輸尿管鏡下應用球囊擴張器聯(lián)合1470nm激光在男性尿道狹窄治療中的臨床應用

夏似龍 馮堃 徐晶 周大宏 王鋒

[摘要]目的比較輸尿管鏡下應用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光與冷刀內切開治療男性尿道狹窄的療效及安全性。方法回顧性分析黑龍江省醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的男性尿道狹窄患者52例的臨床資料，依據(jù)手術方法不同分為兩組，聯(lián)合組28例采用輸尿管鏡下應用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療，冷刀組24例采用尿道冷刀內切開治療。比較兩組患者手術時間、術后住院時間、復發(fā)率、再手術率、術后并發(fā)癥、殘余尿量（RUV）、術后拔除尿管1個月最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）。結果兩組手術時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;聯(lián)合組術后復發(fā)率、再手術率均明顯低于冷刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;兩組術后 RUV 均低于術前，但兩組手術前后 RUV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;兩組術后Qmax均高于術前（ P <0.05），且術后聯(lián)合組Qmax明顯高于術后冷刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;兩組術后 IPSS 評分、QOL 評分均較術前降低（ P <0.05），兩組術前 IPSS 評分、QOL 評分差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），兩組術后 IPSS 評分、QOL 評分差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。結論輸尿管鏡下應用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療男性尿道狹窄，與尿道冷刀內切開術比較具有降低手術復發(fā)率、減少手術次數(shù)、明顯改善排尿功能等優(yōu)勢，是治療男性尿道狹窄療效更好的手術方式。

[關鍵詞]尿道狹窄;輸尿管鏡下球囊擴張術;1470 nm 激光;尿道內切開術

[中圖分類號] R699? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0155-05

Clinical application of ureteroscopy with balloon dilator and 1470 nm laser in the treatment of male urethral stricture

XIA? SilongFENG? KunXU? JingZHOU? DahongWANG? Feng

1. Department of Urology， Heilongjiang Provincial Hospital， Heilongjiang， Harbin 150036， China;2. Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy and internal urethrotomy with cold knife in the treatment of male urethral stricture. Methods The clinical data of 52 male patients with urethral stricture admitted to Heilongjiang Provincial Hospital from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed and 52 patients were divided into two groups according to different surgical methods. The combination group （n=28） was treated with the balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy， and the cold knife group （n=24） were treated with internal urethrotomy with cold knife. The operation time， postoperative hospital stay， recurrence rate， reoperation rate， postoperative complications and residual urine volume （RUV）， maximum urinary flow rate （Qmax） after catheter removal for 1 month after operation， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） assessment were compared between the two groups. Results There were no significant differences in operation time， postoperative hospital stay， and postoperative complication rate between the two groups （P >0.05）; the postoperative recurrence rate and reoperation rate of the combination group were significantly lower than those of the cold knife group， with statistically significant differences （P <0.05）; the postoperative RUV of the two groups was lower than that before operation， with no statistically significant difference （P >0.05）; the postoperative Qmax of the two groups was higher than that before operation （P <0.05）， and the postoperative Qmax in the combination group was significantly higher than that in the cold knife group， with statisticallysignificant difference （P <0.05）; the postoperative scores of IPSS and QOL of the two groups were lower than those before operation （P <0.05）. There were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups before operation （P >0.05）， and there were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups after operation （P >0.05）. Conclusion The use of balloon dilator and 1470 nm laser under ureteroscopy in the treatment of male urethral stricture has the advantages of reducing the recurrence rate and the number of operations， and significantly improving urination function， compared with internal urethrotomy with cold knife. Therefore， it is a better surgical method for treating male urethral stricture.

[Key words] Urethral stricture; Balloon dilatation under ureteroscopy;1470 nm laser; Internal urethrotomy

