宮頸癌患者心理創(chuàng)傷的箱庭療法案例研究

鄭晴 張日昇

摘 要｜本研究旨在發(fā)展心理創(chuàng)傷的干預(yù)方式，使用個(gè)案研究法，探究創(chuàng)傷后成長視角下箱庭療法心理創(chuàng)傷咨詢的過程和效果。對(duì)一位術(shù)后康復(fù)期宮頸癌患者進(jìn)行共計(jì)20次箱庭咨詢。咨詢前后，來訪者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版總分由33 分降低到21分，創(chuàng)傷后成長量表總分由24分提升為67分；箱庭過程經(jīng)歷了四個(gè)階段：呈現(xiàn)與準(zhǔn)備、內(nèi)省與抗?fàn)?、回歸與聯(lián)結(jié)以及成長與整合階段；此外，對(duì)箱庭作品的主題內(nèi)容、人物像和時(shí)間線索的變化進(jìn)行歸納分析。結(jié)果表明接受箱庭療法的心理咨詢后，來訪者由低水平的創(chuàng)傷后成長發(fā)展為較高水平的創(chuàng)傷后成長，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀得到緩解。整體而言咨詢效果良好且箱庭療法在此過程中表現(xiàn)出獨(dú)特的作用機(jī)制。

關(guān)鍵詞｜心理創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后成長；癌癥患者；箱庭療法

Copyright ? 2022 by author （s） and SciScan Publishing Limited

This article is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial

4.0 International License. https：//creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

1 引言

世衛(wèi)組織下屬國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的《全球癌癥報(bào)告》顯示，2020年全球新增 1929 萬癌癥病例，中國新增 457 萬例。世界范圍內(nèi)癌癥死亡病例

996 萬例，中國癌癥死亡病例 300 萬例。癌癥因其致死率高、治療過程痛苦和復(fù)發(fā)可能性高等特性令患者感受到較大的壓力，精神的痛苦和手術(shù)帶來身體的改 變?nèi)菀滓l(fā)患者的創(chuàng)傷反應(yīng)，破壞或改變患者關(guān)于自己、世界和他人的基本信念， 使患者產(chǎn)生不安全感和對(duì)未來的恐懼以及質(zhì)疑個(gè)人的固有價(jià)值，影響其人際關(guān) 系的維持和發(fā)展（Cordova et al.，2017）。

心理創(chuàng)傷是指由于嚴(yán)重的心理壓力或身體傷害而導(dǎo)致的心理失衡和精神 或 行 為 狀 態(tài) 紊 亂（Schnyder and Cloitre，2015）。 在 DSM-5（2013） 中，由特定壓力和潛在創(chuàng)傷事件引發(fā)的心理障礙被納入新的診斷類別：創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙（trauma and stressor related disorders）， 其中包括適應(yīng)障礙（adjustment disorders，ADs） 和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）等。超過 70％的受訪者報(bào)告自己經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，這些創(chuàng)傷事件不可預(yù)測、不可控制地發(fā)生在人們的生活中，罹患可能致命的疾病比如癌癥正是其中之一（Benjet et al.，2015）。DSM-IV-TR（2000）中，癌癥被明確認(rèn)為是一種能夠?qū)е?PTSD 的應(yīng)激源。在此基礎(chǔ)上，與癌癥相關(guān)的心理創(chuàng)傷從概念上逐漸得到認(rèn)可（Tomich and Helgeson，2012）。Gurevich 等人（2002）發(fā)現(xiàn)癌癥患者亞臨床 PTSD 的檢出率在剛確診癌癥的患者群體中為 20%，在經(jīng)歷過手術(shù)等治療后的癌癥患者群體中為 35%，而在經(jīng)歷了癌癥復(fù)發(fā)的患者當(dāng)中則達(dá)到 80%。大部分癌癥患者符合亞臨床 PTSD 癥狀，即處于未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的中度或輕度水平的心理創(chuàng)傷（Maria，2013），缺乏及時(shí)有效地干預(yù)會(huì)使其伴隨著癌癥治療和康復(fù)過程進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)患者身心造成不良影響（Kangas et al.，2002）。因此，研究中應(yīng)考慮到癌癥作為一種創(chuàng)傷事件的特殊之處：長期性、重復(fù)性和持續(xù)的不確定性。同時(shí)，在癌癥患者心理創(chuàng)傷評(píng)估的過程中應(yīng)關(guān)注個(gè)體差異，注意具體癥狀的表現(xiàn)并關(guān)注早期輕度、 中度水平的心理創(chuàng)傷，避免其進(jìn)一步發(fā)展。

存在心理創(chuàng)傷的同時(shí)，創(chuàng)傷后成長也是創(chuàng)傷后個(gè)體心理發(fā)展和應(yīng)對(duì)的一個(gè)方向。從積極心理應(yīng)對(duì)的視角出發(fā)，癌癥患者的創(chuàng)傷后成長也得到了較為廣泛的關(guān)注。Tedeschi 和 Calhoun 率先提出從“轉(zhuǎn)變”的角度來理解創(chuàng)傷事件以及創(chuàng)傷事件后的個(gè)體發(fā)展，探究對(duì)抗創(chuàng)傷的過程對(duì)個(gè)體而言的積極面，即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG），指與極具挑戰(zhàn)性的生活環(huán)境進(jìn)行斗爭后產(chǎn)生的積極的心理變化，這種變化可以是對(duì)自身力量的感知，積極的情緒體驗(yàn)， 更有意義的人際關(guān)系，對(duì)生活更多的欣賞、改變的自我和更豐富的精神生活等

（Tedeschi and Calhoun，2004）。Campanella 等人（2017）發(fā)現(xiàn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（一種顱內(nèi)惡性腫瘤）患者經(jīng)歷了深刻的心理變化和成長，呈現(xiàn)出較高的 PTG 水平。Wang 等人（2017）也報(bào)告了低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者 PTG 和生活質(zhì)量之間的正相關(guān)。Sawyer 等人（2010）的一項(xiàng)元分析結(jié)果顯示，癌癥患者的 PTG 水平與積極心理健康和自我報(bào)告的身體健康正相關(guān)，與消極心理反應(yīng)負(fù)相關(guān)。綜合前人研究， 創(chuàng)傷后成長對(duì)于癌癥患者而言具有較為重要的意義，可以認(rèn)為更高水平的創(chuàng)傷 后成長，對(duì)于癌癥患者的身心有著積極的作用（Liu et al.，2020）。

梳理現(xiàn)有的心理創(chuàng)傷干預(yù)手段，F(xiàn)orneris 等人（2013）和 Birk 等人（2019） 的報(bào)告主要包括：心理晤談（psychological debriefing interventions）、心理急救（psychological first aid，PFA）、認(rèn)知重構(gòu)療法、認(rèn)知加工療法、暴露療法、應(yīng)對(duì)技能療法（如壓力預(yù)防）、心理教育、眼動(dòng)脫敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）、認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）。此外，表達(dá)性藝術(shù)治療和游戲治療在心理創(chuàng)傷干預(yù)的臨床實(shí)踐中也展現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢（Prager et al.，1991；Talwar，2007），楊淑貞（2010） 總結(jié)了表達(dá)性藝術(shù)治療針對(duì)心理創(chuàng)傷的治療機(jī)制，將治療過程分為如下三個(gè)階 段：（1）安全機(jī)制的建立階段，非言語的表達(dá)使得治療以間接而安全的形式開展，有助于個(gè)體情緒的宣泄與表達(dá)，并在這個(gè)過程中逐步尋回自主性和控制感；

（2）回顧與哀悼階段，個(gè)體通過創(chuàng)造性表達(dá)的過程對(duì)創(chuàng)傷事件進(jìn)行梳理和回顧， 讓創(chuàng)傷記憶得以轉(zhuǎn)化，并進(jìn)一步探索創(chuàng)傷對(duì)生命的價(jià)值與意義；（3）重建與 正常生活的聯(lián)系階段，幫助個(gè)體重建對(duì)環(huán)境的信任，在此基礎(chǔ)上重新與外在聯(lián) 結(jié)，回歸生活。

