血栓彈力圖評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的療效及與臨床事件的相關(guān)性

李倩倩，張磊，薄曉紅

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院，1.輸血科；2.心內(nèi)科，安徽 阜陽 236600)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention， PCI)是臨床治療冠心病的主要手段。近年研究[1]顯示，我國PCI治療進(jìn)展顯著，總量占據(jù)全球首位。雖然PCI能夠有效擴(kuò)張冠脈血管，但仍有缺血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要給予抗血小板治療。雙聯(lián)抗血小板治療即阿司匹林+P2Y12抑制劑是目前臨床首推的PCI術(shù)后用藥方案[2]。PCI術(shù)后規(guī)律使用雙聯(lián)抗血小板治療也會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象，從而增加臨床不良事件發(fā)生率。因此，臨床建議在PCI術(shù)后進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)改善方案，提高治療效果。血栓彈力圖(TEG)是一種能夠反映凝血全過程的檢測(cè)方法，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，因此成為血小板功能監(jiān)測(cè)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)[3]。本研究旨在探討TEG對(duì)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療療效的評(píng)估作用，分析其與臨床事件的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年10月皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院126例進(jìn)行PCI治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且行PCI治療；(2)術(shù)后按照雙聯(lián)抗血小板治療方案規(guī)律用藥1年及以上；(3)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重腎功能不全者；(2)患有自身免疫性疾病、凝血功能障礙者；(3)既往有出血史者；(4)對(duì)阿司匹林或氯吡格雷不耐受者；(5)正在服用其他抗凝藥物者。

1.2 方法

對(duì)行急診PCI患者，術(shù)前30 min給予負(fù)荷劑量300 mg的阿司匹林與300～600 mg的氯吡格雷。對(duì)無禁忌擇期行PCI患者，術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量300 mg的阿司匹林與300 mg的氯吡格雷。術(shù)中通過動(dòng)脈鞘管注入100 U/kg的肝素，視手術(shù)時(shí)間追加一定量的肝素(1 000 U)，同時(shí)根據(jù)患者病情變化給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗劑。術(shù)后，所有患者均接受雙聯(lián)抗血小板治療方案：口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，規(guī)律用藥至少1年。同時(shí)，術(shù)后7 d取患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用TEG儀(型號(hào)Haema T4，深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司)通過花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷 (ADP)途徑測(cè)量血小板抑制率。血小板抑制率計(jì)算公式：抑制率=[1-(MA-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100%。MA為不同誘導(dǎo)劑AA或ADP作用下的血凝塊強(qiáng)度，MAfibrin為纖維蛋白的血凝塊強(qiáng)度，MAthrombin為凝血酶誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度。結(jié)果判定：通過AA誘導(dǎo)的血小板抑制率(TEG-AA)<50%為阿司匹林抵抗，通過ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率(TEG-ADP)<30%為氯吡格雷抵抗，并根據(jù)是否發(fā)生藥物抵抗抵抗組(n=82)和正常組(n=44)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血小板抑制率；(2)一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、支架植入個(gè)數(shù)、合并服用他汀類、合并服用β受體阻滯劑、括血小板(Plt)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、甘油三脂(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；(3)多因素Logistic分析發(fā)生抗血小板藥物抵抗的危險(xiǎn)因素；(4)術(shù)后1年臨床事件發(fā)生情況：包括全因死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓、血運(yùn)重建、主要不良心血管事件(MACE)、出血事件等；(5)藥物抵抗與臨床事件的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血小板抑制率比較

126例患者中，單純阿司匹林抵抗15例，單純氯吡格雷抵抗18例，阿司匹林與氯吡格雷雙抵抗11例，抗血小板藥物抵抗發(fā)生率為34.92%(44/126)。抵抗組和正常組TEG-AA、TEG-ADP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血小板抑制率比較

2.2 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

抵抗組與正常組Hb、FIB、TC、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；一般資料及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生藥物抵抗為因變量，以Hb、FIB、TC、LDL-C為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hb及FIB偏高是發(fā)生藥物抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，TC、LDL-C不是影響藥物抵抗的獨(dú)立因素(P>0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組患者術(shù)后1年臨床事件發(fā)生情況比較

