急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病治療相關(guān)研究進(jìn)展

摘要：急性一氧化碳中毒（ACMP）是常見(jiàn)的中毒性疾病，可導(dǎo)致腦、心、肺、腎等多器官損傷，其中急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP）是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病（DEACMP）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前在基因、分子、細(xì)胞及解剖上都有相關(guān)研究，但仍不明確。針對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP）的治療，目前主要以高壓氧治療為主，輔以藥物、康復(fù)等治療，改善患者預(yù)后。本文主要以急性一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦?。―EACMP）治療相關(guān)研究進(jìn)展為主進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病;發(fā)病機(jī)制;治療

在生產(chǎn)生活中，凡含碳燃燒不完全時(shí)，均可產(chǎn)生一氧化碳（CO）氣體。CO中毒主要引起組織缺氧，CO經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體后，立即與血液中血紅蛋白（Hb）結(jié)合，形成穩(wěn)定的HbCO。HbCO無(wú)攜氧能力，CO與Hb的親和力比氧與Hb親和力大200～300倍，而HbCO一旦形成，其解離又比氧合Hb（HbO2）慢3600倍，且還抑制HbO2的解離，阻礙氧的釋放和傳遞，導(dǎo)致低氧血癥，引起組織缺氧，從而引起嗜睡、昏迷、煩躁、頭暈頭痛、嘔吐、視物不清、感覺(jué)遲鈍、心悸、呼吸困難等一系列中毒癥狀。

急性一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病（DEACMP）是指，急性一氧化碳中毒患者神志清醒后經(jīng)過(guò)約2～60 d的一段“假愈期”后，發(fā)生以癡呆、精神癥狀和椎體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不明確。其治療主要在高壓氧治療的基礎(chǔ)上輔以藥物、康復(fù)的治療，促進(jìn)恢復(fù)，改善預(yù)后。

1發(fā)病機(jī)制

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病（DEACMP）是由于CO與胞內(nèi)血紅蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，造成組織缺血缺氧、再灌注-氧合損傷、氧化應(yīng)激損傷、免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、線粒體功能紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)微環(huán)境變化、細(xì)胞凋亡壞死，由此引發(fā)的一種遲發(fā)性腦病[2]。DEACMP發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性為臨床診治帶來(lái)了巨大的困擾，其“假愈期”不能簡(jiǎn)單通過(guò)某一種機(jī)制來(lái)闡述[3]。

1.1 缺氧及微血栓學(xué)說(shuō)

氧和血紅蛋白的結(jié)合過(guò)程當(dāng)中，不會(huì)受到碳氧血紅蛋白的影響，并且它還能夠抑制氧的解離，進(jìn)而誘發(fā)低氧血癥。一氧化碳和細(xì)胞色素氧化酶中的二價(jià)鐵相互結(jié)合后，會(huì)抑制氧化酶的活性，從而影響細(xì)胞的呼吸以及氧化過(guò)程，使得氧氣的利用產(chǎn)生阻礙。此外，缺氧還會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生壞死及變性，誘發(fā)血小板聚集，形成微血栓，進(jìn)而形成水腫，或者壞死。

1.2 自身免疫學(xué)說(shuō)

免疫反應(yīng)的過(guò)程當(dāng)中，會(huì)引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，使得大量的自由基發(fā)生髓鞘堿性蛋白發(fā)生變性，活化血漿過(guò)氧化物酶，造成巨噬細(xì)胞出現(xiàn)浸潤(rùn)， 血小板的聚集以及中性粒細(xì)胞的聚集，使患者的腦組織受到損傷。

1.3 細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)

一氧化碳中毒造成嚴(yán)重?fù)p傷之后，腦細(xì)胞會(huì)受到較大影響，造成壞死，并且表現(xiàn)為組織損傷以及炎性反應(yīng)，中毒后遲發(fā)性腦病也會(huì)在此時(shí)出現(xiàn)。

2相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

臨床研究表明，年齡的發(fā)生遲發(fā)性腦病的高危險(xiǎn)因素，并且年齡增大，患者的發(fā)病率也會(huì)升高，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)性，且預(yù)后效果也會(huì)隨之變差。研究表明，這是因?yàn)槔夏昊颊哐軆?nèi)環(huán)境較年輕人差，身體的耐受缺氧的能力大大降低，大腦在長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致慢性缺氧基礎(chǔ)上，只要附加相關(guān)的激發(fā)因素，那么便會(huì)轉(zhuǎn)化成為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，嚴(yán)重影響患者的腦部神經(jīng)和組織。