上述這些方法可以應(yīng)用于癌癥患者心理創(chuàng)傷的干預(yù)（Vasile and Cristian， 2014），同時(shí)對(duì)于癌癥患者群體而言，其心理創(chuàng)傷的特殊性和復(fù)雜性也對(duì)評(píng)估以及必要的心理干預(yù)工作提出了較高的要求。除上述廣泛應(yīng)用于達(dá)到診斷程度的 PTSD 的心理干預(yù)方法之外，針對(duì)癌癥患者群體的心理創(chuàng)傷，研究者們也在探索更多合適的方法以及心理創(chuàng)傷的早期預(yù)防，以期實(shí)現(xiàn)更進(jìn)一步的效果和更長遠(yuǎn)的作用。例如表達(dá)性寫作（expressive writing）可以幫助患者重新評(píng)估癌癥的原因及影響，在表達(dá)的過程中患者開始自行采用認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略，將這些認(rèn)知過程整合到自身現(xiàn)有的圖式中，并發(fā)展出與以往不同的視角進(jìn)而減少癌癥造成的心理痛苦（Chu et al.，2019）?？傮w而言，現(xiàn)有的干預(yù)方法多關(guān)注于癌癥相關(guān)心理創(chuàng)傷的消極心理反應(yīng)及其干預(yù)，而創(chuàng)傷事件的影響同時(shí)存在著消極面與積極面，這需要研究者從更為整合的角度理解癌癥作為一個(gè)創(chuàng)傷事件的影響及其干預(yù)。故而本研究關(guān)注創(chuàng)傷后成長在心理創(chuàng)傷干預(yù)中的意義，提出將促進(jìn)創(chuàng)傷后成長作為創(chuàng)傷后心理干預(yù)的重要內(nèi)容，關(guān)注患者與癌癥抗?fàn)庍@一過程的積極面。

箱庭療法（sandplay therapy）屬于前文提到的表達(dá)性藝術(shù)治療，是一種基于榮格（Jung）分析心理學(xué)的非語言治療方式，由瑞士心理治療師卡爾夫（Kalff）開發(fā)。箱庭療法中，來訪者使用各種各樣的玩具模型在盛有細(xì)沙的木箱里創(chuàng)造出反映他們內(nèi)在體驗(yàn)的景象，此過程無需使用文字即可產(chǎn)生深刻的自我表達(dá)感（張日昇，2006）。箱庭療法可以幫助來訪者用非言語的方式表達(dá)內(nèi)在沖突和創(chuàng)傷以及情緒困擾的深度和復(fù)雜性（Kosanke et al.，2016）。在這一過程中，利用可視化的形象作為自我表達(dá)的載體，可以釋放壓抑的痛苦，解決內(nèi)部沖突并產(chǎn)生整體感，提升自我認(rèn)知（Doyle and Magor-Blatch，2017）。在由箱庭咨詢師創(chuàng)建的安全受保護(hù)的空間中，來訪者可以自然地加工出現(xiàn)在箱庭中的無意識(shí)的情感和未解決的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)（張雯，2012），對(duì)其進(jìn)行處理，獲得治愈，達(dá)到心身的統(tǒng)一。從心理發(fā)展的角度來看，箱庭既能反映人的心理狀態(tài)和問題，又能夠一定程度上反映人的心理特質(zhì)，提供成長的方向，同時(shí)，制作箱庭作品可以通過象征的方式呈現(xiàn)對(duì)生命和死亡等人生重大課題的思考（徐潔，2011）。整體而言，箱庭療法“人文關(guān)懷，明心見性，以心傳心，無為而化”的咨詢理念（張日昇，2006）和“陪伴、見證、欣賞、傾聽”的工作方式，與心理創(chuàng)傷干預(yù)過程以及促進(jìn)創(chuàng)傷后成長的積極心理學(xué)視角具有較高的一致性。

據(jù)此，本研究使用箱庭療法為一位宮頸癌康復(fù)期來訪者進(jìn)行心理咨詢，將創(chuàng)傷后成長的視角融合進(jìn)入癌癥患者的心理創(chuàng)傷咨詢中，作為對(duì)傳統(tǒng)心理創(chuàng)傷干預(yù)的補(bǔ)充；通過對(duì)咨詢過程以及箱庭作品的分析呈現(xiàn)咨詢效果，探究箱庭療法的作用機(jī)制。

2?????? 研究設(shè)計(jì)

2.1?? 研究對(duì)象

2.1.1???????? 篩選標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)自愿參與者進(jìn)行評(píng)估，按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定一名研究對(duì)象：（1）癌癥確診且自身知情；（2）至少經(jīng)歷了手術(shù) / 放療 / 化療中的一種治療方式，目前處于康復(fù)期；（3）存在癌癥相關(guān)的心理創(chuàng)傷，即創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版得分 >17 分，提示存在 PTSD 癥狀；（4）創(chuàng)傷后成長量表得分 <30 分，提示個(gè)體的創(chuàng)傷后成長有進(jìn)一步發(fā)展和促進(jìn)的需要；（5）排除達(dá)到 PTSD 陽性標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除半年內(nèi)經(jīng)歷除癌癥確診及手術(shù)外其他重大創(chuàng)傷事件的個(gè)體。

2.1.2???????? 來訪者基本信息

基本情況：來訪者 L，女，37 歲，漢族，離異，與前夫育有一女（8 歲）， 女兒跟爺爺奶奶生活，L 當(dāng)前處在一段戀情中，目前為某醫(yī)院急診科醫(yī)生，無宗教信仰。

來訪經(jīng)過：來訪者此前未接受過心理咨詢，經(jīng)人推薦預(yù)約心理咨詢，了解到招募信息后自愿參與研究者“癌癥患者的心理創(chuàng)傷與創(chuàng)傷后成長”咨詢項(xiàng)目， 來訪者對(duì)本研究知情同意。

病情資料：來訪者于開始咨詢前 6 個(gè)月確診子宮頸原位腺癌（早期惡性腫瘤），確診后即手術(shù)切除病灶，保留子宮，后復(fù)查出癌細(xì)胞，于同年 7 月再次手術(shù)，目前體內(nèi)無癌細(xì)胞，未接受放、化療。來訪者有消化道腺癌家族遺傳史， 需要定期復(fù)查胃鏡。

主訴：來訪者自手術(shù)后復(fù)查出癌細(xì)胞時(shí)開始感受到這一疾病可能對(duì)自己的生命造成威脅（有發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的可能，一旦發(fā)生意味著病情惡化快且死亡率高），因此心理壓力較大；身體因素上，接受手術(shù)治療保留子宮，但導(dǎo)致再次生育的可能性低，風(fēng)險(xiǎn)較高，也因此對(duì)自我產(chǎn)生懷疑，在親密關(guān)系中感到不安； 情緒層面，來訪者內(nèi)心壓抑，偶爾想到疾病和身體情況，壓力較大，想到自己身體情況對(duì)目前親密關(guān)系的影響，有時(shí)會(huì)流淚；社會(huì)功能方面，來訪者對(duì)于工作中的細(xì)節(jié)會(huì)表現(xiàn)出輕度焦慮，對(duì)于自己和家人、朋友的身體健康十分關(guān)心， 有時(shí)會(huì)因此影響自己的工作生活安排。

其他信息：家庭關(guān)系方面，來訪者是獨(dú)生女，父親在世時(shí)對(duì)來訪者要求嚴(yán)格同時(shí)也十分照顧，家中大小事情都是父親決定；目前母親獨(dú)居，來訪者每周一到兩次去母親家中?。粊碓L者女兒跟爺爺奶奶生活，周末或假期來訪者會(huì)接女兒回來住。親密關(guān)系方面，來訪者剛剛交往半年的男朋友比她小 13 歲，在來訪者生病手術(shù)、恢復(fù)期是主要照顧她的人。

