探討急診機械取栓治療阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無效急性大動脈閉塞型腦梗死患者的臨床效果

王汝，高連波

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，遼寧 本溪 117022）

腦梗死是臨床上較常見的一種心腦血管疾病。研究[1]表明，我國每年腦梗死發(fā)病例數(shù)為200 萬，病死率是同年西方國家的5 倍，嚴(yán)重影響國民健康指數(shù)。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，我國臨床對腦梗死疾病的治療水平也不斷提升，但如何降低疾病致死率與致殘率仍為臨床研究的關(guān)注重點。有研究[2-3]顯示，對急性大動脈閉塞型腦梗死患者盡早恢復(fù)血流灌注、減少梗死面積是提高疾病治療效果的關(guān)鍵。溶栓是一項重要的治療手段，不同的溶栓方式對患者治療效果也存在差異[4-5]?；诖?，本研究旨在探討急診機械取栓治療阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無效急性大動脈閉塞型腦梗死患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月至2020 年5 月本院收治的阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無效急性大動脈閉塞型腦梗死患者60例，按照溶栓治療方式差異分為常規(guī)組（n=27）和研究組（n=33）。常規(guī)組男16 例，女11 例；年齡51～78 歲，平均年齡（64.88±4.29）歲；發(fā)病至溶栓時間1～6 h，平均時間（3.42±1.04）h。研究組男19 例，女14 例；年齡53～76 歲，平均年齡（64.53±4.31）歲；發(fā)病至溶栓時間2～24 h，平均時間（3.61±1.40）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]急性大動脈閉塞型腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合檢查適應(yīng)證：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；癥狀持續(xù)3～4.5 h；年齡≥18 歲；患者經(jīng)MRI 或CT影像學(xué)檢查無顱內(nèi)出血癥狀；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血患者；既往顱內(nèi)出血史患者；近3 個月內(nèi)有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史患者；有顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤患者；近3 個月內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)患者；近2 周內(nèi)有大型外科手術(shù)患者；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等患者。

1.2 方法 常規(guī)組入院后行尿激酶或阿替普酶治療。尿激酶治療：取100 萬U 藥劑與100 ml 的0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢。阿替普酶（德國勃林格英格翰大藥廠，注冊證號S20110052）靜脈溶栓治療：劑量為0.9 mg/kg，先給予患者10%的靜脈注射，再與0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注治療。研究組在發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓治療無效后，對患者進行檢查，評估判斷其再出血風(fēng)險，與患者家屬說明機械取栓治療方案，征求其同意后為患者進行治療。具體方法：常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因10 ml 右側(cè)腹股溝穿刺點周圍浸潤麻醉，穿刺成功，置入8F 動脈鞘，沿鞘送入260 cm 泥鰍導(dǎo)絲、5F多功能導(dǎo)管、豬尾分別置于主動脈弓、雙側(cè)鎖骨下動脈近端、雙側(cè)頸總動脈近端，造影明確病變部位。沿8F動脈鞘送入泥鰍導(dǎo)絲+5F多功能導(dǎo)管+8FGuiding 導(dǎo)引導(dǎo)管（后接Y 閥及三連三通板，接加壓袋）至病變部位，沿8FGuiding導(dǎo)引導(dǎo)管送入顱內(nèi)中間導(dǎo)引導(dǎo)管+Rebar18 微導(dǎo)管+Avigo 微導(dǎo)絲至病變部位，應(yīng)用Avigo微導(dǎo)絲緩慢通過血栓處，并緩慢跟進微導(dǎo)管通過病變部位，撤出微導(dǎo)絲后沿微導(dǎo)管緩慢送入SOLITARE 支架至病變部位近端釋放，釋放后觀察5～8 min 應(yīng)用中間導(dǎo)管負(fù)壓下及緩慢拉出取栓支架及中間導(dǎo)管，避免脫落血栓堵塞遠(yuǎn)端血管問題。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血管再通情況 結(jié)合血管造影結(jié)果與TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)進行血管再通評估，3級：血流再通；2級：部分再通；0～1 級：無再通。再通率=血流再通率+部分再通率。