2.2 既往史

患者如果長(zhǎng)期吸煙、飲酒，那么發(fā)生急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的概率更高。研究表明，煙酒可以引起機(jī)體各組織的氧化損傷，尤其是煙當(dāng)中，含有大量的有害物質(zhì)，比如尼古丁，能夠直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，大腦耐受缺氧或其他物質(zhì)損傷的能力下降。此外，飲酒后，機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性減弱，更易損傷腦內(nèi)神經(jīng)元，從而使該類(lèi)患者更易發(fā)生急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。

3高壓氧治療

高壓氧被認(rèn)為是DEACMP治療的重要方法，患者進(jìn)行高壓氧治療，利用高壓氧艙將壓力科學(xué)的利用，能夠快速的促進(jìn)機(jī)體組織、血液的氧含量提高，增加氧氣的儲(chǔ)備[4]。高壓氧治療明顯縮短一氧化碳排除的半衰期，常壓下吸入100%氧氣，排除半衰期約80 min，在3.0ATA的HBO下，僅為23 min[5]。HBO治療加速血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳清除，恢復(fù)血紅蛋白的攜氧能力，增加血氧含量及氧在肺腦中的彌散[6]。大量研究均證實(shí)了高壓氧治療對(duì)DEACMP的有效性。

重癥一氧化碳中毒患者即使復(fù)蘇后早期高壓氧治療預(yù)后仍較差，高壓氧治療需做好充分風(fēng)險(xiǎn)告知及艙內(nèi)急救準(zhǔn)備，治療壓力建議選用2.0～2.5ATA，生命體征不平穩(wěn)的患者暫緩進(jìn)艙治療[7]。齊玲等[8]研究3種不同的首次高壓氧治療壓力，在急性一氧化碳中毒中的療效觀察中，表明與2.3 ATA、2.5ATA相比2.8ATA的首次治療壓力能有效縮短促醒時(shí)間，減少ADEACMP的發(fā)生，減少死亡率，提高治愈率，且其壓力是安全可行的。但秦朝霞等[9]在不同壓力高壓氧對(duì)中毒一氧化碳中的患者的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，重度一氧化碳中毒伴有合并癥的患者，采用壓力為2.0ATA高壓氧聯(lián)合藥物治療，可明顯降低高壓氧治療并發(fā)癥，有利于患者恢復(fù)。大量研究證實(shí)，高壓氧治療ACMP及DEACMP的療效。

4藥物治療

4.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素藥物能通過(guò)免疫抑制功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)生理作用、減少受損脊髓中脂質(zhì)過(guò)氧化物含量及抑制氨基酸毒性等多個(gè)途徑保護(hù)腦損傷，達(dá)到治療DEACMP的效果[10]。臨床中常選用地塞米松和甲潑尼龍，朱江等[11]研究證實(shí)在DEACMP中甲潑尼龍較地塞米松療效顯著，副作用小，使用安全。而在呂信彭等[12]研究表明，地塞米松及甲潑尼龍均可有效預(yù)防性治療DEACMP，但地塞米松治療效果明顯優(yōu)于甲潑尼龍。一方面，地塞米松可持久抑制免疫反應(yīng)，減少脫髓鞘病變發(fā)生;另一方面，在無(wú)不良反應(yīng)的前提下，血清中地塞米松的藥物濃度相對(duì)較高，作用效果相較更強(qiáng)。希望后續(xù)能有更多這方面的研究證實(shí)二者的療效，為臨床治療提供參考。

4.2 依達(dá)拉奉

依達(dá)拉奉是一種常見(jiàn)的氧自由基清除劑，由于其分子量小，所以容易穿過(guò)血腦屏障，和腦中具有毒性的羥自由基結(jié)合，減少腦內(nèi)游離的羥自由基濃度。同時(shí)，依達(dá)拉奉還可以抑制體內(nèi)脂質(zhì)的過(guò)氧化，有效保護(hù)腦細(xì)胞。大量研究[13～15]證實(shí)了依達(dá)拉奉在DEACMP治療中的有效性。

