提升心血管病防治能力關鍵在科技創(chuàng)新

潘鋒

由中國心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院、蘇州工業(yè)園區(qū)心馨心血管健康基金會、中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟等共同主辦的“2022中國心血管健康大會”日前在蘇州舉行，本屆大會的主題是“共筑心體系踐行心健康”。全國政協(xié)副主席劉新成、第十二屆全國政協(xié)副主席韓啟德院士、國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃發(fā)展與信息化司司長毛群安等，分別通過視頻向大會的召開表示熱烈祝賀。同濟大學陳義漢院士、東南大學附屬中大醫(yī)院滕皋軍院士、中國科學院大學徐濤院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士等，在大會主題報告環(huán)節(jié)全方位、多角度地闡述了中國心血管病防治方面的創(chuàng)新實踐成果，指出了提高心血管病防治能力對健康中國建設具有重大意義。

探索更加行之有效的路徑和方法

全國政協(xié)副主席、民進中央常務副主席劉新成在視頻致辭中指出，《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，目前我國農(nóng)村心血管疾病的救治情況急需改善，如何解決農(nóng)民看病難問題，提升農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務水平一直以來也是民進中央關注和重視的課題。智慧醫(yī)療的發(fā)展將真正帶來優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普及化均等化的良好愿景，將切實有助于提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平，讓西部欠發(fā)達地區(qū)偏遠落后農(nóng)村的群眾有機會享受到高水平的醫(yī)療健康服務，進而提升全民健康水平。

中國科學院院士、第十二屆全國政協(xié)副主席、北京大學醫(yī)學部原主任韓啟德教授在視頻致辭中說，中國心血管健康聯(lián)盟自成立以來積極摸索，緊密契合國家對心血管疾病防治水平和救治能力提升的迫切需求，以胸痛中心等學科中心建設為抓手，抓重要疾病和關鍵環(huán)節(jié)，注重標準化和體系化建設，全面充分地鋪設了心腦血管疾病救治網(wǎng)絡，形成了具有中國特色的心血管疾病防、診、治、康一體化體系。全域覆蓋、全民參與、全程管理的“三全”模式的提出和應用，有力助推了“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治”分級診療政策的順利落地，成為《健康中國行動（2019—2030年）》心腦血管疾病救治專項行動目標達成的最有力保障。

大會主席、中國科學院院士、中國心血管健康聯(lián)盟主席、復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波教授在開幕致辭中說，近年來我國心血管疾病發(fā)病率、病死率均處于上升態(tài)勢，防控工作形勢嚴峻，“十四五”規(guī)劃和《健康中國行動（2019—2030年）》都對我國心血管疾病的防、救、治、康提出了明確的要求。在過去幾年間，全體心血管人團結一心、凝心聚力建設中國心血管疾病防治體系，目前已經(jīng)完成5000家胸痛中心啟動建設，2005家通過認證;啟動4000多家高血壓達標中心建設，315家醫(yī)聯(lián)體，1447家醫(yī)院通過認證;同時，房顫中心、心衰中心、心臟康復中心建設也快速發(fā)展，瓣膜中心和泛血管中心的成立推動了我國心血管事業(yè)在全球心血管疾病防治中的引領地位。

國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃發(fā)展與信息化司司長、健康中國行動推進委員會辦公室副主任毛群安說，近年來，中國心血管健康聯(lián)盟積極踐行《健康中國行動（2019—2030年）》的要求，始終將以胸痛中心為代表的疾病救治體系建設作為重要的抓手和突破口。中國心血管健康大會也始終將學科中心建設和我國心血管病防、救、治、康體系發(fā)展作為會議的核心內(nèi)容，目的明確，定位準確，效果真切。在全國心血管界同仁的共同努力下，我國心腦血管疾病防治專項行動取得了非常好的開局。毛群安指出，全民健康是建設健康中國的根本目的，共建共享是建設健康中國的基本路線，同時全民健康、共建共享也是健康中國建設的總體思路和主要任務，期待在所有心血管界專家同道的共同努力下，我國心血管健康事業(yè)能夠探索出更加行之有效的新模式、新方法，最終達成健康中國的偉大使命。

