負(fù)壓機(jī)械刺激治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的效果

游桂娟 劉中華 游國(guó)清 陳偉雄

[摘要]目的觀察負(fù)壓機(jī)械刺激對(duì)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的改善狀況。方法選取2019年3月至2020年9 月在中山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科住院，病程1～3個(gè)月，且臨床癥狀符合肩手綜合征Ⅰ期的患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組（n=30）和對(duì)照組（n=30），兩組均進(jìn)行常規(guī)的臨床藥物治療以及康復(fù)鍛煉，治療組增加負(fù)壓機(jī)械刺激治療。比較治療2周及4周后患手的腫脹值、VAS 評(píng)分、上肢 FMA 評(píng)分、MBI 評(píng)分。結(jié)果治療2周及4周后，治療組的 VAS 評(píng)分、患手的腫脹值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;此外，治療組的 FMA 評(píng)分及 MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論負(fù)壓機(jī)械刺激能更進(jìn)一步減輕肩手綜合征Ⅰ期患者的水腫及疼痛，對(duì)提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及改善日常生活質(zhì)量有顯著療效。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓;機(jī)械刺激;腦卒中;肩手綜合征Ⅰ期;水腫;淋巴回流

[中圖分類號(hào)] R743.3? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0184-04

Effect of negative pressure mechanical stimulation on stage Ⅰ post-stroke shoulder-hand syndrome

YOU? Guijuan??? LIU? Zhonghua??? YOU? Guoqing??? CHEN? Weixiong

Department of Rehabilitation Medicine， Zhongshan City People’s Hospital， Guangdong， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To observe the improvement of stage Ⅰ post-stroke shoulder-hand syndrome with negative pressure mechanical stimulation. Methods A total of 60 patients hospitalized in the Department of Neurology， Department of Rehabilitation Medicine and Department of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City People’s Hospital from March 2019 to September 2020 with a disease course of 1-3 months whose clinical symptoms were consistent with stage Ⅰ shoulder-hand syndrome were randomly divided into the treatment group （n=30） and the control group （n=30）. Both groups received routine clinical drug treatment and rehabilitation exercise and the treatment group was supplemented with negative pressure mechanical stimulation. The swelling value， Visual Analogue Scale （VAS） pain score， Fugl-Meyer Assessment （FMA） score for upper extremity and Modified Barthel Index （MBI） score of the affected hand after 2 weeks and 4 weeks of treatment were compared. Results After 2 weeks and 4 weeks of treatment， the VAS score and swelling value of the affected hand in the treatment group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. In addition， the FMA score and MBI score of the treatment group were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Negative pressure mechanical stimulation can further relieve the edema and pain of patients with stage I shoulder-hand syndrome， and has a significant effect on improving the motor function of the upper extremity and promoting the quality of daily life.

[Key words] Negative pressure; Mechanical stimulation; Stroke; Stage Ⅰ shoulder-hand syndrome; Edema; Iymphatic reflux

