通經(jīng)活絡(luò)、和胃降氣，有鎮(zhèn)靜、止吐作用

。

菏澤市洙趙新河流域工程管理處連續(xù)7年開(kāi)展“四優(yōu)一無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)化閘管所建設(shè)，其中的一“優(yōu)”就是“工程管理優(yōu)秀”（2011年12月毛張莊閘管所被評(píng)為“山東省一級(jí)水利工程規(guī)范化管理單位”），這為洙趙新河實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化堤防建設(shè)提供了可靠而豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)行堤防標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)后，應(yīng)堅(jiān)持以人為本、人水和諧的理念，按照經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)治水的新要求，標(biāo)準(zhǔn)化堤防建設(shè)與水資源利用相結(jié)合，努力通過(guò)堤防管理隊(duì)伍能力建設(shè)，將洙趙新河打造成“一河清泉水、一條經(jīng)濟(jì)帶、一道風(fēng)景線(xiàn)”，充分發(fā)揮堤防的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.2 本研究的方法學(xué)特點(diǎn)及其局限性

本研究共納入14項(xiàng)RCT，質(zhì)量中等，納入文獻(xiàn)均介紹了隨機(jī)分組方法和完整報(bào)告結(jié)局指標(biāo)，僅有1篇文獻(xiàn)未報(bào)告失訪(fǎng)原因，部分納入研究在分配隱藏和盲法上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可能影響研究結(jié)果的可靠性。本研究仍存在一定局限性，首先，本研究只納入了術(shù)后24 h內(nèi)的PONV發(fā)生情況，排除了其他不同時(shí)間段內(nèi)統(tǒng)計(jì)惡心、嘔吐發(fā)生率的研究，在今后的研究中可繼續(xù)探討TEAS對(duì)術(shù)后不同時(shí)間段惡心、嘔吐發(fā)生率的影響。其次，納入的部分文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)方案的隱藏和失訪(fǎng)原因，納入的研究中研究對(duì)象的年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型、干預(yù)時(shí)間和干預(yù)頻率尚不統(tǒng)一，均會(huì)影響研究的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

TEAS能降低24 h內(nèi)PONV發(fā)生率和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后止吐藥的需求率。未來(lái)仍需要大規(guī)模、多中心的高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證，并探討TEAS不同穴位、不同頻率、不同干預(yù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)PONV的效果是否存在差異，為提高病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量提供可靠的證據(jù)。

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