中國科學院院士、東南大學附屬中大醫(yī)院院長滕皋軍教授在題為《外周介入創(chuàng)新的探索與應用》的報告中，全面系統(tǒng)地介紹了我國外周介入治療新技術的創(chuàng)新與轉化探索。

滕皋軍院士首先介紹了我國外周介入醫(yī)學的概況。他指出，外周介入一般可以分為血管介入、腫瘤介入、神經(jīng)介入和非血管介入。目前，我國從事介入學科的人員達到15000人;介入治療體量大，每年有60～80萬例肝癌行 TACE，20～30萬例腫瘤行消融術，200萬顆125I 粒子植入;外周介入遍及多個學科，其中56.7%的介入醫(yī)師來自放射科或介入科。近年來中國外周血管栓塞術的體量逐步增多，2021年外周栓塞手術共計74萬臺，其中 TACE 達到60萬臺，外周栓塞材料銷售金額達到1.7億美元。目前可用的介入栓塞材料種類豐富，包括彈簧圈、明膠海綿、碘油等，具有栓塞和內(nèi)放療作用的90Y 玻璃微球近期也開始進入中國大陸。消融技術發(fā)展迅速，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、電穿孔、液體消融在內(nèi)的多種消融手段都在臨床得到?????? 應用。神經(jīng)介入器械包括介入通路器械和介入植入器械兩大類，我國神經(jīng)介入雖然與心臟介入幾乎同時起步，但是在相當一段時間發(fā)展緩慢，近幾年來隨著新器械不斷被研發(fā)開始迅速發(fā)展。

滕皋軍院士分別介紹了其團隊完成的幾項外周介入創(chuàng)新與轉化的成功案例。以前，食管癌支架植入術后再狹窄是一個非常棘手的問題，滕皋軍院士團隊首創(chuàng)適用于放射粒子支架的放射治療計劃系統(tǒng)，于2003年1月9日完成首例125I 粒子食管支架植入術，突破了空腔臟器不能植入放射性粒子的禁區(qū)。隨后通過多中心隨機對照試驗，團隊進一步證實放射粒子支架較傳統(tǒng)支架可顯著延長不可切除食管癌患者的總生存時間。目前粒子支架已經(jīng)推廣到32個國家和地區(qū)，受益患者5萬余例。

肝癌合并門靜脈瘤栓發(fā)病率高，提示肝癌已經(jīng)進入晚期，容易發(fā)生肝內(nèi)轉移。滕皋軍院士團隊2018年啟動了相關研究，研究結果表明，門靜脈粒子支架置入聯(lián)合 TACE 的總生存時間顯著優(yōu)于索拉非尼聯(lián)合 TACE 治療，為9.9個月對6.3月，表明125I 放射性粒子支架治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈瘤栓臨床效果明顯。膽管惡性腫瘤手術切除率僅為20%左右，缺乏有效的化療和靶向治療藥物。研究團隊通過多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，放射性粒子可以顯著提高原發(fā)性膽管細胞癌和肝門部膽管癌的總生存時間。

滕皋軍院士分析說，我國是肝癌大國，2020年中國肝癌新發(fā)病例41萬，死亡病例39萬。肝癌起病隱匿，三分之二的患者確診時已經(jīng)屬于中晚期，我國肝癌患者五年生存率僅為12.1%，因此應根據(jù)肝癌的不同分期和肝功能情況采取多學科診療模式，為患者選擇最合適的治療方案。肝癌介入治療方式多種多樣，包括 TACE、化學栓塞、放射性粒子植入、消融治療等。TACE 在肝癌中的客觀緩解率超過50%，是除手術治療外效果最優(yōu)的治療方式，緣于 TACE 在肝癌治療中表現(xiàn)出堅實的療效，我國多版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》都推薦了以介入為中心的中晚期肝癌治療策略，建議將介入治療貫穿于中晚期肝癌。

