連續(xù)性腎替代療法對勞力性熱射病致急性腎損傷療效及其對血清腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6水平影響

李志偉， 孟 強(qiáng)， 王 玲， 高 燕.武警遼寧省總隊醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 0034；.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽 006

勞力性熱射病(exertional heatstroke，EHS)是在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動后發(fā)生的一種重癥中暑，多在參加競技比賽或軍事訓(xùn)練過程中急性起病。EHS具有病情進(jìn)展快、治療難度大、可短期內(nèi)并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)等特點(diǎn)，病死率可高達(dá)30%～80%[1]。如何延緩EHS患者病情進(jìn)展，防治EHS合并AKI的發(fā)生與發(fā)展已經(jīng)成為亟待解決的難題。連續(xù)性腎替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可有效去除各種炎性因子，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，延緩EHS致AKI患者的病情進(jìn)展[2]。本研究旨在探討CRRT對EHS致AKI患者的臨床療效及其對腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年6月至2021年6月救治的42例EHS致AKI患者為研究對象。所有EHS致AKI患者均需CRRT治療，根據(jù)改善全球腎病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)臨床實踐指南AKI分期標(biāo)準(zhǔn)[3-4]將患者分為A組(n=22)與B組(n=20)。A組患者開始行CRRT治療時機(jī)為AKI-3期，B組患者開始行CRRT治療時機(jī)為AKI-2期。A組男性19例，女性3例；年齡范圍18～34歲，年齡(23.1±3.9)歲；入院時平均急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)為(23.5±2.8)分；核心體溫(39.8℃±2.1℃)；尿量(1.39±0.26)ml/(kg·h)。B組男性18例，女性2例；年齡范圍18～35歲，年齡(22.8±3.3)歲；入院時APACHEⅡ評分為(24.2±3.2)分；核心體溫(40.6℃±1.5℃)；尿量(1.46±0.32)ml/(kg·h)。兩組患者在年齡、性別、入院時APACHEⅡ評分、核心體溫、尿量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國熱射病診斷與治療專家共識》[5]，符合重癥中暑熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者既往身體健康，無慢性基礎(chǔ)疾病。入選患者均為在戶外進(jìn)行高強(qiáng)度活動的運(yùn)動員或參加演訓(xùn)活動的軍事訓(xùn)練人員。發(fā)病時間均為6～9月份。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)《中國熱射病診斷與治療專家共識》中的相關(guān)原則進(jìn)行治療?；颊咴谌朐汉蠼o予腋溫或肛溫的實時監(jiān)測，采用涼水噴灑、空調(diào)扇或冰毯、冰帽機(jī)快速降溫。在持續(xù)、有效降溫的同時給予患者積極擴(kuò)容補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、抗凝、抗感染、糾正酸堿失衡及臟器功能支持等對癥治療。A組患者開始行CRRT治療時機(jī)為AKI-3期，B組患者開始行CRRT治療時機(jī)為AKI-2期。CRRT治療具體流程：床旁行右側(cè)股靜脈穿刺置入雙腔透析導(dǎo)管，采用BasterBM25型機(jī)進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療。置換液配方為生理鹽水2 000 ml，5%葡萄糖注射液500 ml，5%碳酸氫鈉125 ml，25%硫酸鎂1 ml，10%葡萄糖酸鈣10 ml，10%氯化鉀5 ml，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平再做適當(dāng)調(diào)整。補(bǔ)充置換液用前稀釋法，如血壓不穩(wěn)定持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素。最初設(shè)置血流量為100～150 ml/min，待循環(huán)穩(wěn)定后逐漸調(diào)整血流量至150～200 ml/min，置換液流量為3 000～4 000 ml/h。每日持續(xù)治療時間8～12 h，應(yīng)用低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前、后APACHEⅡ評分，治療12 h后體溫控制水平，尿量開始恢復(fù)時間及入住EICU治療時間。所有患者即刻及治療3 d后分別抽取5 ml空腹靜脈血待測，采用全自動生化檢測儀常規(guī)離心操作測定腎功能指標(biāo)尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法對炎性因子指標(biāo)TNF-α及IL-6進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床資料比較 治療后，B組患者APACHEⅡ評分下降幅度、治療12 h后體溫控制水平均優(yōu)于A組，尿量開始恢復(fù)時間及入住EICU治療時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3 d，兩組患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr、UA均較治療前改善，且B組患者的改善程度明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療后的臨床資料比較

