淺析靜脈治療穿刺工具的合理選擇與應(yīng)用

彭曉燕 胡雯

摘 要|本文通過(guò)對(duì)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)條款進(jìn)行解讀，闡述各類靜脈治療穿刺工具的合理選擇與應(yīng)用原則，以期為護(hù)理人員的實(shí)踐提供參考依據(jù)，減少靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥，保障靜脈治療質(zhì)量和安全，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞|靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范;外周靜脈導(dǎo)管;中心靜脈導(dǎo)管;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;輸液港

靜脈治療穿刺工具主要包括外周靜脈導(dǎo)管（一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針）、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港等。近年來(lái)，由于穿刺工具的多樣化、技術(shù)多元化、交流國(guó)際化、發(fā)展專業(yè)化、理念安全化、管理信息化，我國(guó)護(hù)理人員對(duì)靜脈治療護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)注度不斷提升。如何為患者合理地選擇靜脈治療穿刺工具顯得尤為重要。2009 年 10 月，由中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則（2009）》正式發(fā)布，我國(guó)靜脈治療的護(hù)理實(shí)踐邁出了第一步。但尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。為此，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013 年 11 月首次發(fā)布了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），

并于 2014 年 5 月 1 日正式實(shí)施。《規(guī)范》中明確要求：在靜脈治療操作前， 應(yīng)評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)、治療時(shí)間等， 選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具;評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。本文對(duì)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》有關(guān)條款進(jìn)行解讀，為臨床護(hù)理人員為患者合理選擇和應(yīng)用穿刺工具提供參考。

1??? 外周靜脈導(dǎo)管（Peripheral Venous Catheter， PVC）

1.1 一次性靜脈輸液鋼針

1957 年靜脈輸液鋼針被發(fā)明應(yīng)用，它不僅操作方便，也利于針頭固定。目前， 一次性靜脈輸液鋼針仍是國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院普遍使用的穿刺工具，但國(guó)外絕大多數(shù) 國(guó)家已經(jīng)取消了一次性靜脈輸液鋼針的使用。《規(guī)范》中指出一次性靜脈輸液 鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。美國(guó) 靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）的指南建議使用一次性靜脈輸液鋼針僅限于短期或單次給藥治療，避免持續(xù)輸注腐蝕性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH 值低于 5 或高于 9 的液體或藥物，以及滲透壓大于 600 mOsm/L 的液體，可用于單次采取血標(biāo)本。短期給藥是指輸液量小，輸液時(shí)間小于 4 h 的靜脈治療。腐蝕性藥物包括強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及發(fā)皰性藥物，如蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔 紅霉素等）、長(zhǎng)春堿類（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春酰胺、長(zhǎng)春花堿等）化療藥。長(zhǎng)時(shí)間 使用一次性靜脈輸液鋼針進(jìn)行靜脈治療，如果藥液進(jìn)入到靜脈管腔以外的周圍 組織，特別是腐蝕性藥液外滲，可能導(dǎo)致組織壞死。

1.2 外周靜脈留置針

第一代外周靜脈留置針于 1964 年被發(fā)明應(yīng)用，作為一次性靜脈輸液鋼針的替代產(chǎn)品，外周靜脈留置針因質(zhì)地柔軟，對(duì)血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷小，在血管內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，避免了反復(fù)的血管穿刺，能滿足危重患者搶救、圍手術(shù)期輸液、手術(shù)中快速輸血、補(bǔ)液的要求;現(xiàn)已被臨床廣泛使用，并且從開(kāi)放式到封閉式， 再到安全式留置針，不斷改進(jìn)。

《規(guī)范》指出外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注;外周靜脈留置針宜 72 ～ 96 h 更換一次。INS 的指南建議外周靜脈留置針僅限于短期輸液治療或單次給藥，不宜持續(xù)輸注腐蝕性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH 值低于 5 或高于 9 的液體或藥物，以及滲透壓大于 600 mOsm/L 的液體，不宜用于常規(guī)采血。