據(jù)滕皋軍院士介紹，目前肝癌對免疫治療應答率較高，尤其是中晚期肝癌。各種免疫治療方案不斷涌現(xiàn)，表明免疫治療在肝癌治療中將會發(fā)揮越來越重要的作用，介入治療如何聯(lián)合免疫治療提高患者預后是一個重要研究方向。中國肝癌介入 MDT 聯(lián)盟于2020年7月在南京啟動，包括分布于29個省、自治區(qū)、直轄市的120多個肝癌 MDT 團隊和1200多位專家，目前聯(lián)盟已經(jīng)成為一個重要的臨床隊列研究平臺。此外，團隊還利用血管內(nèi)去交感神經(jīng)術（EDN）探索治療非心血管疾病，并在緩解癌性疼痛和2型糖尿病中取得了良好效果，這一研究表明，將新器械與新靶點有機結合有可能產(chǎn)生新的治療結局，為拓展未來介入醫(yī)學的更多應用發(fā)展指明方向。

為進一步促進介入醫(yī)學發(fā)展，滕皋軍院士還牽頭成立了國際多學科介入腫瘤學學會（ISMIO），并頒布相關的診療指南。

精準醫(yī)學未來可期

中國科學院院士、中國科學院大學徐濤教授在題為《精準醫(yī)學的探索與實踐》的主題報告中指出，心血管疾病（CVD）和糖尿病都是單基因多基因并存的復雜疾病，采用廣泛表型研究明確疾病的精準預防、分型和治療是當前醫(yī)學研究的重點之一。

徐濤院士說， CVD 是致死率最高的糖尿病并發(fā)癥，糖尿病是 CVD 的重要風險因素。CVD 和糖尿病都是由基因和環(huán)境復雜相互作用導致，遺傳因素均為單基因多基因并存，遺傳因素約占50%，干預手段都涉及生活方式調(diào)整、藥物和手術治療。CVD 防治引領了精準醫(yī)學研究范式，如 Framingham 研究在時間維度上積累了大量臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)，采用流行病學方法，對疾病防治具有深遠影響。UK Biobank 研究依托人群和空間維度的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，使用流行病學+基因組學研究方法，對生物學和慢性病防治產(chǎn)生了重要影響。美國心臟病學會提出使用廣泛表型研究進行遺傳風險評估，通過對疾病亞型分類，指導精準用藥和新藥研發(fā)。蓬勃發(fā)展的大數(shù)據(jù)技術可以整合時間、空間、人群等多維度 CVD 表型數(shù)據(jù)，提供綜合性表型數(shù)據(jù)。目前計劃開展的一項大規(guī)模經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）隊列樣本庫研究，將使用多組學和可穿戴技術進行廣泛表型檢測，發(fā)掘組學和數(shù)字生物標志物用以精準評估和個性化康復。

徐濤院士強調(diào)，糖尿病精準用藥需要探索新型生物標志物，目前的探索方向是如何根據(jù)患者基因型來選擇合適藥物以提高療效并降低不良反應。 MARCH 研究是一項前瞻性、隨機、多中心、開放、平行對照、非劣效研究，納入使用二甲雙胍及阿卡波糖治療的糖尿病患者，結果顯示mtDNA拷貝數(shù)（CN）和異質(zhì)性均和二甲雙胍和阿卡波糖療效相關，二者對療效影響相互獨立。mtDNA的 CN 和異質(zhì)性是精準用藥的新型生物標志物。

徐濤院士認為，單基因糖尿?。∕ODY）是糖尿病精準治療的突破口， MODY 誤診率超過99%，但多數(shù)可精準治療。 MODY 精準診療的臨床轉化面臨檢測成本高、診斷效率低、推廣難度大等3個瓶頸問題，使用大數(shù)據(jù)聯(lián)合人工智能可提高診斷效率。一項研究測試了3047例糖尿病患者，其中36例攜帶 MODY 致病性 P/LP 突變，群體患病率約1.2%，與西方人群發(fā)病率接近。研究發(fā)現(xiàn)致病基因以 HNF1A 為主，和西方人群類似，但基因頻率有明顯差異。因此，MODY 大數(shù)據(jù)初篩是降低人群篩查成本的關鍵環(huán)節(jié)。徐濤院士最后展望了未來10年精準醫(yī)學的主要發(fā)展方向，包括大規(guī)模人群隊列、廣泛人群代表性、動態(tài)環(huán)境表型組、電子病歷健康檔案、大數(shù)據(jù)人工智能、基因組臨床轉化和數(shù)據(jù)安全與隱私等，徐濤院士期待 CVD 和糖尿病領域出現(xiàn)更大規(guī)模的表型隊列，從而促進產(chǎn)生更多的研究成果，為患者精準治療奠定更為堅實的基礎。