總體上，癌癥診斷后來訪者承擔(dān)著一定的心理壓力，情緒較為壓抑，在關(guān)系中呈現(xiàn)出猶豫和不自信，對(duì)未來有較多的憂慮和不安。

2.1.3???????? 個(gè)案評(píng)估及概念化

量表得分方面，來訪者 L 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版得分 33 分，存在輕度 PTSD 癥狀，未達(dá)到 PTSD 陽性標(biāo)準(zhǔn)（臨界值：38 分）；創(chuàng)傷后成長量表得分 24 分 <35 分，創(chuàng)傷后成長水平低。生理方面，癌癥確診和手術(shù)，以及復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，再次經(jīng)歷手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的過程給來訪者帶來身心的雙重壓力。癌 癥對(duì)于來訪者的身體健康乃至生命存在著現(xiàn)實(shí)的威脅，手術(shù)治療也對(duì)身體造成 了一定的損傷和不可逆的改變，整體來看，癌癥患病和治療可以認(rèn)為是來訪者 遭遇的創(chuàng)傷事件，對(duì)其心理產(chǎn)生持續(xù)的壓力和負(fù)面影響。情緒方面，來訪者感 到恐懼和對(duì)未來的擔(dān)憂，回避癌癥相關(guān)的信息，對(duì)過往的生活有較多的反思， 對(duì)自己產(chǎn)生懷疑。同時(shí)來訪者較少表露自己的負(fù)面感受，情感表達(dá)一定程度上 受阻，不能很好地覺察和處理自身情緒，因而產(chǎn)生困擾。環(huán)境方面，來訪者過 往的成長環(huán)境中，并不被鼓勵(lì)表現(xiàn)出自己的負(fù)面情緒和需求，有較多壓抑的感受， 親密的關(guān)系對(duì)于來訪者而言是少有的體驗(yàn)，而當(dāng)下的親密關(guān)系，既是來訪者的重要支持和資源，也成為壓力的來源之一。

總體上，來訪者經(jīng)歷了癌癥以及手術(shù)治療帶來的消極影響，內(nèi)在秩序與控制感受到較大的沖擊和挑戰(zhàn)。對(duì)于負(fù)面的情緒更多采取壓抑的應(yīng)對(duì)方式，心理能量的流動(dòng)在一定程度上受阻，而具備一定的自我覺察能力和較穩(wěn)固、有力的社會(huì)支持，是來訪者內(nèi)部、外部重要的資源。在咨詢當(dāng)中給來訪者安全、受保護(hù)的空間表達(dá)和處理創(chuàng)傷，并激發(fā)其自我治愈力，進(jìn)而將現(xiàn)有資源進(jìn)行梳理與整合，幫助來訪者更好的理解與應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷所致消極影響的同時(shí)，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長的發(fā)展和穩(wěn)固，是主要的咨詢目標(biāo)。

箱庭療法在咨詢初期能夠幫助來訪者表達(dá)和宣泄負(fù)面情緒，呈現(xiàn)創(chuàng)傷的影響；進(jìn)而推動(dòng)來訪者的自我覺察，箱庭故事的講述可以促進(jìn)其對(duì)復(fù)雜的感受進(jìn)行梳理和再體驗(yàn)，幫助來訪者發(fā)現(xiàn)自身資源，看到創(chuàng)傷后成長的可能及方向； 隨著咨詢的展開，制作箱庭作品能夠幫助來訪者重新體驗(yàn)對(duì)生活的控制感和個(gè)人的力量感，從心理創(chuàng)傷中逐漸恢復(fù)，同時(shí)創(chuàng)傷后成長的部分得到強(qiáng)化和穩(wěn)固。綜合上述信息，選取這名來訪者作為本研究的研究對(duì)象，采用箱庭療法為這名來訪者進(jìn)行心理咨詢。

2.2?? 研究者

研究者接受了臨床與咨詢心理專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐訓(xùn)練，完成了箱庭療法的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，有 300 小時(shí)以上的專業(yè)心理咨詢經(jīng)驗(yàn)，并在咨詢過程中持續(xù)接受個(gè)體、團(tuán)體督導(dǎo)，具備使用箱庭療法開展癌癥患者心理創(chuàng)傷咨詢的專業(yè)勝任力。

2.3?? 研究工具

2.3.1???????? 箱庭設(shè)備

箱庭設(shè)備主要包括：玩具架上各式各樣的玩具，一個(gè)盛有細(xì)沙的藍(lán)底標(biāo)準(zhǔn)尺寸沙箱。

2.3.2???????? 記錄設(shè)備

記錄設(shè)備主要包括拍照手機(jī)、箱庭記錄紙，專業(yè)錄音錄像設(shè)備。

2.3.3???????? 自編基本信息收集表

內(nèi)容包括：性別、年齡、工作狀態(tài)、受教育程度、婚姻狀況、子女情況， 以及癌癥病種，癌癥分期，診斷時(shí)間，有無化療，有無放療等。

2.3.4???????? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版

創(chuàng) 傷 后 應(yīng) 激 障 礙 檢 查 表 — 平 民 版（PTSD Checklist-Civilian Version， PCL-C），該量表由 17 個(gè)條目組成，問題設(shè)置為詢問來訪者過去一個(gè)月被題干中描述的問題困擾的程度，五點(diǎn)評(píng)分：1（從無）到 5（嚴(yán)重），總分 17 ～ 85 分，分?jǐn)?shù)越高代表 PTSD 癥狀越嚴(yán)重，總分在 17 ～ 37 分為輕度，總分在 38 ～ 49 分為中度，總分≥ 50 分為重度。該量表是目前面向癌癥患者群體較常用的 PTSD 評(píng)估篩查工具（Mehnert & Koch，2010），對(duì)住院癌癥患者的 PTSD 篩查分界點(diǎn)為 38 分（王雪梅等，2013）。量表中文版在癌癥患者群體中應(yīng)用信效度良好（劉娟，2007）。本研究中將其作為來訪者心理創(chuàng)傷的評(píng)估工具。

2.3.5???????? 創(chuàng)傷后成長量表

創(chuàng)傷后成長量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）用于評(píng)估來訪者經(jīng)歷癌癥確診及手術(shù)治療這一系列事件后內(nèi)心發(fā)展出的積極變化。由 21 個(gè)項(xiàng)目組成，測量經(jīng)歷創(chuàng)傷的個(gè)體在以下 5 個(gè)維度上的積極變化：與他人的關(guān)系（7 個(gè)項(xiàng)目）、新的可能性（5 個(gè)項(xiàng)目）、個(gè)人力量（4 個(gè)項(xiàng)目）、精神變化（2 個(gè)項(xiàng)目） 和對(duì)生活的欣賞（3 個(gè)項(xiàng)目）。每項(xiàng)評(píng)分從 0 分（我完全沒有因事件而經(jīng)歷這種變化）到 5 分（我因事件而經(jīng)歷了非常多的變化）。PTGI 具有良好的內(nèi)部一致性（α=0.90）和重測信度（0.71）（Tedeschi and Calhoun，1996），量表中文版在癌癥患者群體中應(yīng)用信效度良好（董璐等，2013）。癌癥患者普遍呈現(xiàn)出中等水平的創(chuàng)傷后成長，即創(chuàng)傷后成長量表得分在 30 ～ 70 分，本研究中將其作為來訪者創(chuàng)傷后成長的評(píng)估工具。

2.4?? 研究過程

本研究通過網(wǎng)絡(luò)廣泛發(fā)布招募信息，對(duì)有意愿者告知具體研究流程和參與方式。接下來發(fā)放問卷進(jìn)行初步篩選，問卷內(nèi)容包括：人口學(xué)信息、聯(lián)系方式、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版和創(chuàng)傷后成長量表，對(duì)于符合入組標(biāo)準(zhǔn)的，通知預(yù)約流程；對(duì)于不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)且癥狀嚴(yán)重的，告知轉(zhuǎn)介資源。研究者與來 訪者共同完成初評(píng)（半結(jié)構(gòu)化訪談），將評(píng)估結(jié)果與篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，根據(jù) 初評(píng)結(jié)果決定進(jìn)一步的咨詢或轉(zhuǎn)介，并最終確定一位研究對(duì)象。隨后使用箱庭 療法進(jìn)行一對(duì)一的心理咨詢，共完成 20 次箱庭療法的心理咨詢。使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表—平民版和創(chuàng)傷后成長量表進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù)后的數(shù)據(jù)收集。研 究者通過對(duì)問卷數(shù)據(jù)和咨詢過程的照片、文字資料、錄音、錄像進(jìn)行整理和分析， 并最終得出結(jié)論。