《規(guī)范》中要求，外周靜脈導(dǎo)管穿刺宜選用上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈;由于下肢靜脈瓣較多， 血栓形成和發(fā)生血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)較上肢靜脈高，因此，成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺;因經(jīng)頭皮靜脈輸液，一旦發(fā)生藥液滲出，局部可能出現(xiàn)疤痕， 影響頭發(fā)生長(zhǎng)和美觀，故小兒不宜首選頭皮靜脈。接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺;有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。

2??? 中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）

1967 年，腸外營(yíng)養(yǎng)之父斯坦利·達(dá)德里克（Stanley Dudrick）成功地由鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈輸入高濃度的葡萄糖和蛋白質(zhì)溶液，此后經(jīng)中心靜脈輸液治療開(kāi)始在臨床應(yīng)用。CVC 是指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管， 尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管?！兑?guī)范》中指出 CVC 可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。上述任何性質(zhì)藥物包括持續(xù)輸注腐蝕性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH 值低于 5或高于 9 的藥液，以及滲透壓大于 600 mOsm/L 的液體。但使用中心靜脈導(dǎo)管輸液治療時(shí)限尚存在爭(zhēng)議。漢普頓（Hampton）等對(duì) 25 個(gè)前瞻性研究進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection，CRBSI）的主要危險(xiǎn)因素之一。在美國(guó)，每年發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的人數(shù)大約有 20 萬(wàn)，而每年因此死亡 500 ～ 4000 人。不同穿刺部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)性大小為鎖骨下靜脈< 頸內(nèi)靜脈< 股靜脈。因此， 2011 年美國(guó)一項(xiàng)指南建議對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸內(nèi)靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)管腔數(shù)目不同，中心靜脈導(dǎo)管類型分單腔、雙腔、三腔及多腔，可實(shí) 現(xiàn)不同液體同時(shí)輸入，避免了藥物配伍禁忌，但鄧普頓（Templeton）等研究表明， 多腔中心靜脈導(dǎo)管增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，使用抗 感染導(dǎo)管的CRBSI 導(dǎo)管日感染率僅為0.42 例次/1000 導(dǎo)管日，例數(shù)感染率為2.0%;而普通導(dǎo)管的 CRBSI 導(dǎo)管日感染率為 3.9 ～ 30.0 例次 /1000 導(dǎo)管日，例數(shù)感染率為 14.0%。張京利等研究指出抗感染導(dǎo)管可以明顯推遲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生時(shí)間，但作用是有限的，立即拔管是最有效的治療措施。所以應(yīng)避免不必 要的長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管。

3??? 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）

PICC 指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。1929 年，德國(guó)醫(yī)生福斯曼（Forssman）在患者肘窩處進(jìn)行麻醉，通過(guò)穿刺針將一條 4F 的導(dǎo)管放置在上腔靜脈，并將導(dǎo)管末端位置進(jìn)行 X 線定位。20 世紀(jì) 70 年代，達(dá)德里克研制出第一根真正的 PICC， 用于挽救低體重早產(chǎn)兒的生命。20 世紀(jì) 80 年代，國(guó)外 PICC 普遍用于 NICU 和家庭護(hù)理的中長(zhǎng)期輸液治療。20 世紀(jì) 90 年代后期，PICC 被引入中國(guó)，并迅速發(fā)展。

《規(guī)范》中指出 PICC 宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注， 不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。PICC 留置時(shí)間不宜超過(guò)1 年或遵照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。國(guó)內(nèi)有研究建議PICC 一般可留置3 ～ 6 個(gè)月，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)可保留 2 年。宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位， 避開(kāi)肘窩;新生兒和兒童還可選擇頭、頸部和下肢靜脈;接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管;對(duì)于已知或懷疑有感染，預(yù)插管靜脈有血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史，患有嚴(yán)重出血性疾病和上腔靜脈壓迫綜合征的患者不能使用 PICC 進(jìn)行治療。

PICC 導(dǎo)管型號(hào)的選擇應(yīng)在滿足治療需求和輸液流速的情況下，盡量選擇較細(xì)的導(dǎo)管，粗的導(dǎo)管可能增加血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。成人通常選用 4F、5F，兒童常選用 3F，嬰兒可選用 1.9F 型號(hào)導(dǎo)管。