肩手綜合征（SHS）是指一側(cè)手部突然腫脹疼痛，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)疼痛，又有外國(guó)學(xué)者稱其為復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）Ⅰ型[1]，在腦卒中偏癱患者的并發(fā)癥中很常見(jiàn)。有研究[2]報(bào)道我國(guó)腦卒中患者 SHS 發(fā)病率高達(dá)30%以上， SHS 在腦卒中患者的發(fā)病率不斷上升，甚至高達(dá)74.1%[3]，僅有不到23%的患者能夠恢復(fù)以前的活動(dòng)，對(duì)患者的正常生活造成非常大的影響[4]。故臨床上需要探究一種有效的治療方法來(lái)促使患者快速康復(fù)，其已經(jīng)成為本領(lǐng)域需要解決的新課題。本研究選擇負(fù)壓機(jī)械刺激治療肩手綜合征Ⅰ期患者，通過(guò)改善肢體的淋巴回流及靜脈循環(huán)，以及高頻機(jī)械振動(dòng)作用，觀察其對(duì)患者的患手的腫脹值、疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年9月在中山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科住院，病程1～3個(gè)月，且臨床癥狀符合肩手綜合征Ⅰ期的患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例，對(duì)照組，男14例、女16例，平均年齡（57.46±6.23）歲，出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中18例;平均病程（29.75±3.62）d。治療組男13例，女17例，平均年齡（59.58±5.86）歲;出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中19例，平均病程（30.21±3.15）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合肩手綜合征Ⅰ期[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn);③意識(shí)清楚、無(wú)認(rèn)知功能障礙（簡(jiǎn)易記憶測(cè)試量表>7分）及溝通障礙;④同意簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肝肺疾病;②肩手綜合征Ⅱ、Ⅲ期的患者;③治療處皮膚嚴(yán)重缺損或水皰;④嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者（簡(jiǎn)易記憶測(cè)試量表<7分）;⑤不能配合治療者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù)以及臨床藥物治療，治療組在采用常規(guī)的臨床藥物治療及康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓機(jī)械刺激治療。兩組的治療頻率均為1次/d，6次/周，連續(xù)4周，且均在治療前、治療2周后及治療4周后進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，評(píng)定治療師不參與治療，不知道研究的分組情況。常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)：（1）良肢位的擺放。（2）同一個(gè)治療師上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。（3）針灸治療。（4）負(fù)壓機(jī)械刺激治療：使用Cellu M50設(shè)備（LPG，瓦朗斯，法國(guó)）：①先采用 Lymphedema-Codition模式從腋下淋巴區(qū)域向周圍移動(dòng)，治療時(shí)間為8 min，激活開(kāi)放腋下淋巴管內(nèi)瓣膜;②再用 Lymphedema-Mobilize 模式先橫向移動(dòng)再縱向上升移動(dòng)，從手臂到前臂再到手背手掌，治療時(shí)間為12 min，此模式負(fù)壓抽吸牽拉皮膚、毛細(xì)血管的錨絲激活淋巴系統(tǒng)，使淋巴結(jié)暢通;③最后用 Lymphedema-Drain 模式先縱向上升移動(dòng)再橫向移動(dòng)，從手背手掌到前臂再到手臂，治療時(shí)間為10 min，此模式為排泄引流模式，此模式主要是產(chǎn)生節(jié)律性反復(fù)收縮、放松從而產(chǎn)生一個(gè)持久深透的諧振效果，使深層組織被徹底“疏通，松動(dòng)”，淋巴液都集中在遠(yuǎn)端;④最后縱向上升移動(dòng)，從手背手掌到前臂再到手臂，促進(jìn)遠(yuǎn)端的組織液回流到腋下的淋巴管，再促進(jìn)全身淋巴回流量。每次治療30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前、治療2周、4周后分別采用以下評(píng)估方法來(lái)觀察治療組和對(duì)照組的療效。①視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法[6]測(cè)疼痛指數(shù)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的 VAS 卡，卡上印有10 cm 長(zhǎng)線段，線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，線段兩邊分別表示無(wú)痛（0分）和難以忍受的最劇烈疼痛（10分），囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者越疼痛;② FMA 評(píng)分評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能：主要采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分法，主要包括屈伸肌的共同運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、反射活動(dòng)及協(xié)調(diào)能力等方面的測(cè)評(píng)，共33個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，共66分，評(píng)分越高說(shuō)明患者上肢功能越好;③ MBI 評(píng)分評(píng)定患者的日常生活質(zhì)量：主要采用改良 Barthel 指數(shù)量表，包括進(jìn)食、修飾、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、洗澡10個(gè)項(xiàng)目，共100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者日常生活能力越好;④水置換法[7]測(cè)患手腫脹值：把手浸入裝滿水的容器中至水面淹沒(méi)至手腕橫紋處，測(cè)出排掉水的體積即為手的體積，分別測(cè)出健手與患手的體積，患手與健手體積差為患手的腫脹值，測(cè)量3次取平均值，分?jǐn)?shù)越高，代表患者患手越腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，評(píng)定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù) Z 檢驗(yàn);對(duì)照組及治療組進(jìn)行組內(nèi)治療前中后比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用方差分析，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

治療前兩組 VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;治療2周及4周后，治療組 VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。對(duì)照組及治療組治療前、治療2周與治療4周 VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者FMA評(píng)分比較

治療前兩組 FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;治療2周及4周后，治療組 FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。對(duì)照組在治療前，治療2周與治療4周 FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;治療組在治療前、治療2周與治療4周 FMA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較

治療前兩組 MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），治療2周及4周后，治療組 MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。對(duì)照組及治療組治療前、治療2周與治療4周 MBI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患手腫脹值結(jié)果比較

治療前兩組患手腫脹值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），治療2周及4周后，治療組腫脹值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。此外，分別對(duì)對(duì)照組及治療組的患手腫脹值進(jìn)行治療前，治療2周與治療4周的 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一般認(rèn)為是一種繼發(fā)性病變，與上肢體液回流受阻及神經(jīng)反射性血管運(yùn)動(dòng)功能障礙等有關(guān)。目前解釋最多的是由于循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙。良好的靜脈管和淋巴管的自主節(jié)律性收縮有助于血液及淋巴液的回流，而肌肉收縮引起的肌肉間隙的脈管收縮與舒張是循環(huán)的動(dòng)力，即所謂的“泵壓機(jī)制”。而腦卒中患者早期在臥床及坐位時(shí)，手臂通常會(huì)長(zhǎng)時(shí)間地垂于體側(cè)，長(zhǎng)期處于腕掌屈位，肩胛帶后縮下沉及前臂內(nèi)收、內(nèi)旋，致使患側(cè)上肢靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)回流受阻[8]，從而引起患手腫脹疼痛。