3?????? 結(jié)果

本研究通過量表數(shù)據(jù)變化，箱庭作品所經(jīng)歷的階段，箱庭作品主題內(nèi)容變化， 箱庭中人物像的變化，以及作品中的“時(shí)間維度”這五個(gè)方面，對(duì)咨詢的效果 進(jìn)行呈現(xiàn)和分析。

3.1?? 量表數(shù)據(jù)變化

量表前后測得分較為直觀地呈現(xiàn)了來訪者心理創(chuàng)傷水平以及創(chuàng)傷后成長水平的變化。本研究在第一次咨詢開始前以及咨詢結(jié)束后，進(jìn)行 PTGI 和 PCL-C量表施測，通過量表分?jǐn)?shù)客觀地反映咨詢前后來訪者的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀以及創(chuàng)傷后成長的表現(xiàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果如表1 所示。

來訪者的 PCL-C 總分由 33 分降低到 21 分，表明來訪者創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀得到緩解，三個(gè)分量表得分均有所下降，結(jié)果表明來訪者接受箱庭療法的心理咨詢前后，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的消極心理反應(yīng)有所減輕，如一再擔(dān)心未來健康的闖入性思維程度減輕，情感體驗(yàn)上麻木和失去興趣的狀況得到緩解，較少的由于身體的反應(yīng)而產(chǎn)生對(duì)疾病惡化或復(fù)發(fā)的高警覺。

來訪者的 PTGI 總分由 24 分提高到 67 分，總體上看，來訪者經(jīng)歷了由低水平的創(chuàng)傷后成長發(fā)展為較高水平的創(chuàng)傷后成長的過程，在五個(gè)維度上得分均有 所提升，結(jié)果表明來訪者接受箱庭療法的心理咨詢前后，其創(chuàng)傷后成長得到促進(jìn)， 在人際關(guān)系方面得到改善，對(duì)生活有了新的認(rèn)識(shí)，體驗(yàn)到更強(qiáng)的個(gè)人力量感和 內(nèi)心層面的發(fā)展，對(duì)生活的態(tài)度也更加積極。

此外，橫向?qū)Ρ惹皽y中 PTGI 的各維度均分，發(fā)現(xiàn)來訪者在人際關(guān)系、新的可能性以及精神改變?nèi)齻€(gè)維度的均分相較于個(gè)人力量和對(duì)生活的欣賞兩個(gè)維度的得分更低，即咨詢前來訪者在各個(gè)維度上的成長體驗(yàn)和表現(xiàn)差異較大，發(fā)展并不均衡，其中對(duì)于人際關(guān)系以及生活中新的可能性的感受和理解程度較低。而后測中，除精神改變維度外，其余四個(gè)維度均分較為接近，即咨詢后來訪者在這些維度上的成長體驗(yàn)和表現(xiàn)整體而言更加均衡。

3.2?? 箱庭作品及過程的變化

參考前文所述表達(dá)性藝術(shù)治療針對(duì)心理創(chuàng)傷治療過程的三階段理論，即建立安全機(jī)制，回顧與哀悼，重建和生活的聯(lián)結(jié)，將其與促進(jìn)創(chuàng)傷后成長的過程相結(jié)合，同時(shí)參考榮格的個(gè)性化進(jìn)程相關(guān)理論，以及咨詢者在陪伴與見證過程中的體驗(yàn)與感受，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合 Weinrib 提出的箱庭療法七階段模型（陳順森，2013），對(duì)箱庭過程進(jìn)行階段劃分與分析。

3.2.1???????? 第一階段：呈現(xiàn)與準(zhǔn)備

在第一階段，來訪者在咨詢師的陪伴和徹底的傾聽當(dāng)中，逐步建立心理創(chuàng)傷治療的安全機(jī)制，體驗(yàn)安定與沉靜的力量，呈現(xiàn)自己的創(chuàng)傷，也呈現(xiàn)創(chuàng)傷后成長的可能，是整理自己的內(nèi)心，補(bǔ)充能量，為接下來的一步做準(zhǔn)備的階段， 本階段共包含 4 次箱庭，即 1 ～ 4 次箱庭。

其中，來訪者制作的第一個(gè)箱庭作品即初始箱庭，初始箱庭對(duì)于理解來訪 者的問題以及看到治愈的方向具有重要價(jià)值。初始箱庭中，來訪者用沙畫的形 式呈現(xiàn)了一個(gè)重要的心象：陽光下貫穿左右的一座橋，并期待這座橋可以讓自 己通往想要去的地方，比如人的內(nèi)心（見圖 1）。來訪者通過“橋”來強(qiáng)調(diào)自己對(duì)連接與溝通的需要，也意味著這方面的可能的困擾。而把沙箱當(dāng)作一個(gè)二維 的“畫板”，則是用較為抽象卻又更加安全的、不需要言明的方式呈現(xiàn)了內(nèi)心 深處的不安和焦慮。橋的兩側(cè)分別是什么目前還尚不清晰，不過“橋”的出現(xiàn) 預(yù)示著對(duì)立面的存在，在為成長做著準(zhǔn)備，方向出現(xiàn)了，而整合也由此成為可能。同時(shí)，心理能量的表現(xiàn)也較為強(qiáng)烈，沒有擺放玩具，而是用自己的手為一片“沙漠” 添加了陽光、生命和可以跨越的橋梁，箱庭作品在內(nèi)容和視覺上形成強(qiáng)烈的對(duì)比， 給來訪者較為深刻的體驗(yàn)感，雖然是試探性的，但是在這個(gè)過程中咨詢者通過 來訪者的講述，能夠較為清晰地發(fā)現(xiàn)這個(gè)箱庭作品當(dāng)中蘊(yùn)含的新生、連接與前 行等治愈像。

整體上，來訪者第一階段的作品中幾乎未出現(xiàn)人物，更多的是植物、建筑， “橋”的形象多次出現(xiàn)且較醒目，這一時(shí)期來訪者在人際關(guān)系方面發(fā)現(xiàn)了自己的需求，處在有些猶豫和不安的準(zhǔn)備過程中，尚未踏出這一步。在這個(gè)階段， 來訪者的箱庭作品經(jīng)歷了由二維到三維的過程（見圖 2），玩具數(shù)量從零開始逐漸增多，空間的利用逐漸均等，但仍有較大的留白，箱庭的以靜態(tài)場面為主，時(shí)間和空間維度靜止的感受較強(qiáng)，重生和力量的象征物如小草、高大樹木和蓮花在這一階段是箱庭中的突出色彩。在這一階段，來訪者通過箱庭呈現(xiàn)了內(nèi)心的脆弱和對(duì)生命力量的向往，在安全的空間中休息、整理著自己的內(nèi)心。

本階段咨詢師的主要工作是幫助來訪者表達(dá)和宣泄負(fù)面情緒，傾聽來訪者講述創(chuàng)傷的影響，從中探索創(chuàng)傷后成長的可能。

3.2.2???????? 第二階段：內(nèi)省與抗?fàn)?/p>

在第二階段，來訪者向內(nèi)探索無意識(shí)中的心理能量，向外強(qiáng)調(diào)生命力，表現(xiàn)對(duì)生命力的覺察，也表達(dá)患病以來引發(fā)的痛苦的體驗(yàn)，這些是與創(chuàng)傷相抗?fàn)幍脑磩?dòng)力，這一過程中，來訪者與癌癥對(duì)自己生命力的削弱相抗?fàn)?，這一過程如同患病后從疾病手中爭奪自己的身體，是來訪者和命運(yùn)的對(duì)話。本階段共包含 4 次箱庭，即第 5 ～ 8 次箱庭（見圖 3）。