目前，PICC 導(dǎo)管的材質(zhì)有硅膠類和聚氨酯類。硅膠導(dǎo)管組織相容性好、柔軟、光滑，抗菌能力較強(qiáng)，但不能耐受高壓，不應(yīng)用于推注造影劑。聚氨酯聯(lián)合銀— 碳—金涂層導(dǎo)管，能夠持續(xù)釋放銀離子，可以明顯降低細(xì)菌在導(dǎo)管壁定植。強(qiáng) 化聚氨酯材質(zhì)的 PICC 導(dǎo)管可注射造影劑，適合需要反復(fù)做影像學(xué)檢查的患者， 該類導(dǎo)管通常有耐高壓注射標(biāo)識(shí)。

PICC 導(dǎo)管分前端開(kāi)口式和三向瓣膜式導(dǎo)管。三向瓣膜導(dǎo)管能降低空氣栓塞、血液返流的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示帶有瓣膜的 PICC 導(dǎo)管較無(wú)瓣膜的 PICC 導(dǎo)管在相同觀察時(shí)間內(nèi)堵管發(fā)生率更低，適合凝血功能差的患者接受輸液治療，但價(jià)格 較昂貴。

4??? 輸液港（implantable venous access port）

輸液港是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，需要用手術(shù)的方法將輸液港埋植在前胸或腹壁皮下，它包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。輸液時(shí)，可將無(wú)損傷針經(jīng)皮穿刺入注射座，直接將藥液輸送至上腔靜脈。《規(guī)范》中指出輸液港可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。輸液港能使患者避免因更換輸液管道產(chǎn)生的痛苦，維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，在治療間隙期應(yīng)至少每 4 周維護(hù)一次，護(hù)理簡(jiǎn)單，對(duì)患者日常生活不產(chǎn)生影響。輸液港的植入應(yīng)由經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。綜上所述，靜脈治療不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的操作，護(hù)理人員應(yīng)將程序化的管理理念應(yīng)用到靜脈治療的整個(gè)過(guò)程。執(zhí)行者正確、全面的評(píng)估是實(shí)施安全輸液至關(guān)重要的一步，在滿足治療需要的情況下，護(hù)理人員應(yīng)綜合考慮患者年齡、靜脈局部條件、輸液治療目的和類型、治療時(shí)間及患者日常生活需求，合理地選擇穿刺工具，減少對(duì)患者的傷害，降低靜脈輸液治療風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國(guó)護(hù) 理管理，2014，14（1）：1-4.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2009.

[3]鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

[4]羅艷麗，李俊英，刁永書(shū).靜脈輸液治療手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社， 2012.

[5]李俊英，羅艷麗，余春華.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用[M]. 北京：科學(xué)出版社，2013.

[6]Hampton AA，Sheretz RJ.Vascular Access Infections in Hospitalized Patients[J].Surg Clin North Am，1998，68（1）：57-71.

[7]Doshi RK，Patel G，MacKay R，et al.Healthcareassociated infections： epidemiology，prevention，and therapy[J].Mount Sinai Journal of Medicine，2009，76（1）：84-94.

[8]熊瓊，任小紅.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究， 2010，24（6）：475-478.

[9]Templeton A，Schlegel M，F(xiàn)leisch F，et al.Multilumen central venous catheters increase risk for catheter-related bloodstream infection：prospective surveillance study[J].Infection，2008，36（4）：322-327.

Analysis of the Rational Selection and Application of Puncture Tools for Venous Therapy

Peng Xiaoyan??? Hu Wen

Shenzhen Hospital， Southern Medical University， Shenzhen

Abstract： This article interpreted the related items of Nursing Practice Standards for Intravenous Therapy and expounded the reasonable selection and application of all kinds of venipuncture tools in order to provide references for nurses practice， to reduce the related complications， to ensure the quality and safety of intravenous therapy， and to improve the patients satisfaction.

Key words： Nursing Practice Standards for Intravenous Therapy; Peripheral venous catheters; Central venous catheter; Peripherally inserted central catheter; Implantable venous access port