抵抗組與正常組各臨床事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1年臨床事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 藥物抵抗與臨床事件的相關(guān)性

Cox回歸分析顯示，藥物抵抗不是各臨床事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P>0.05)。見表5。

表5 藥物抵抗與臨床事件的Cox回歸分析

3 討論

PCI術(shù)后血栓復(fù)發(fā)是影響冠心病患者臨床預(yù)后的重要因素，既往研究[5]顯示，血栓的形成與機(jī)體凝血狀態(tài)密切相關(guān)，而抗血小板治療可改善患者預(yù)后。因此，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療成為PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者在規(guī)律使用雙聯(lián)抗血小板藥物后依然會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、心肌梗死、全因死亡等事件，猜測(cè)是患者對(duì)抗血小板藥物“低反應(yīng)”或“抵抗”所致[6]。因此，對(duì)PCI患者進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整臨床用藥非常有必要。

本研究通過TEG檢測(cè)PCI術(shù)后患者血小板抑制率顯示，126例患者中，15例為單純阿司匹林抵抗，18例為單純氯吡格雷抵抗，11例為雙藥抵抗，抗血小板藥物抵抗發(fā)生率為34.92%(44/126)，與既往報(bào)道[7-8]相符。TEG是近年臨床新興的一種血小板功能檢測(cè)方法，其可通過物理感應(yīng)準(zhǔn)確反映血液凝固、溶解的全過程，且還能在AA及ADP誘導(dǎo)下測(cè)量阿司匹林及氯吡格雷抑制率[9]。鄒行斌等[10]研究顯示，根據(jù)TEG測(cè)量的血小板抑制率對(duì)PCI患者進(jìn)行分組，可靠性好、穩(wěn)定性高，提示TEG對(duì)PCI患者血小板功能有較高的監(jiān)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，抵抗組與正常組Hb、FIB、TC、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，一般資料及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明抗血小板藥物的抵抗的發(fā)生可能與Hb、FIB及血脂水平有關(guān)。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，Hb及FIB偏高是發(fā)生抗血小板藥物抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。眾所周知，血小板激活后，F(xiàn)IB會(huì)與其表面的蛋白發(fā)生結(jié)合并促發(fā)釋放反應(yīng)，從而使血小板產(chǎn)生聚集，形成血栓。另外，F(xiàn)IB還會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響，進(jìn)一步加劇冠脈血栓的形成[11]。張巖等[12]研究還顯示，F(xiàn)IB對(duì)預(yù)測(cè)氯吡格雷治療的血小板高反應(yīng)性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，故FIB偏高可導(dǎo)致抗血小板藥物抵抗。對(duì)于Hb，臨床尚存爭(zhēng)議，有研究[13]顯示，Hb偏高是發(fā)生雙藥抵抗的危險(xiǎn)因素，但也有研究[14]顯示，Hb與阿司匹林或氯吡格雷抵抗無關(guān)，甚至在發(fā)生藥物抵抗時(shí)水平會(huì)降低。

本研究在PCI術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者全因死亡、支架內(nèi)血栓、心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建及MACE、出血事件等臨床事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且經(jīng)Cox 多因素回歸分析顯示，抗血小板藥物抵抗與以上臨床事件無關(guān)(P>0.05)，不能作為臨床事件預(yù)測(cè)指標(biāo)，與目前大多數(shù)研究[15]結(jié)果一致。PCI患者臨床不良事件的發(fā)生多與機(jī)體炎癥反應(yīng)、年齡、心肌灌注損傷等有關(guān)。理論上，采取DAPT治療會(huì)相應(yīng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但正常劑量及規(guī)律用藥對(duì)出血的影響較小。

綜上所述，TEG在評(píng)估PCI術(shù)后患者抗血小板藥物療效中有較高的應(yīng)用價(jià)值，但無法預(yù)測(cè)支架內(nèi)血栓、MACE等臨床事件。