膽管下段癌同時性合并胃癌一例

潘德標，樊曉鵬，葉冠雄

（麗水市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323020）

多原發(fā)癌（multiple primary cancers，MPCs）也稱重復癌或多中心癌，指同時或先后發(fā)生于患者同一或不同器官的2種或2種以上經(jīng)組織病理學證實的原發(fā)性惡性腫瘤[1]。一般認為，兩個腫瘤間隔時間＜6個月為同時性多原發(fā)癌，＞6個月為異時性多原發(fā)癌。患者同一次就診時發(fā)現(xiàn)兩種癌癥的情況較為罕見，定義為即時性雙原發(fā)癌[2]?，F(xiàn)對麗水市人民醫(yī)院收治的一例即時性雙原發(fā)癌診治過程進行分析，希望對今后的臨床工作有一定的參考作用。

病例

患者男性，73歲，主因“黃疸20余天”于2020年8 月12 日收住我院肝膽外科。發(fā)病以來患者食欲下降，皮膚眼白發(fā)黃。查體：全身皮膚及鞏膜黃染，伴瘙癢，無其他陽性體征。實驗室檢查：尿液分析：膽紅素1+；血生化提示谷丙轉氨酶63 U/L，堿性磷酸酶217 U/L，谷氨酰轉肽酶24 U/L，總膽汁酸 398.6 μmol/L，總膽紅素109.3 μmol/L，直接膽紅素85.5 μmol/L；血常規(guī)、糞便常規(guī)、消化道腫瘤標志物正常范圍。上腹部增強MRI（見圖1）：膽總管胰腺段管壁不規(guī)則增厚伴低位膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊增大），考慮膽管癌可能性大。擬完善術前檢查及準備后限期行胰十二指腸切除術。

圖1 MRI所見（紅色箭頭所指為病灶）

2020年8月14日患者突然出現(xiàn)大量嘔血伴解黑便，診斷消化道出血、失血性休克。經(jīng)保守治療后患者消化道出血停止，生命體征平穩(wěn)。胃鏡檢查提示上部小彎近后壁連及賁門局部可見潰瘍形成，表覆白苔，局部可見血管頭裸露，未見明顯活動性出血，局部活檢送病理。胃癌首先考慮（見圖2）。8月18 日患者再次出現(xiàn)消化道大出血，保守治療無效，急診行全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合+膽囊切除+膽總管切開T管引流術。

圖2 胃鏡所見（綠色箭頭所指為病灶）

術后恢復順利。術后病理（見圖3）：（1）胃體小彎側潰瘍型（瘤體大小3.0 cm×1.8 cm×1.2 cm）中-低分化腺癌，局灶黏液腺癌，浸潤至漿膜下，可見脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯；（2）（胃小彎）29顆、（胃大彎）3顆淋巴結均未見癌轉移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CAM5.2（+）、CerbB-2（0）、p53（-）、E-Cadherin（+）、CgA（-）、Syn（-）、CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+，內(nèi)見瘤栓）、Ki-67（約60%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。

圖3 胃癌病理（HE，×100）

3周后進行化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復1次，化療5個周期。復查腹部CT提示膽總管下段腫瘤較前縮小（見圖4）。

圖4 CT所見（紅色箭頭所指為病灶）

2021年3月28日全身麻醉下行胰十二指腸切除術。具體術式：在原腸腸吻合口近端及遠端用切割關閉器離斷腸管（見圖5），將原腸腸吻合口連同胰十二指腸切除標本一起移除，將遠端空腸上提做胰腸、膽腸吻合，膽腸吻合口下方25 cm空腸與近段腸管做端側吻合（見圖6）。

圖5 沿紅色標注線離斷腸管

圖6 胰十二指腸切除術消化道重建示意圖

術后恢復順利。術后病理（見圖7）：（1）膽管低-中分化癌伴多量微鈣化，病變大小1.6 cm×1.0 cm，侵犯神經(jīng)，未見明確脈管侵犯；（2）胰腺周圍3顆（第8）淋巴結未見癌轉移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CD-2（部分+）、SATB2（-）、Ki-67（約5%+）、D34（血管+）、D2-40（淋巴管+）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CerbB-2（0）、K19（+）、B-catenin（胞膜胞漿+）。

