規(guī)范用藥可讓治癬不“丟臉”

常怡勇

體癬是指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲板以外的淺表部位的皮膚癬菌感染。股癬則特指發(fā)生于腹股溝、會(huì)陰部、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于特殊部位的體癬，二者也常合稱為體股癬。體股癬主要采用藥物治療，包括局部藥物治療、口服藥物治療。

局部藥物治療

局部外用抗真菌藥物治療為癬病藥物治療的首選。一般為每日1～2次，療程2～4周。外用藥以咪唑類和丙烯胺類藥物最常用。

咪唑類（俗稱“康唑”類）藥物包括咪康唑、益康唑、酮康唑、硫康唑、舍他康唑、盧立康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑等。丙烯胺類（俗稱“萘芬”類）藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他還有阿莫羅芬（嗎啉類）、利拉萘酯（硫代氨基甲酸酯類）、環(huán)吡酮胺（環(huán)吡酮類），以及咪唑類和丙烯胺類復(fù)合制劑等。同時(shí)含有抗真菌藥物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，可用于治療炎癥較重的體股癬患者，但應(yīng)注意避免糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，建議限期應(yīng)用1～2周，隨后改為外用單方抗真菌藥物至皮損清除。

局部治療失敗通常和患者依從性差、療程不足、污染物品密切接觸的再感染、誤診及少見(jiàn)菌種感染等因素有關(guān)。因此，結(jié)合患者具體情況個(gè)體化分析，調(diào)整治療藥物和用藥方法、強(qiáng)化患者教育對(duì)減少治療失敗很重要。炎癥反應(yīng)劇烈、皮膚皺褶、陰囊及股部等薄嫩部位的局部藥物治療，需特別注意藥物劑型選擇，避免用含酒精的搽劑或噴霧劑，防止刺激使病情加重。炎癥早期宜選擇含有曲安奈德等中弱效激素成分加抗真菌藥物的復(fù)方制劑，避免使用含丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效激素成分的復(fù)方制劑。還要注意用藥次數(shù)（一般每天用藥1～2次），即便是“溫柔”的外用藥，如果用藥次數(shù)過(guò)多、涂抹用量過(guò)大，也會(huì)加重局部的炎癥反應(yīng)。對(duì)于合并局部浸潤(rùn)肥厚苔蘚樣變的患者，可酌情加用去角質(zhì)或抗增生類外用藥物，但皮膚皺褶部位應(yīng)注意藥物濃度，避免局部刺激。

口服藥物治療（系統(tǒng)治療）

外用藥治療效果不佳、皮損泛發(fā)或反復(fù)發(fā)作以及免疫功能低下患者，可口服抗真菌藥物治療。常用藥物有特比萘芬和伊曲康唑。

特比萘芬成人量為250mg每天，療程1～2周。伊曲康唑200～400mg每天，療程1～2周。如患者合并有足癬或/和甲真菌病，建議一并治療。患有濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等慢性皮膚疾病的患者，如果在原有皮損周?chē)^發(fā)體股癬，易受原發(fā)病治療的影響導(dǎo)致病情加重，建議先進(jìn)行抗真菌藥物治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)外用藥療程。如果患者因局部抗真菌用藥次數(shù)多或者療程過(guò)長(zhǎng)，難以堅(jiān)持治療，可考慮加用口服抗真菌藥物以提高療效。

另外，還要注意特殊類型體股癬的藥物治療。比如面癬，因部位特殊，常存在前期不規(guī)范用藥導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)較重，或合并脂溢性皮炎、毛囊炎、激素依賴性皮炎或玫瑰痤瘡等。因此治療中應(yīng)避免使用含有糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，必要時(shí)加用口服抗真菌藥物，藥物劑量及療程與體股癬基本一致。合并馬拉色菌感染時(shí)，口服用藥建議首選伊曲康唑。合并細(xì)菌、蠕形螨等其他病原體感染時(shí)，亦需相應(yīng)治療。毳毛癬在外用抗真菌藥物治療同時(shí)，口服抗真菌藥物至少2周。