相較于第一階段，本階段的箱庭作品中更直接地表現(xiàn)出了來訪者的關(guān)系結(jié)構(gòu)，親密關(guān)系是其中最為突出的部分，來訪者體驗(yàn)著自己生活中出現(xiàn)的新的可能性，以及逐漸增長的個(gè)人力量，這些積極轉(zhuǎn)變的出現(xiàn)與自己內(nèi)心持續(xù)的不安同時(shí)存在。整體上，在這個(gè)階段，來訪者的箱庭作品經(jīng)歷了由三維到二維再到抽象概括的過程，每一次玩具數(shù)量、空間的利用和箱庭的場面均有較大的變化， 這些客觀指標(biāo)上較難總結(jié)出這一階段每次箱庭作品的共性，箱庭作品之間的跳躍、變動(dòng)也體現(xiàn)了來訪者在這個(gè)時(shí)期內(nèi)心世界發(fā)生著震蕩，來訪者的心理能量在顯現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)。這個(gè)階段作品中較多地使用了普遍性象征例如“城市”“生命”“愛情”和“人生道路”，通過這些能夠更靠近集體無意識(shí)，以精神性場面為主， 來訪者與自己連接，內(nèi)部世界與外部世界發(fā)生著交互。來訪者看到了自己內(nèi)心的渴望，無意識(shí)當(dāng)中的需求在意識(shí)化的過程當(dāng)中帶來一些沖擊和挑戰(zhàn)，同時(shí)也帶來了能量。來訪者體驗(yàn)著癌癥帶給自己的影響，觸及內(nèi)心的恐懼，并從關(guān)系當(dāng)中尋找力量與之抗衡，這是成長的土壤。

本階段咨詢師的主要工作是推動(dòng)來訪者的自我覺察，對(duì)內(nèi)心的沖突和矛盾的情感進(jìn)行體驗(yàn)和梳理，這些正是創(chuàng)傷后成長發(fā)生、發(fā)展的資源。

3.2.3???????? 第三階段：回歸與聯(lián)結(jié)

在第三階段，來訪者將視角逐漸轉(zhuǎn)回到自己身上，更多地強(qiáng)調(diào)自我，對(duì)生活有了更真實(shí)的體驗(yàn)，通過回歸激發(fā)了對(duì)重建生活聯(lián)結(jié)的渴望。這一階段中， 箱庭開始作為一個(gè)載體，承載來訪者的生活和自我的表達(dá)，來訪者重建和生活的聯(lián)結(jié)，將在咨詢中體驗(yàn)的能量感逐漸遷移到現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中。這一階段共包含 8次箱庭，即第 9 ～ 16 次箱庭（見圖 4）。

這一階段來訪者對(duì)個(gè)人力量的體驗(yàn)增強(qiáng)，更多地從關(guān)系中看到自己存在的 價(jià)值，在與過往經(jīng)歷聯(lián)結(jié)的過程中，體驗(yàn)著自己原本具備的資源和力量。整體上， 這個(gè)階段來訪者的箱庭作品多指向過去，回歸是方向，而起點(diǎn)卻是對(duì)自己當(dāng)下 感受的捕捉。經(jīng)歷這樣的過程使得現(xiàn)在與過去建立起聯(lián)系，發(fā)展和成長中受阻 的部分得以疏通，能量流動(dòng)更加順暢，成長的體驗(yàn)也在這個(gè)過程中逐漸清晰。

本階段咨詢師的主要工作是作為一個(gè)穩(wěn)定的客體，承載來訪者對(duì)生活和自我的表達(dá)，疏通其發(fā)展和成長中受阻的部分，幫助來訪者發(fā)現(xiàn)自身資源，直觀地看到創(chuàng)傷后成長的可能及方向。

3.2.4???????? 第四階段：成長與整合

在第四階段，來訪者對(duì)自己以及發(fā)生在自己身上的不幸，有了面對(duì)的勇氣，理解的智慧和接納的態(tài)度，已然相信“真實(shí)的成長”正發(fā)生在自己身上。自我 足夠確立，可以靠自己的力量多角度地嘗試將各方面資源進(jìn)行整合，最終箱庭 呈現(xiàn)出有序化的當(dāng)下。這一階段共包含 4 次箱庭，即第 17 ～ 20 次箱庭（見圖 5）。前一階段來訪者對(duì)自身具備的資源與力量有了一定的感受，在此基礎(chǔ)上本階段開始對(duì)這些積極心理轉(zhuǎn)變進(jìn)行再一次的回顧和升華?；仡櫫擞H密關(guān)系、社會(huì)關(guān)系，以及在用心經(jīng)營這些關(guān)系的過程中，對(duì)自己、他人和環(huán)境新的感受和理解，同時(shí)也觀照自己的內(nèi)心，感受著自己內(nèi)在的豐富和充盈，創(chuàng)傷后成長的體驗(yàn)與生活真實(shí)的幸福感連接起來。整體上，這一階段中，來訪者在咨詢師的陪伴下，自行完成著整理與總結(jié)，同時(shí)也進(jìn)行了展望，這一過程中成長的體驗(yàn)是真實(shí)而帶給人力量的。

本階段咨詢師的主要工作是整理與總結(jié)，通過箱庭幫助來訪者體驗(yàn)對(duì)生活的控制感和個(gè)人力量感，使其創(chuàng)傷后成長得到強(qiáng)化和穩(wěn)固。

3.3?? 箱庭主題內(nèi)容的變化

箱庭作品主題內(nèi)容對(duì)于來訪者的表現(xiàn)具有概括和提煉的作用（張日昇，2016），為更加直觀地展現(xiàn)這名來訪者箱庭療法的歷程，將每一次作品的主題及內(nèi)容進(jìn)行整理（見表 2）。

就每一次箱庭作品而言，主題與主題之間一定程度上存在前后的延續(xù)性和首尾的呼應(yīng)，如《生命》之后是《愛》，在看到生命的美好之后，也具備了愛的能力；《回家的燈》與《回家吃飯》兩次作品連續(xù)成為一個(gè)流暢的故事；《春游》后是對(duì)《沿途風(fēng)景》的欣賞等。作品之間有著千絲萬縷的聯(lián)系，這種延續(xù)性和連接感為來訪者創(chuàng)傷后心理的應(yīng)對(duì)與發(fā)展帶來思路與啟發(fā)，同時(shí)也使得創(chuàng)傷后成長的出現(xiàn)更加有跡可循。

從內(nèi)容上進(jìn)行梳理，來訪者的箱庭內(nèi)容整體上是在由靜態(tài)畫面的呈現(xiàn)逐步過渡到動(dòng)態(tài)場景的呈現(xiàn)，最初沙箱更像是來訪者的畫板，從“太陽下有一座橋，橋下長滿小草”的畫開始，來訪者試探著進(jìn)行呈現(xiàn)與表達(dá)，接著是逐漸大膽一些開始描繪與創(chuàng)造“站在長廊里面看到的風(fēng)景”和“一個(gè)可以去休息的驛站”， 隨后拓展為一片住宅區(qū)，這是來訪者創(chuàng)造力與生命力逐漸顯現(xiàn)的過程，也是來訪者由于創(chuàng)傷導(dǎo)致封閉和不安的內(nèi)心世界逐漸走向開放的過程。隨后箱庭的場面“熱鬧”了起來，《生活》的豐富與喧囂，抽象的概念如“生命”和“愛” 也能夠充滿創(chuàng)造性地表現(xiàn)出來，進(jìn)而匯總到一條“路”上，延伸出去。在這之后開始了一段漫長而艱辛的“回歸”之旅，場面又趨于平靜，這個(gè)時(shí)期的“靜” 是能夠給人帶來力量的，能夠安定下來的。最后再次走向熙熙攘攘的生活，“聚會(huì)”和“春游”是市井生活中讓人感到熱鬧、歡樂的場面，身處其間，也學(xué)會(huì)了欣賞和珍惜，所有的經(jīng)歷，無論苦難還是美好，也都是一種“風(fēng)景”。

3.4?? 箱庭中人物像的變化

箱庭當(dāng)中出現(xiàn)的人物像同樣為來訪者的改變以及咨詢的進(jìn)展提供了重要的信息，較為常見的分析視角包含人物的種類、數(shù)量、樣貌、姿態(tài)、與環(huán)境的關(guān)系等特征，及其在箱庭中的意義與價(jià)值的把握和理解。其中，自我像的確立或者說找到自己所處的位置，也是箱庭的重要治療環(huán)節(jié)。