十大創(chuàng)新研究值得關注

中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波教授從心力衰竭藥物治療、冠狀動脈疾病治療、左心耳封堵、TAVR 術后??? 抗栓、高血壓這五個方面總結了國內(nèi)外心血管治療領域最新十大重磅創(chuàng)新研究成果。

一是，在心力衰竭藥物治療進展方面，相比于HFrEF，HFpEF的治療一直缺乏有效的治療手段， ESC2021公布的 EMPEROR-Preserved 研究首次證實，SGTL2抑制劑恩格列凈在HFpEF患者中的療效與安全性，恩格列凈成為首個治療全階段心力衰竭的藥物。

二是，近年來，針對HFrEF的藥物治療靶點日益豐富。既往研究顯示，正性肌力藥物可改善血流動力學，但不能改善HFrEF臨床預后。GALACTIC- HF 研究是迄今為止在心力衰竭治療領域開展的最大規(guī)模Ⅲ期全球性心血管結局研究之一，該研究首次證實增加心肌收縮力的藥物可以改善HFrEF患者臨床預后。

三是，在冠狀動脈疾病治療進展方面，對于合并左主干和/或三支血管病變， SYNTAX 評分較高的患者，目前歐美指南推薦 CABG 優(yōu)于 PCI，但在三支病變的患者中，F(xiàn)FR 聯(lián)用第二代 DES 行 PCI 的治療策略是否會優(yōu)于或非劣于 CABG 尚無定論， FAME 3研究對此進行了探索。在 FAME 3研究中，不論 FFR 指導的 PCI 組（10.6%）還是 CABG 組（6.9%），事件發(fā)生率均低于之前的 SYNTAX 研究的 CABG 組（12.4%）。研究人員認為，對于 SYNTAX 積分較低的三支血管病變患者可以優(yōu)選 PCI 治療，而對于 SYNTAX 積分較高的三支血管病變患者，CABG 可能仍是首選。

四是，對于定量血流分數(shù)（QFR）指導 PCI 能否改善臨床預后，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院徐波教授在 TCT2021公布的 FAVOR Ⅲ China 研究給出了肯定的答案。研究結果顯示，與造影指導 PCI 相比， QFR 指導 PCI 的1年 MACE 事件發(fā)生相對風險下降35%，主要獲益源于 QFR 指導組具有更低的心肌梗死和缺血驅動的血運重建發(fā)生率。

五是，隨著 DES 的不斷發(fā)展，支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生率逐漸降低，為縮短高出血風險（HBR）患者 DAPT 治療時程帶來希望。為探索 HBR 患者在 DES 植入術后最優(yōu)的 DAPT 時程， MASTER-DAPT 研究將? 4434名符合條件的患者按照?????????? 1∶1比例隨機分為1個月短程 DAPT 治療組，或3至6個月標準 DAPT 治療組。結果顯示，兩組在凈臨床不良事件、主要心腦血管不良事件方面相當，在大出血或臨床相關非大出血方面，短程 DAPT 治療組顯著低于標準 DAPT 治療組，為6.5%對9.4%。

六是， PROTECT-AF、PREVAIL 等 RCT 研究證實了左心耳封堵預防房顫卒中的有效性，而外科 LAAO 的證據(jù)缺乏，指南推薦等級較低。LAAOS Ⅲ研究旨在評價在其他心臟手術同期行 LAAO，是否可降低房顫患者卒中及系統(tǒng)性栓塞風險。研究入組4811名因其他適應證接受心臟外科手術的房顫卒中高?；颊?，平均隨訪3.8年，相比未封堵患者，術中同期行 LAAO 的患者缺血性卒中和系統(tǒng)性栓塞事件的風險顯著降低。兩組患者圍手術期出血、心力衰竭、死亡等發(fā)生率無顯著差異，而 LAAO 能否替代口服抗凝藥以及低?；颊咄谛?LAAO 的價值等問題還需進一步探索。