圖7 膽管癌病理（HE，×100）

3周后原方案化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復1次，化療6個周期。

患者目前仍無瘤生存。

討論

MPCs發(fā)病率國內(nèi)外報道不一，但均以消化道來源最高，國內(nèi)報道其發(fā)病率約占惡性腫瘤的0.84%～1.31%[3]。有研究報道，胃癌合并即時性雙原發(fā)癌占同期胃癌病例的1.7%，尤其在老年患者、分化好的早期胃癌患者中更常見[2]。MPCs的診斷一般采用1932年Warren等[4]提出的3條診斷標準，1979年劉復生等[5]進一步補充強調(diào)了每一腫瘤須不相連且具備獨自的轉移途徑和形態(tài)學及病理學特征。高齡、男性、嗜好煙酒、有腫瘤家族史以及曾接受過放化療的患者是高危發(fā)病人群[6]。

本例患者因梗阻性黃疸入院，無上腹部疼痛病史，CT、MRI檢查未見胃壁增厚等表現(xiàn)，非常容易漏診。如果患者術前未出現(xiàn)消化道大出血表現(xiàn)，那么術前術中都不會發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤，待術后出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)將會使診斷和處理非常困難，因為術后出血首先考慮的是手術并發(fā)癥的出血。所幸該患者術前明確胃惡性腫瘤的診斷，但診治過程中仍面臨了較多疑難之處。（1）診斷困難：胃惡性腫瘤胃鏡活檢病理檢查已明確，本例膽總管下段占位為偏心性，需考慮胃惡性腫瘤淋巴結轉移壓迫膽總管下段可能。因患者術前檢查準備期間出現(xiàn)消化道大出血，未能完善十二指腸鏡及膽總管毛刷等檢查，第一次急癥手術時患者情況不允許行膽總管下段占位活檢，故一直缺乏膽總管下段腫瘤病理診斷。筆者團隊考慮，患者術前CT檢查提示局部淋巴結腫大不明顯，結合術中探查所見及術后病理提示胃周淋巴結均未見癌轉移，故膽總管下段占位仍首先考慮原發(fā)性腫瘤，需爭取根治性手術切除，最后也得到術后病理的支持。（2）手術策略選擇困難：是否同期行胰十二指腸切除+全胃切除術？同期手術技術難度大，創(chuàng)傷大，吻合口多，手術風險增加。本例患者經(jīng)歷兩次消化道大出血，第一次經(jīng)保守治療后出血停止，第二次再出現(xiàn)大出血，經(jīng)保守治療無效，需急診手術治療，此時患者生命體征不穩(wěn)定，同時大量出血后患者存在貧血、低蛋白血癥等情況，術后吻合口漏的風險明顯增加，因此決定行分期手術。（3）梗阻性黃疸處理方 式的選擇：全胃切除術后再行PTCD或ERCP引流減黃？筆者團隊考慮，患者因梗阻性黃疸入院，持續(xù)黃疸影響肝功能，導致凝血功能障礙，將增加手術并發(fā)癥風險，所以決定術中急診處理，同時也避免了術后再行減黃操作給患者帶來的創(chuàng)傷和治療費用。本著急診手術盡量簡單的原則，筆者團隊選擇行膽囊切除+膽總管切開T管引流術，所幸膽汁外引流7個月患者一直未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等情況。膽道腫瘤患者若長時間膽管外引流可能會造成竇道的腫瘤播散，所以如果患者病情允許，膽總管與十二指腸做側側吻合行膽汁內(nèi)引流會是很好的選擇。（4）化療方案的選擇：患者第一次手術后病情恢復順利，但考慮短期內(nèi)組織水腫嚴重，再次手術技術難度大，手術風險高，需 適當延期后再手術。等待手術期間需選擇化療方案控制膽總管下段癌腫，但如何制定方案、如何選擇化療藥物、化療時間怎么把握都沒有可以參考之處。筆者團隊嘗試采用替吉奧+白蛋白紫杉醇方案化療以期兼顧胃及膽總管兩處腫瘤?；熎陂g定期復查腹部CT，膽總管下段占位逐漸縮小提示此化療方案有效，故胰十二指腸切除術后予以原方案輔助化療。

經(jīng)過對本病例的診治，應充分認識到MPCs的潛在可能性。對診斷上存在疑問，或出現(xiàn)一種疾病不能完全解釋的臨床表現(xiàn)及輔助檢查所見時，特別需要完善相關檢查[7]。本病例術前出現(xiàn)消化道出血按診治疾病“一元論”的原則首先考慮膽總管腫瘤引起，所幸完善胃鏡檢查明確合并胃惡性腫瘤。MPCs

治療上應個體化綜合考慮，爭取根治性手術切除，需避免因手術復雜而放棄手術機會。MPCs不同于腫瘤遠處轉移，只要準確診斷及評估、合理設計治療方案、全程科學管理、密切關注病情變化，根治性手術能使患者獲得良好的治療效果。