從自我像的有無和數(shù)量來看，箱庭療法過程中，第一個(gè)階段以及第二階段的前兩次箱庭作品中并未出現(xiàn)自我像，而第 7 次和第 8 次箱庭作品中，所有的女性形象都是來訪者的自我像。咨詢進(jìn)程到了第三個(gè)階段，來訪者開始出現(xiàn)單一的自我像，到了最后一個(gè)階段，箱庭中的自我像逐漸趨向統(tǒng)一，自我開始走向整合與確立，自我更加強(qiáng)大，對(duì)自己的理解也更為深入，多有向內(nèi)的探索與思考，隨之體現(xiàn)為創(chuàng)傷后成長量表中“個(gè)人力量”和“精神改變”維度得分的提升。

從自我像與箱庭中其他人物像的關(guān)系來看，最先兩次出現(xiàn)自我像時(shí)，身旁都平行出現(xiàn)一個(gè)男性形象，這樣的組合在后面第 12 次，第 14 次和第 17 次箱庭中均有出現(xiàn)，反映著穩(wěn)定的親密關(guān)系對(duì)于來訪者的自我確立也具有重要意義， 借助親密關(guān)系，來訪者的自我得到了成長，并最終走向了人格的完整和獨(dú)立。這與創(chuàng)傷后成長所包含的“人際關(guān)系”這一維度相對(duì)應(yīng)，代表了來訪者對(duì)與他人的關(guān)系逐漸有了更清晰、深入的理解，更能夠接納來自他人的關(guān)心和幫助， 也對(duì)他人表現(xiàn)出更多的體貼和照顧。

從自我像與周邊環(huán)境的關(guān)系來看，經(jīng)歷了從最開始只有環(huán)境沒有自我像， 逐漸發(fā)展到只表現(xiàn)自我像和他人，沒有環(huán)境，到最后自我像與環(huán)境之間交互， 融洽的過程，來訪者能夠更好地理解自我與環(huán)境的關(guān)系，內(nèi)外逐漸走向和諧一致。

3.5?? 箱庭作品中的時(shí)間維度

心理創(chuàng)傷對(duì)個(gè)體的影響包含記憶的連續(xù)性和時(shí)間線索的完整性，來訪者將內(nèi)心世界投射到箱庭作品中，心有所想就會(huì)形象化地呈現(xiàn)出來，因此，箱庭作品中時(shí)間維度的呈現(xiàn)與否以及時(shí)間線索的指向和呈現(xiàn)形式同樣值得關(guān)注。將箱庭作品中較為明確的時(shí)間線索呈現(xiàn)進(jìn)行整理，四個(gè)階段中，無時(shí)間線索以及指向過去、指向現(xiàn)在和指向未來的時(shí)間線索所占比例如圖6 所示。

從時(shí)間維度上看，前 6 次箱庭作品沒有明確的時(shí)間線索和方向；從第 7次開始出現(xiàn)了指向未來的期待與尚未實(shí)現(xiàn)的理想；第 8 次則是在對(duì)過去事件的回顧的基礎(chǔ)上，感受著當(dāng)下在生活中與關(guān)系中的進(jìn)程；在第三階段，即第9 ～ 16 次箱庭中，有一半作品在時(shí)間維度上指向過去，該階段來訪者經(jīng)歷著回歸，并與當(dāng)下的體驗(yàn)和感受相聯(lián)結(jié)；第 17 次的箱庭作品“一路走來”將過去、現(xiàn)在和未來串聯(lián)起來，過去的“足跡”清晰而有色彩，當(dāng)下的狀態(tài)直觀且真實(shí)，未來的方向也表現(xiàn)出其大致的輪廓；最后一次箱庭，來訪者感受到“鐘樓”代表著時(shí)間出現(xiàn)在自己的作品中，時(shí)間這一維度也融合進(jìn)了作品當(dāng)中，借助象征的手法得以表達(dá)。時(shí)間，是目的，也指向未來，走向未來，讓自己的生命得以延續(xù)和展開，對(duì)來訪者而言就是勝利。而時(shí)間這一維度的存在讓來訪者感到更踏實(shí)和完整，在此基礎(chǔ)上的創(chuàng)傷后成長才更為真實(shí)、可信。在咨詢的最后一個(gè)階段，過去、現(xiàn)在與未來的時(shí)間線索更為清晰、均衡地出現(xiàn)在箱庭作品當(dāng)中，記憶的連續(xù)性和時(shí)間線索的完整性也表明來訪者逐漸成長與整合。

4?????? 討論

從促進(jìn)癌癥患者的創(chuàng)傷后成長的視角出發(fā)，將箱庭療法應(yīng)用于一位宮頸癌康復(fù)期來訪者心理創(chuàng)傷的心理咨詢，對(duì)咨詢過程進(jìn)行整理，呈現(xiàn)咨詢效果，并總結(jié)箱庭療法在此過程中的作用機(jī)制。

4.1?? 箱庭療法的咨詢效果

量表前后測數(shù)據(jù)結(jié)果較為直觀地反映了箱庭療法的咨詢效果，評(píng)估創(chuàng)傷所致負(fù)面心理反應(yīng)的 PCL-C 量表得分由咨詢前的 33 分，下降到 21 分，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的數(shù)量和程度均有所下降；來訪者創(chuàng)傷后成長量表總分由咨詢前的 24 分（低水平 PTG），提升到 67 分（中等水平 PTG），“與他人的關(guān)系”“新的可能性”“個(gè)人力量”“精神改變”和“對(duì)生活的欣賞”五個(gè)維度分?jǐn)?shù)都有所提升，創(chuàng)傷后成長得到較為均衡的發(fā)展。前后對(duì)比說明箱庭療法的咨詢有效。

為進(jìn)一步呈現(xiàn)箱庭療法的咨詢效果，對(duì)箱庭療法的過程進(jìn)行了階段劃分， 總結(jié)來訪者共經(jīng)歷了以下四個(gè)階段：呈現(xiàn)與準(zhǔn)備、內(nèi)省與抗?fàn)?、回歸與聯(lián)結(jié)以及成長與整合。呈現(xiàn)與準(zhǔn)備階段中，來訪者呈現(xiàn)自己的問題，處理創(chuàng)傷帶來的壓力，“打掃干凈屋子”，為接下來積極轉(zhuǎn)變的發(fā)生與發(fā)展做出準(zhǔn)備。在內(nèi)省與抗?fàn)庪A段，來訪者通過箱庭觸及無意識(shí)當(dāng)中深層的渴望，并從中汲取能量， 與疾病帶來的陰影相抗?fàn)?，這個(gè)過程孕育了創(chuàng)傷后成長。在第三個(gè)階段，來訪者與自我、他人以及環(huán)境的聯(lián)系得到恢復(fù)和增強(qiáng)，創(chuàng)傷后成長的重要成分“個(gè)人力量”“人際關(guān)系”和“對(duì)生活的欣賞”在這一階段均有所體現(xiàn)，并適時(shí)的被捕捉到。在最后一個(gè)階段，來訪者回首自己生病以來的經(jīng)歷，接納這一過程， 內(nèi)心重獲秩序感，癌癥影響的消極面以及與之對(duì)抗過程中內(nèi)心發(fā)生的積極轉(zhuǎn)變實(shí)現(xiàn)一定程度的整合，這也是這名來訪者個(gè)性化的成長方向。

整體上，來訪者的箱庭作品在內(nèi)容上經(jīng)歷了與內(nèi)心世界聯(lián)結(jié)的恢復(fù)和秩序感的重建；在自我的表達(dá)和與他人、環(huán)境的關(guān)系方面，關(guān)系的意義和自我的位置隨著咨詢的進(jìn)程得到具體化的呈現(xiàn)和梳理。作品也從二維平面到三維空間， 又進(jìn)一步引入了時(shí)間這一維度而更具延展性，較為完整地展現(xiàn)了自我趨于整合的過程。來訪者箱庭作品各方面的變化也從另一個(gè)層面印證了量表數(shù)據(jù)改變的歷程和真實(shí)性。