1.3.2 遠(yuǎn)端血流恢復(fù)情況 腦血管進行數(shù)字減影血管造影檢查，其結(jié)果表現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)動脈的充盈度達理想狀態(tài)，狹窄口徑擴大，血流速度恢復(fù)正常，為恢復(fù)較好；造影結(jié)果顯示動脈充分顯影，動脈的充盈度得到改善，血流速度加快，狹窄口徑有擴大趨勢為恢復(fù)；結(jié)果顯示無顯影為恢復(fù)較差。恢復(fù)率=恢復(fù)較好率+恢復(fù)率。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù) 對患者進行2 個月隨訪，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估患者治療前及治療2、4 周后神經(jīng)功能缺損程度的恢復(fù)情況，總分42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越明顯。

1.3.4 遠(yuǎn)期康復(fù) 采用改良Barthel 量表對患者進食、洗澡、穿衣等10 項生活能力進行評估，總分100分，得分越高表示患者生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通率比較 研究組血流再通率高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血管再通率比較[n（%）]

2.2 兩組遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率比較 研究組遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較 治療前，兩組神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療2、4周后，研究組神經(jīng)功能評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較（±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)27 33治療前20.84±2.42 20.17±2.29 1.09 0.14治療2周15.98±2.57 12.98±2.57 4.49 0.00治療4周11.13±2.19 6.25±2.38 8.25 0.00

2.4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)比較 治療前，兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療2、4周后，研究組遠(yuǎn)期康復(fù)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評分比較（±s，分）

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評分比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)27 33治療前18.99±3.42 19.53±3.29 0.52 0.30治療2周21.44±3.57 24.11±3.34 2.97 0.00治療4周24.25±3.38 29.23±3.19 5.82 0.00

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。相關(guān)研究表明，急性腦梗死患者接受治療后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)[7-8]。盡早疏通堵塞血管，恢復(fù)腦細(xì)胞活性，是提高疾病治療效率恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵[9-10]。因此，近年來臨床上溶栓治療研究也得到重點關(guān)注。

本研究結(jié)果表明，研究組血流再通率及遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率均高于常規(guī)組（P＜0.05），治療2、4周后研究組神經(jīng)功能評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者神經(jīng)功能缺損程度改善情況更明顯；治療2、4 周后研究組遠(yuǎn)期康復(fù)評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明機械取栓治療在提升療效、改善患者預(yù)后方面均有優(yōu)勢。腦梗死患者在患病后其病變部位的腦組織并不會立即喪失活性，而是存在部分缺血半暗帶，其中存有大量尚未失活的神經(jīng)細(xì)胞。及時選擇合理的治療方案進行溶栓干預(yù)，可改善患者血運情況，有效刺激這些活性細(xì)胞，提高恢復(fù)效率，減少神經(jīng)組織死亡[11-12]。靜脈輸注阿替普酶與尿激酶均為常見的溶栓治療方案，但近期臨床研究顯示，該方案的血管再通率不高，具有一定使用局限性，針對大血管病變患者，無法達到良好的治療效果，因此，臨床上也會采用機械取栓治療[13-14]。急診機械取栓技術(shù)是一種新治療技術(shù)，主要通過取栓、碎栓為患者疏通血管，改善缺血區(qū)域神經(jīng)組織活性，提高患者恢復(fù)能力。且還能與藥物溶栓發(fā)揮協(xié)同作用，減少溶栓藥物使用，降低再出血發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，治療急性大動脈閉塞型腦梗死患者應(yīng)及時做好溶栓，靜脈溶栓無效改用機械取栓可進一步提高患者疾病恢復(fù)效率，改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，加強血流灌注，對患者預(yù)后質(zhì)量提升具有積極影響，值得臨床推廣應(yīng)用。