4.3 奧拉西坦

奧拉西坦是一種改善腦代謝的藥物，其作用機(jī)制是透過(guò)血-腦屏障，加速磷酰膽堿和磷酰乙醇胺的合成，促進(jìn)腦內(nèi)乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，可抑制腦磷脂分解，激活腺苷酸激活酶，提高三磷酸腺苷的轉(zhuǎn)化。同時(shí)可直接作用于大腦皮質(zhì)，但無(wú)中樞興奮作用[16]。多項(xiàng)研究[17～18]均證實(shí)，奧拉西坦能夠促進(jìn)DEACMP患者神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠明顯改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4.4 丁苯酞

丁苯酞是一種人工合成的消旋-3-正丁基苯酞，可選擇性的抑制花生四烯酸以及其代謝產(chǎn)物，改善微循環(huán)，解痙，預(yù)防微小血栓的形成，從而對(duì)腦部細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)。其次，丁苯酞還可以緩解再次灌注引發(fā)的線粒體腫脹，促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，有效避免腦細(xì)胞進(jìn)行性凋亡，從而進(jìn)一步保護(hù)腦組織。另外，丁苯酞還可以調(diào)節(jié)不同腦區(qū)的信號(hào)通路系統(tǒng)，增加腦部血流量拯救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，改善具有記憶功能分布的神經(jīng)干細(xì)胞，對(duì)患者的記憶障礙可以進(jìn)行換緩解或可逆轉(zhuǎn)。

5康復(fù)治療

有研究證實(shí)，在高壓氧、藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用針刺穴位（涌泉穴、大椎穴、神門(mén)穴、太沖穴、合谷穴、十宣穴）、手法按摩相應(yīng)穴位、肢體功能訓(xùn)練等能有效改善DEACMP患者的癥狀，促進(jìn)認(rèn)知功能的提高，對(duì)預(yù)后改善具有積極意義。臨床中，常在高壓氧及藥物治療的基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

6小結(jié)

DEACMP發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療也缺乏特效藥物。治療上應(yīng)在高壓氧的基礎(chǔ)上輔以藥物、康復(fù)治療等方法促進(jìn)恢復(fù)、改善患者預(yù)后。希望后續(xù)能有更多研究致力于DEACMP的有效治療上，為臨床提供參考，同時(shí)也能提供患者生存率，改善預(yù)后。臨床實(shí)際治療中，應(yīng)結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合性分析和治療。

參考文獻(xiàn)

[1]馬以妍，楊林.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病研究現(xiàn)況[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（11）：11.

[2]朱紅燦，高萌，張新凱.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2018，13（5）：264-268.

[3]熊書(shū)藝，鐘鳴，胡青，等.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病早期預(yù)測(cè)進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（9）：1075-1080.

[4]陳彬，蔡波.高壓氧在急性一氧化碳中毒患者急救中的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（10）：145-148.

[5]隋濤，楊傳惠，劉東震.高壓氧治療急性CO中毒[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（14）：3251-3252

[6]鄭全樂(lè)，付娜，周順義，等.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的診療進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（1）：48-50.

[7]高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用專家共識(shí)組.高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（6）：682-690.

[8]齊玲，劉天榮，柳文萍，等.3種不同的首次高壓氧治療壓力在急性一氧化碳中毒中的療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（8）：989-991.

[9]秦朝霞，李衛(wèi)國(guó)，陳靜，等.不同壓力高壓氧對(duì)中毒一氧化碳中的患者的療效觀察[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，18（3）：205-207.

[10]劉欣，王永義，金焱，等.糖皮質(zhì)激素治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，28（1）：32-35.

[11]朱江，黃永鋒，趙斌，等.甲潑尼龍與地塞米松治療一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病癡呆遠(yuǎn)期臨床療效觀察[J]，陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（3）：390-392.

[12]呂信彭，宋娟娟，王旭，等.激素預(yù)防治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病回顧性療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（7）：811-814.

[13]李海鵑，蔣利，張建勛，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的效果及對(duì)智力水平的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（3）：56-57，69.

[14]毛媛媛，滕海英，張錢(qián)林，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（35）：39-41.

[15]程萬(wàn)春，朱洪坤，陸少歡，等.依達(dá)拉奉對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的治療作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（21）：114-117.

[16]孫嫚麗，石冬梅，尹洪男，等.奧拉西坦注射液對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的療效觀察[J].中國(guó)勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2018，36（2）：158-160.

[17]吳素香.奧拉西坦注射液對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的治療價(jià)值分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，（21）：92-92，95.

[18]李勝迪，陳丹，任琳.奧拉西坦治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（4）：92-93.