因此，本研究使用箱庭療法對(duì)這名宮頸癌患者進(jìn)行創(chuàng)傷后成長視角下的心理創(chuàng)傷咨詢效果良好。

4.2?? 箱庭療法在此案例中的作用機(jī)制

在本研究中，箱庭療法具體表現(xiàn)了出如下幾方面的作用機(jī)制。

4.2.1???????? 為來訪者的成長提供穩(wěn)定、安全的空間

箱庭療法強(qiáng)調(diào)的母子一體性的咨詢關(guān)系，來訪者經(jīng)歷癌癥診斷及手術(shù)，身心受到一定程度的損傷，表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷反應(yīng)，穩(wěn)定和安全的環(huán)境可以對(duì)其與情感、關(guān)系的分離體驗(yàn)進(jìn)行修復(fù)，再度喚醒因創(chuàng)傷而麻木的情緒、情感， 這一過程中“持續(xù)而穩(wěn)定的關(guān)系”對(duì)于來訪者而言尤為重要。

在此案例中，咨詢師作為一個(gè)穩(wěn)定的客體，給來訪者持續(xù)、一致的回應(yīng)， 來訪者獲得心理層面穩(wěn)定的場，同時(shí)，箱庭作為現(xiàn)實(shí)存在的咨詢環(huán)境的一部分， 也同樣是一個(gè)良好的客體，給來訪者物理層面穩(wěn)定的場，雙重保護(hù)之下，來訪者可以靜下心來，去深入體驗(yàn)內(nèi)心，原本表達(dá)受阻的情感得到處理，來訪者從中獲得力量，成長在這個(gè)過程中得以發(fā)生。

4.2.2???????? 增強(qiáng)來訪者的控制感

經(jīng)歷癌癥確診與治療，來訪者內(nèi)心信念系統(tǒng)和自我價(jià)值受到挑戰(zhàn)，對(duì)于個(gè)體而言接納這一狀態(tài)的自己并且重新體驗(yàn)對(duì)生活的控制感，是成長和發(fā)展的基礎(chǔ)（Linley and Joseph，2010）。來訪者通過制作箱庭， 體驗(yàn)自身本具的力量感，逐步重獲控制感和自尊，原本受到?jīng)_擊而脆弱的自我在這個(gè)過程中逐漸走向獨(dú)立和成長，在此基礎(chǔ)上與他人的關(guān)系得到穩(wěn)固和發(fā)展（Wen et al.，2011），這符合創(chuàng)傷后成長中“個(gè)人力量”這一維度中強(qiáng)調(diào)的對(duì)自己生活的掌控感。來訪者從創(chuàng)傷后的自我封閉，以及關(guān)系中的過度依賴，逐漸發(fā)展為良好的互動(dòng)關(guān)系，也更多地領(lǐng)悟到關(guān)系的意義與價(jià)值，是創(chuàng)傷后成長發(fā)展的重要資源。

4.2.3???????? 促進(jìn)來訪者非言語層面的表達(dá)

來訪者在咨詢初期的防御有著自我保護(hù)的重要功能，言語層面的交流和表達(dá)對(duì)來訪者而言存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。而在非言語層面，這種表達(dá)更為順暢和安全， 借由箱庭作品，來訪者將癌癥這一事件帶給自己的種種影響以一種可見的形式加工和處理，最終呈現(xiàn)到自己和咨詢師面前。箱庭給來訪者提供了一個(gè)與自我對(duì)話的機(jī)會(huì)，在咨詢師的陪伴下，來訪者通過擺放玩具，在沙子上作畫等方式， 來訪者進(jìn)行著象征性的表達(dá)，意識(shí)與無意識(shí)之間架起了橋梁，原本受到抑制的情感得以宣泄，創(chuàng)傷記憶也得以被安全地提?。‵reedle，2017），附著在當(dāng)中的能量得到箱庭的承接和傳遞。與此同時(shí)，生活中積極事件的記憶和情感也隨之表達(dá)，呈現(xiàn)在箱庭中，這符合創(chuàng)傷后成長中“對(duì)生活的欣賞”這一維度中所強(qiáng)調(diào)的對(duì)生活的積極態(tài)度的認(rèn)知和情緒體驗(yàn)，由此通過箱庭可以增強(qiáng)來訪者創(chuàng)傷后成長的體驗(yàn)和感受。

4.2.4???????? 幫助來訪者更好地理解自己

箱庭可以促進(jìn)無意識(shí)的內(nèi)容意識(shí)化（Allan，1986），制作箱庭和講述箱庭故事的過程也增強(qiáng)了來訪者與自我的聯(lián)結(jié)?？梢钥偨Y(jié)為：來訪者通過制作箱庭 作品，講述箱庭故事完成了“回顧與再體驗(yàn)”，來訪者的情緒體驗(yàn)和感受被喚醒?！翱赡墚?dāng)時(shí)發(fā)生的事情，我并沒有那么深刻的想法，但是在跟你再聊這件事之后，我就發(fā)現(xiàn)，我對(duì)這個(gè)事情其實(shí)是很在意的，對(duì)我的影響還是挺大的”，原本屬于來訪者的真實(shí)的記憶被再度提取。回顧與體驗(yàn)的內(nèi)容多樣，這當(dāng)中既包括癌癥所引發(fā)的消極體驗(yàn)，也包括在與癌癥相抗?fàn)幍倪^程中，感受到的來自他人的支持和對(duì)自身價(jià)值的體驗(yàn)。

4.2.5???????? 幫助來訪者發(fā)現(xiàn)并整合自身的資源

通過箱庭作品可視化的表達(dá)，來訪者對(duì)自己本具的資源進(jìn)行整合（Chang，2009），過往經(jīng)驗(yàn)中的積極體驗(yàn)再次得以被“記錄與收藏”，來訪者可以感知到自己獲得的社會(huì)支持，以及與疾病抗?fàn)庍^程中發(fā)生的成長。因?yàn)樽稍冎袝r(shí)空的限定，咨詢中將一段時(shí)間發(fā)生的心里印象最深刻的事情串起來，形成一個(gè)又一個(gè)節(jié)點(diǎn)，呈現(xiàn)為一個(gè)可見的形式——箱庭作品，對(duì)來訪者而言，生活雖然一直在向前，疾病導(dǎo)致未來充滿不確定性，但重要的、有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)以箱庭的方式留下了些痕跡，走過的路變得更加真實(shí)，不安也就沒那么強(qiáng)烈。

4.2.6???????? 引發(fā)來訪者進(jìn)行積極想象

箱庭療法的過程中，來訪者進(jìn)行著積極想象（active imagination）。伴隨著創(chuàng)傷出現(xiàn)的積極心理轉(zhuǎn)變?cè)谝婚_始并不清晰，來訪者往往會(huì)對(duì)和創(chuàng)傷消極面同時(shí)出現(xiàn)的積極面報(bào)以質(zhì)疑的態(tài)度，與成長擦身而過。做箱庭時(shí)，來訪者會(huì)體驗(yàn)到一種沖動(dòng)，想要將感受最深刻的，最能夠與自己內(nèi)心產(chǎn)生共鳴的部分通過箱庭作品以可視化的方式展現(xiàn)出來，積極想象在這個(gè)過程中得到引發(fā)并得以自然地表達(dá)（Stewart and Chodorow，2000）。由此，來訪者能夠更為順暢地與自我本具的治愈力相聯(lián)結(jié)，并且繼續(xù)嘗試將之呈現(xiàn)在眼前，創(chuàng)傷后成長所包含的積極的力量一次次得到確認(rèn)和強(qiáng)化，這個(gè)過程幫助來訪者收獲了真實(shí)的成長。

5?????? 結(jié)論

基于創(chuàng)傷后成長視角下的癌癥患者心理創(chuàng)傷箱庭療法咨詢效果良好，同時(shí)， 箱庭療法在此過程中表現(xiàn)出其獨(dú)特的作用機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