特殊人群用藥更需個(gè)體化

而對(duì)于特殊群體體股癬的藥物治療，還有以下細(xì)節(jié)和要點(diǎn)——

1.老年人：除了感染部位及受累面積，還需要考慮合并癥和藥物相互作用等因素。如果感染面積較大且不宜采用口服治療時(shí)，局部治療應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。需要口服抗真菌藥時(shí)，宜選擇藥物相互作用較少的藥物。比如口服用藥中，伊曲康唑主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶CYP3A4代謝路徑，應(yīng)盡量避免和存在相同代謝路徑的藥物同時(shí)使用。對(duì)于明顯肝功能不全的患者，特比萘芬和伊曲康唑均應(yīng)盡量避免使用，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)在肝功能?chē)?yán)格監(jiān)控下進(jìn)行。腎臟清除率下降的患者，應(yīng)調(diào)整特比萘芬劑量或者避免使用。充血性心力衰竭等心室功能障礙病史的患者不應(yīng)使用伊曲康唑。

2.兒童：兒童皮膚更新速度較快，局部治療可能比成人患者有更好的臨床療效。皮損面積過(guò)大或者有明顯的毳毛受累時(shí)，可以考慮聯(lián)合口服抗真菌藥，特比萘芬和伊曲康唑治療兒童體股癬均安全有效。嬰幼兒發(fā)生大面積體股癬的風(fēng)險(xiǎn)極低，外用抗真菌藥物是治療首選，咪康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑、特比萘芬等外用抗真菌藥可用于嬰幼兒的體股癬治療。極個(gè)別存在免疫缺陷的患兒可能需要口服抗真菌藥物治療。

3.妊娠及哺乳期：根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的妊娠期藥物安全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，目前歸入B類的抗真菌藥包括克霉唑、奧昔康唑、特比萘芬、萘替芬、環(huán)吡酮胺等藥物，在大劑量的動(dòng)物安全性研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多項(xiàng)大樣本的妊娠早期及中后期的臨床研究中表現(xiàn)出很好的安全性，未發(fā)現(xiàn)明確與之相關(guān)的胎兒異常的報(bào)告。上述藥物可在權(quán)衡利弊后酌情用于妊娠期體股癬的局部治療。在哺乳期藥物安全分級(jí)中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌藥被列入L2級(jí)（較安全，在有限數(shù)量的對(duì)哺乳母親用藥研究中，沒(méi)有證據(jù)顯示其副作用增加，哺乳母親使用該種藥物有危險(xiǎn)性的證據(jù)很少）?？诜锰乇容练液头颠蛞嗔腥隠2級(jí)。哺乳期的體股癬，建議以L2級(jí)抗真菌藥物的局部治療為主。

4.免疫缺陷人群：建議局部與口服抗真菌藥物聯(lián)合治療，療程適當(dāng)延長(zhǎng)并個(gè)體化，同時(shí)積極糾正免疫缺陷狀態(tài)。對(duì)于部分持續(xù)存在免疫功能缺陷的患者，可能需要長(zhǎng)期維持治療。存在免疫缺陷的患者，多合并包括體股癬在內(nèi)的多部位、嚴(yán)重、泛發(fā)的真菌感染，通常需要口服抗真菌藥物甚至長(zhǎng)期維持治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。系統(tǒng)使用抗HIV蛋白酶抑制劑及抗腫瘤化療藥物、器官移植免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的人群選擇口服抗真菌藥物時(shí)，應(yīng)特別注意藥物相互作用。

5.糖尿病人群：因自身免疫功能紊亂，皮膚糖原含量增高，發(fā)生包括體股癬在內(nèi)的多種淺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。因此，有效控制血糖同時(shí)，積極抗真菌治療尤為重要，局部抗真菌治療應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程，多部位受累時(shí)建議早期加用抗真菌藥物口服，選擇時(shí)注意藥物相互作用。

（下期將介紹治療體股癬的代表藥物，敬請(qǐng)期待?。?/p>