尿道狹窄是泌尿外科常見多發(fā)病，指各種因素引起的尿道管腔狹窄，使排尿時阻力增加，從而引起排尿困難的一類疾病[1]，其病因包括先天性、炎癥和創(chuàng)傷性[2]。國內研究顯示，我國創(chuàng)傷所致尿道狹窄占54.0%，其次為醫(yī)源性尿道狹窄占33.3%[3]。由于尿道狹窄可引起尿路感染、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)結石，因此危害較大[3]。目前臨床治療尿道狹窄的方法可歸為開放手術（尿道端端吻合術、替代物尿道重建手術）和腔內治療，由于開放手術復發(fā)率高、損傷大，加之近年來微創(chuàng)技術發(fā)展、微創(chuàng)設備更新，腔內手術（如經尿道冷刀內切開）已成為尿道狹窄的主要治療方式。本研究通過對黑龍江省醫(yī)院（我院）52例尿道狹窄患者的治療情況進行比較分析，以期發(fā)現(xiàn)臨床治療男性尿道狹窄的有效療法?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年6月至2021年6月收治的52例男性尿道狹窄患者的臨床資料。根據(jù)手術方法的不同將52例患者分為兩組，聯(lián)合組28例，采用輸尿管鏡下球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療;冷刀組24例，采用尿道冷刀內切開治療。聯(lián)合組平均年齡（44.36±12.13）歲，平均病程（7.68±2.21）個月，平均狹窄長度（1.34±0.37）cm，尿流率3.9～9.4 ml/s;冷刀組平均年齡（44.76±12.2）歲，平均病程（7.41±3.51）個月，平均狹窄長度（1.41±0.21）cm，尿流率3.9～8.6 ml/s，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①術前均行尿道造影明確診斷為尿道狹窄，尿動力學檢查示膀胱逼尿肌正常;②狹窄長度≥2.0cm;

③癥狀主要為排尿中斷、尿線變細、排尿躊躇、尿失禁等;④最大尿流率<15 ml/s。

1.3 排除標準

①兒童尿道狹窄;②腫瘤導致尿道狹窄者;③尿道狹窄合并嚴重泌尿系感染者;④尿道狹窄合并凝血功能障礙者;⑤神經源性膀胱者。

1.4 手術方法

聯(lián)合組：硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取截石位，術區(qū)消毒鋪巾，應用（德國狼牌）Wolf? F8/9.8硬性輸尿管鏡進鏡至狹窄段，發(fā)現(xiàn)狹窄段尿道堅硬、管腔成小孔狀，鏡體不能通過，經輸尿管鏡工作通道置入斑馬導絲入膀胱，拔除硬性輸尿管鏡，將30 F 球囊（COOK 擴張球囊導管，型號： AUBS-6-4）在斑馬導絲引導下置入尿道，并在輸尿管鏡下調整球囊位置，使球囊中部位于尿道狹窄處。接入高壓注射泵，球囊內注入0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字 H13023202），將高壓注射泵加壓至25 kPa，維持5 min 后將高壓注射泵壓力降為0，撤出球囊，再置入輸尿管鏡觀察尿道狹窄處擴張情況，若狹窄處擴張不明顯，可再次置入球囊進行擴張。通過輸尿管鏡工作通道置入1470 nm 激光，在斑馬導絲引導下分別切開9、12、3點處瘢痕，采取由淺入深、縱向切割、邊切割邊止血的手術方法，瘢痕切除完畢后向膀胱內注入0.9%氯化鈉注射液行排尿實驗，目的是觀察排尿情況，觀察是否有尿道外括約肌的損傷，以此來初步評價手術效果[4]。術后留置三腔導尿管，導尿管氣囊注入20～30 ml 0.9%氯化鈉注射液固定。術后留置導尿管時間為4周，常規(guī)應用抗生素防治感染。

冷刀組：同樣選取硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，術區(qū)消毒鋪巾，緩慢將21 F 尿道鏡（德國狼牌 Wolf）進鏡至狹窄處，首先將斑馬導絲插入膀胱，再用冷刀沿導絲切開12點處瘢痕組織，切開狹窄環(huán)后將尿道鏡進至膀胱內，以便應用尿道鏡鏡體再次對狹窄處進行擴張，留置尿管及術后處理同聯(lián)合組。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 比較兩組患者的住院時間、手術情況及術后恢復情況記錄兩組患者的手術時間、術后住院時間、復發(fā)率、再手術率、殘余尿量（residual urine volume， RUV）及術后拔除尿管1個月最大尿流率（Qmax）。

1.5.2 比較兩組患者術前及術后的生活質量使用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom? score，IPSS）[5]、生活質量評分（quality of life，QOL）[6]。 IPSS 評分標準：輕度癥狀0～7分、中度癥狀8～19分、重度癥狀20～35分; QOL 評分標準：高興0分、滿意1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分、很糟6分。

1.5.3 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿外滲、勃起功能障礙、勃起疼痛。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。術后復發(fā)率和再手術率比較，聯(lián)合組明顯低于冷刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組排尿功能指標、評分指標比較

兩組術前排尿功能指標、評分指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。兩組術后 RUV 均低于術前，術后Qmax均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。術后聯(lián)合組Qmax顯著高于冷刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。兩組術后 IPSS 評分和 QOL 評分均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），兩組之間術后的 IPSS 評分、QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