［1］Cordova M J，Riba M B，Spiegel D S．Post-traumatic stress disorder and cancer

［J］．Lancet Psychiatry，2017，4（4）：330-338．

［2］Schnyder U，Cloitre M．Evidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders［M］．Switzerland：Springer International Publishing，2015．

［3］American Psychiatric Association．Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders．5th ed［M］．Washington，DC：American Psychiatric Association Press，2013．

［4］Benjet C，Bromet E，Karam E G，et al．The epidemiology of traumatic event exposure worldwide：results from the World Mental Health Survey Consortium

［J］．Psychological Medicine，2016，46（2）：327-343．

［5］American Psychiatric Association．Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition，text revision（dsm-iv-tr）［M］．Washington，DC： American Psychiatric Association Press，2000．

［6］Tomich P L，Helgeson V S．Posttraumatic growth following cancer：links to quality of life［J］．Journal of Traumatic Stress，2012，25（5）：567-573．

［7］Gurevich M，Devins G M，Rodin G M．Stress response syndromes and cancer： conceptual and assessment issues［J］．Psychosomatics，2002，43（4）： 259-281．

［8］Maria K．Dsm-5 trauma and stress-related disorders：implications for screening for cancer-related stress［J］．Frontiers in psychiatry，2013，4（122）： 122-122．

［9］Kangas M，Henry J L，Bryant R A．Posttraumatic stress disorder following cancer．A conceptual and empirical review［J］．Clinical Psychology Review， 2002，22（4）：499-524．

［10］Tedeschi R G，Calhoun L G．Posttraumatic growth：Conceptual foundations

and empirical evidence［J］．Psychological Inquiry，2004，15：1-18．

［11］Campanella F，Palese A，Missier F D，et al．Long-term cognitive functioning and psychological well-being in surgically treated patients with low-grade glioma

［J］．World Neurosurgery，2017，103：799．

［12］Wang X，Li J，Chen J，et al．Health-Related Quality of Life and Posttraumatic Growth in Low-Grade Gliomas in China：A Prospective Study

［J］．World Neurosurgery，2017，111：24-31．

［13］Sawyer A，Ayers S，F(xiàn)ield A P．Posttraumatic growth and adjustment among individuals with cancer or HIV/AIDS：a meta-analysis［J］．Clinical Psychology Review，2010，30（4）：436-447．

［14］Liu Z Z，Doege D，Thong M S Y，et al．The relationship between posttraumatic growth and health-related quality of life in adult cancer survivors： a systematic review［J］．Journal of Affective Disorders，2020，276（1）： 159-168．

［15］Forneris C A，Gartlehner G，Brownley K A，et al．Interventions to prevent post-traumatic stress disorder：a systematic review［J］．American Journal of Preventive Medicine，2013，44（6）：635-650．

［16］Birk J L，Sumner J A，Haerizadeh M，et al．Early interventions to prevent posttraumatic stress disorder symptoms in survivors of life-threatening medical events：a systematic review［J］．Journal of Anxiety Disorders，2019，64： 24-39．

［17］Talwar S．Accessing traumatic memory through art making：an art therapy trauma protocol［J］．Arts in Psychotherapy，2007，34（1）：22-35．

［18］Prager L M，Shafiq S，Matsenko O，et al．Play therapy with children in crisis

［J］．Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry， 1991，48（10）：1043-1043．

［19］楊淑貞．創(chuàng)傷復(fù)原與療愈歷程之探索：以表達(dá)性藝術(shù)治療為例［J］．臺(tái) 灣藝術(shù)治療學(xué)刊，2010，2（1）：73-85．

［20］Vasile，Cristian．An analysis of psychological trauma interventions［J］． Procedia-Social and Behavioral Sciences，2014，127：781-785．

［21］Chu Q，Wong C，Lu Q．Acculturation moderates the effects of expressive writing on post-traumatic stress symptoms among chinese american breast cancer survivors［J］．International Journal of Behavioral Medicine，2019，26

（2）：185-194．

［22］張日昇．箱庭療法［M］．北京：人民教育出版社，2006．

［23］Kosanke G C，Puls B，F(xiàn)eather J，et al．Minimizing intense relational dynamics to enhance safety：a thematic analysis of literature on sandtray work with adult trauma survivors［J］．British Journal of Psychotherapy，2016，32

（4）：502-516．

［24］Doyle K，Magor-Blatch L E．“Even adults need to play”：sandplay therapy with an adult survivor of childhood abuse［J］．International Journal of Play Therapy，2017，26（1）：12-22．

［25］張雯，張日昇．自我和諧、創(chuàng)傷經(jīng)歷和家庭環(huán)境對(duì)大學(xué)生強(qiáng)迫癥狀的影響［J］．中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（11）：142-146．

［26］徐潔．喪親青少年的哀傷與箱庭治療［M］．北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版 社，2011．

［27］張日昇．咨詢心理學(xué)（第二版）［M］．北京：人民教育出版社，2006．

［28］Mehnert A，Koch U．Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care：a prospective study［J］．Psycho-oncology，2010，16（3）：181- 188．

［29］王雪梅，劉娟，王倩，等．PTSD篩查量表——城市居民版（PCL-C）的 修訂及在住院癌癥患者中的初步應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）： 62-63．

［30］Tedeschi R G，Calhoun L G．The Posttraumatic Growth Inventory：Measuring the positive legacy of trauma［J］．Journal of Traumatic Stress，1996，9：

455-471．

［31］董璐，胡雁，徐國會(huì)，等．中文版創(chuàng)傷后成長量表應(yīng)用于乳腺癌患者的信效度分析［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（22）：21-23．

［32］陳順森．箱庭療法：擺出心世界［M］．保定：河北大學(xué)出版社，2013．

［33］張日昇．箱庭療法的心理臨床［M］．北京：北京師范大學(xué)出版社， 2016．

［34］Linley P A，Joseph S．Positive change following trauma and adversity：a review［J］．J Trauma Stress，2010，17（1）：11-21．

［35］Wen Z，Zhang R S，Haslam D R，et al．The effects of restricted group sandplay therapy on interpersonal issues of college students in china［J］．Arts in Psychotherapy，2011，38（4）：281-289．

［36］Freedle L R．Healing trauma through sand play therapy：A neuropsychological perspective［M］//B Turner．The Routledge International Handbook of Sandplay Therapy．NY：Routledge，2017：190-206．

［37］Allan J．Sandplay：A Psychotherapeutic Approach to the Psyche，Images of the Self：The Sandplay Therapy Process［J］．Art Therapy，1986，3（1）： 41-42．

［38］Chang H．A Case Study of Sandplay Therapy for Self-actualization of an Anxious Middle-aged Woman with Low Confidence［J］．Korean Journal of Play Therapy，2009，12（1）：79-102．

［39］Stewart L H，Chodorow J．Sandplay and Active Imagination［J］．The San Francisco Jung Institute Library Journal，2000，18（3），41-49．

A Case Study of Sandplay Therapy for Cervical Cancer Patients with Psychological Trauma

—Based on a Post-traumatic Growth Perspective

Zheng Qing?????? Zhang Risheng

Beijing Normal University， Beijing

Abstract： The purpose of this study was to develop an intervention approach of trauma therapy. A case study method was used to explore the process and effects of sandplay therapy for psychological trauma counseling from a post- traumatic growth perspective. A total of 20 sandplay sessions were conducted with a postoperative cervical cancer patient in recovery. After the counseling sessions， the clients score on the PCL-C decreased from 33 to 21， and the score on the PTGI increased from 24 to 67. The sandplay process went through four stages： presentation and preparation， introspection and resistance， regression and connection， and growth and integration. Meanwhile， an inductive analysis was conducted on the changes of thematic， character portraits and time clues of the sandplay works. The results showed that after receiving sandplay therapy， the client has developed from low level of post-traumatic growth to higher level of post-traumatic growth and the post-traumatic stress symptoms were relieved. In conclusion， the counseling was effective and sandplay therapy showed particular mechanisms in this process.

Key words： Psychological Trauma; Post-traumatic Growth; Cancer Patients; Sandplay Therapy