七是，臨床上可供選擇的??? 左心耳封堵器械主要包括塞式和蓋式。Amulet IDE 研究是第一個頭對頭對比 Amulet 和 Watchman 兩種最常用的左心耳封堵器的 RCT 研究，研究納入了來自全球150家中心的??????????? 1878名卒中高危非瓣膜性房顫（NVAF）患者，按1 ∶1隨機分入 Amulet 或 Watchman 封堵器組。結果顯示， Amulet 封堵器組基于設備的左心耳閉合率為?????? 98.9%，高于 Watchman 封堵器的96.8%，且在主要安全性終點和主要有效性終點方面均不劣于 Watchman 封堵器。該研究部進一步證實了左心耳封堵對 NVAF 卒中預防的作用，但左心耳封堵術后抗栓策略值得思考。

八是，在 TAVR 術后抗栓治療研究方面，TAVR 術后最優(yōu)的抗栓方案尚未明確。 ATLANTIS 研究是近年來尋找 TAVR 術后最佳抗栓治療方案方面又一重磅研究，該研究納入歐洲4個國家49個中心1510名成功行 TAVR 的患者，基于是否有口服抗凝治療的指征分成兩組，有抗凝治療指征組包括華法林治療組、阿哌沙班治療組，無抗凝治療指征組包括抗血小板治療組、阿哌沙班治療組。結果顯示，無論是否包括瓣膜血栓這一終點事件，阿哌沙班治療比目前的標準治療方案，無論抗凝或者抗血小板的群體均沒有顯示出優(yōu)效性，因此，有關 TAVR 術后最佳抗栓治療方案仍需深入研究。

九是， ENVISAGE-TAVI AF 試驗旨在 TAVR 術后復發(fā)或新發(fā)房顫患者中，比較艾多沙班與維生素 K 拮抗劑（VKA）的療效和安全性，研究共納入14個國家173個中心1426例在 TAVR 術后有口服抗凝治療常規(guī)適應證的復發(fā)或新發(fā)房顫患者。結果顯示，TAVR 治療后艾多沙班預防卒中和其他血栓栓塞事件不劣于 VKA，但大出血發(fā)生率更高。該研究結果僅適用于合并房顫、中等手術風險和癥狀性 AS 的老年患者，不適用于手術風險較低的年輕患者、無癥狀性主動脈瓣狹窄以及同時接受 PCI 的患者。

十是，在高血壓治療目標值最新進展方面，多個在老年高血壓患者中進行的降壓試驗結果好壞參半，而且不同指南推薦了不同的降壓目標水平。在 ESC 2021會上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院蔡軍教授發(fā)布了 STEP 研究，該研究旨在探討以 SBP<130 mmHg 為目標的強化治療是否可以降低心血管疾病的風險。SPRINT 研究證實，收縮壓目標<120 mmHg 有心血管獲益，但存在挑戰(zhàn)性，因為這可能導致更高的藥物費用和更頻繁的就診，且腎損傷發(fā)生率顯著增加。但在 STEP 研究中，收縮壓目標<130 mmHg 未觀察到腎臟損傷發(fā)生率增加。

葛均波院士表示，上述心血管領域涌現(xiàn)出的重磅創(chuàng)新研究為未來心血管病研究指引了方向，也為指南的更新提供了更多循證醫(yī)學證據(jù)。以上十大臨床研究中有2個是中國原創(chuàng)性研究，表明中國的心血管病臨床研究質(zhì)量和水平在不斷提高，越來越受到國內(nèi)外同行的認可和關注。

葛均波院士強調(diào)，醫(yī)藥創(chuàng)新應該有一個完整的創(chuàng)新鏈，要多研發(fā)民眾用得起的醫(yī)療器械，要鼓勵為患者研發(fā)療效更好價格更便宜的新藥。（封面圖為中國科學院院士、中國科學院大學徐濤教授）