表2 兩組患者治療前、后腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d，兩組患者的炎性因子指標(biāo)TNF-α、IL-6較治療前下降，且B組患者的下降幅度明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后炎性因子指標(biāo)比較

3 討論

EHS是重癥中暑的一種類型，以核心溫度>40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為異常(如譫妄、抽搐、意識障礙)為主要表現(xiàn)，極易并發(fā)AKI等多器官功能障礙綜合征[6]。目前，EHS致AKI的發(fā)病機(jī)制主要集中于以下方面：EHS患者早期有效循環(huán)血量減少，造成腎前性灌注不足并發(fā)AKI。有研究顯示，當(dāng)機(jī)體核心溫超過40℃，可造成組織器官血流減少，當(dāng)核心溫度在41℃～42℃，可導(dǎo)致明顯的組織器官損傷[7-8]。由于熱應(yīng)激和低灌注激活一系列炎癥反應(yīng)通路，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)可導(dǎo)致嚴(yán)重的腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而造成腎小管功能紊亂，加速了腎細(xì)胞的凋亡與壞死[9]。因此，有效降低EHS患者的核心體溫，抑制一系列炎性反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展是EHS致AKI治療的關(guān)鍵。

CRRT可有效清除炎性介質(zhì)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，維持電解質(zhì)及酸堿平衡[10]。在CRRT治療過程中，可隨時對置換液的量和速度作出調(diào)整，根據(jù)患者的尿量、中心靜脈壓、血壓水平調(diào)整超濾液量，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。同時，通過調(diào)節(jié)置換液的溫度，可快速有效地降低患者的核心體溫，減少熱應(yīng)激和低灌注造成的腎損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CRRT治療后，患者的核心體溫得到有效控制，APACHEⅡ評分下降，尿量開始恢復(fù)時間，入住EICU時間較短，說明CRRT治療EHS所致的AKI療效確切，通過穩(wěn)定有效地清除血漿中的溶質(zhì)分子及炎性介質(zhì)，達(dá)到阻止病情進(jìn)展的目的。EHS的治療原則強(qiáng)調(diào)“十早一禁”，早期行血液凈化治療是提高EHS救治成功率的關(guān)鍵。早期啟動連續(xù)性腎替代可預(yù)防液體超負(fù)荷，避免“炎癥瀑布”反應(yīng)所致的腎功能損害和其他組織器官損傷。腎功能指標(biāo)體現(xiàn)EHS致AKI的病情趨勢，血清中TNF-α、IL-6等炎癥因子水平反映EHS的嚴(yán)重程度，對組織器官的損傷預(yù)后具有一定的預(yù)測價值[12]。TNF-α是EHS致全身性炎癥反應(yīng)的始動因子，IL-6是全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生與發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，可刺激下游炎性因子的釋放，從而誘發(fā)嚴(yán)重的組織器官損傷[13]。本研究中，治療3 d后，B組患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr、UA及炎性因子水平TNF-α、IL-6下降幅度均明顯高于A組患者，提示按照KDIGO-AKI分期前移CRRT治療時機(jī)，可顯著改善EHS致AKI患者的腎功能，明顯降低血清炎性因子水平。王震等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，早期行CRRT治療可有效降低EHS患者的核心體溫，清除各種代謝產(chǎn)物和炎癥因子，對治療EHS合并AKI患者安全、有效，與本研究結(jié)果具有較高的一致性。本研究中，B組患者在確診為EHS致AKI-2期即啟動CRRT治療，有效阻斷級聯(lián)的炎癥反應(yīng)過程，避免廣泛的組織細(xì)胞損傷，改善EHS致AKI患者的腎功能。有研究發(fā)現(xiàn)，相對于EHS所致的AKI-3期患者開始應(yīng)用CRRT治療，在AKI-2期盡早介入CRRT治療可明顯縮短自然病程，為腎單位的功能恢復(fù)爭取更多的“修養(yǎng)時間”[15-16]。

綜上所述，CRRT治療EHS所致的AKI療效確切，能及時清除血漿中的溶質(zhì)分子和炎性介質(zhì)，同時，按照KDIGO臨床實踐指南AKI分期前移CRRT治療時機(jī)，可有效阻止“炎癥瀑布”反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展，顯著改善EHS致AKI患者的腎功能。