3討論

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，治療的關鍵在于減少尿道再次損傷，徹底切除瘢痕組織。但如何徹底切除瘢痕組織，一直是國內外泌尿外科界的一個難點，因此，男性尿道狹窄也成為泌尿外科的棘手疾病[7]。治療男性尿道狹窄的成熟方式為尿道成形術，可達到73.8%的遠期成功率，甚至對于≤3.0 cm 的球部尿道狹窄患者，尿道狹窄段切除端端吻合成形術（EPA）成功率達90%[8]，但 EPA 對術者經驗要求高、術后并發(fā)癥多，術后再次尿道狹窄的概率高，且再次手術治療難度極大。

自1972年 Sachse 首次采用冷刀切開治療尿道狹窄以來，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)冷刀內切開具有直視下操作、副損傷發(fā)生少、恢復快等優(yōu)點，因此冷刀切開已成為治療男性尿道狹窄的常用方法。針對男性尿道狹窄易復發(fā)的情況，泌尿外科醫(yī)生對于復發(fā)患者往往會采取多次尿道冷刀內切開[9]進行治療，這就導致了一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如尿道局部瘢痕攣縮、狹窄長度較術前有所延長，從而增加了再次手術的難度[10]。近年來隨著鈥激光應用越來越廣，其用于治療男性尿道狹窄效果也得到認可，但隨著時間的推移，狹窄切口邊緣會再次出現(xiàn)瘢痕，致使尿道狹窄復發(fā)率仍較高[11]。頰黏膜是目前最廣泛應用于尿道成形術供體組織，然而進行頰黏膜尿道移植后的患者供體部位可能會出現(xiàn)瘢痕、攣縮、疼痛、麻木或腮腺導管損傷等并發(fā)癥，導致患者住院時間延長，花費更高[12]。

相比較而言，輸尿管鏡下球囊擴張器聯(lián)合1470nm 激光有以下優(yōu)點：①輸尿管鏡直徑細小，進鏡時對尿道黏膜損傷輕，視野清晰集中，能充分了解狹窄段情況，在識別尿道假道方面有著明顯的優(yōu)勢[13];②無放射性損傷，安全性更高。本研究使用的球囊擴張導管直徑約2 mm，中間可以穿過親水導絲，可以順著導絲滑過尿道狹窄段，只對尿道狹窄段局部擴張，不損傷正常尿道，避免了傳統(tǒng)暴力擴張產生的醫(yī)源性損傷[14]，加之術中不需要向尿道內注入造影劑以觀察球囊的位置，避免了醫(yī)患雙方遭受放射性照射;③球囊+激光聯(lián)合，成功率高。經過尿道自然腔隙進行高壓擴張操作雖簡單安全，但尿道狹窄處的病變組織沒有被去除，容易再次狹窄。 CHHABRA 等[15]回顧性分析了144例尿道狹窄應用 COOK 球囊導管（6Fr）擴張治療患者，結果顯示21例患者術后1年內因尿道狹窄需要再次輔助治療。1470 nm 半導體激光是一種近紅外激光，有利于被血紅蛋白和水吸收，其組織穿透深度僅為1 mm，組織凝固約0.6 mm，可對血管內皮細胞產生直接熱損傷，抑制血管內皮生長因子的產生。由于激光特有的定向作用，使其消融深度控制在2～3 mm，從而使激光產生的熱量僅作用于狹窄部位，使狹窄所在區(qū)域瘢痕組織消融凝固，局部細胞溶解死亡，以達到消融瘢痕、治療尿道狹窄目的[16]。

本研究中，兩組患者術后 RUV 均低于術前，術后Qmax均高于術前，說明內鏡術式改善患者排尿功能效果確切;兩組患者的術后 IPSS 評分和 QOL 評分均低于術前，說明兩種手術方法均能顯著改善術后患者的排尿功能和生活質量。此外，本研究顯示術后聯(lián)合組Qmax顯著高于冷刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），提示在術后尿流率恢復方面，聯(lián)合組優(yōu)于冷刀組。

本研究結果提示，輸尿管鏡下球囊擴張避免了傳統(tǒng)尿道擴張術的盲目性，且可重復擴張，在尿道擴張時，僅對狹窄進行相對連續(xù)的擴張，對狹窄周圍正常組織損傷較小，有利于術后修復，減少新的瘢痕，從而保證了擴張的有效性及安全性，再聯(lián)合1470 nm 激光切除瘢痕組織[17-18]，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，減輕了患者痛苦，降低了復發(fā)率，改善了患者排尿功能。因此，輸尿管鏡下應用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療男性尿道狹窄，與尿道冷刀內切開比較具有明顯的優(yōu)勢，是治療男性尿道狹窄療效更好的手術方式。

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（收稿日期：2021-10-26）