本研究負(fù)壓機(jī)械刺激治療是通過(guò)設(shè)備的簡(jiǎn)單操作結(jié)合治療師手法，既代替單純的徒手淋巴引流治療，也有機(jī)械振動(dòng)刺激作用。負(fù)壓機(jī)械刺激治療是通過(guò)設(shè)備的負(fù)壓抽吸作用根據(jù)淋巴管的走形、淋巴結(jié)的位置，使淋巴管的外壓力增高，拉動(dòng)毛細(xì)淋巴管的錨絲，擴(kuò)大毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙，增加淋巴液的回流量，從而達(dá)到快速消腫止痛的作用，而且設(shè)備可以通過(guò)快速、深入、持續(xù)時(shí)間極短的高頻機(jī)械振動(dòng)激活肌肉組織的泵壓功能，從而促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流減輕腫脹及緩解疼痛。

Amanda Moseley 等[9]在手法淋巴水腫排泄與負(fù)壓機(jī)械刺激效果的對(duì)比分析報(bào)告中得出負(fù)壓機(jī)械刺激治療可改善乳腺癌后繼發(fā)性手臂的淋巴水腫，治療后水腫及疼痛均有改善。在我國(guó)負(fù)壓機(jī)械刺激治療使用比較局限，目前該療法主要用于術(shù)后腫脹、淋巴水腫、乳腺癌術(shù)后患肢腫脹等[10-11]，國(guó)內(nèi)外關(guān)于負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)治療肩手綜合征Ⅰ期患者的報(bào)道很少。以徒手淋巴引流技術(shù)為主的按摩加壓療法配合其他技術(shù)在臨床上已常用于改善肩手綜合征患者的治療[12-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組在減輕患側(cè)上肢疼痛及水腫，改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活自理能力方面比較對(duì)照組更有用，與王楠等[16]在淋巴引流作用于肩手綜合征的研究結(jié)果基本一致。本研究中治療組在治療2周后患者 VAS 評(píng)分為（2.57±1.59）分;FMA 評(píng)分為（19.33±9.68）分; MBI 評(píng)分為（53.07±13.58）分;患手的腫脹值為（26.5（110））ml。對(duì)照組在治療2周后患者 VAS 評(píng)分為（3.70±1.44）分;FMA 評(píng)分為（11.87±7.44）分; MBI 評(píng)分為（35.67±14.19）分;患手的腫脹值為（38.0（79））ml。治療組在治療4周后患者 VAS 評(píng)分為（1.40±1.38）分;FMA 評(píng)分為（28.20±13.50）分; MBI 評(píng)分為（72.57±15.32）分;患手的腫脹值為（14.5（113））ml。對(duì)照組在治療4周后患者 VAS 評(píng)分為（2.87±1.46）分;FMA 評(píng)分為（13.17±7.80）分; MBI 評(píng)分為（41.37±15.24）分;患手的腫脹值為（32.0（78））ml。本研究結(jié)果顯示兩組在治療4周后比較治療前評(píng)估結(jié)果均有所改善，治療時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越明顯;治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組。分析認(rèn)為：一方面負(fù)壓機(jī)械刺激治療對(duì)患肢皮膚表面進(jìn)行從遠(yuǎn)心端向近心端的柔軟放松的按摩技術(shù)，重復(fù)、有節(jié)律地推動(dòng)淋巴液在淋巴管的流動(dòng)，加速組織液內(nèi)淋巴的向心回流，降低痛覺(jué)感受器，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)性活性，類似于徒手淋巴引流手法減輕患者上肢水腫及疼痛;另一方面，機(jī)械振動(dòng)刺激能夠刺激肌梭的本體感受器，興奮Ⅰα類傳入神經(jīng)纖維，調(diào)節(jié)皮質(zhì)內(nèi)易化輸入，改變皮質(zhì)途徑的興奮性，減輕痙攣;同時(shí)，激活和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，刺激Ⅱ型纖維，募集更多的運(yùn)動(dòng)單位，改善肌肉協(xié)調(diào)性及收縮效率，進(jìn)一步減輕疼痛及緩解腫脹[17]。

綜上所述，負(fù)壓機(jī)械刺激治療可以明顯減輕卒中后肩手綜合征患者的腫脹及疼痛癥狀，從而改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高患者的日常生活能力，值得臨床推廣及學(xué)習(xí)。但本研究為小樣本試驗(yàn)研究，具有一定的局限性，如觀察時(shí)間短，僅選擇Ⅰ期肩手綜合征患者。且負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)是結(jié)合了常規(guī)康復(fù)技術(shù)開(kāi)展的，對(duì)單獨(dú)使用負(fù)壓機(jī)械刺激治療尚未進(jìn)行研究。因此，為進(jìn)一步明確負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)對(duì)改善腦卒中后肩手綜合征的臨床治療效果，需要加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪與觀察，進(jìn)行更全面的研究和分析。

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（收稿日期：2021-08-23）