成人下肢創(chuàng)傷性骨折病人術(shù)后恐動癥的影響因素及路徑分析

梁飛燕，王富珍

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 032200；2.呂梁市人民醫(yī)院

隨著我國各行各業(yè)的快速發(fā)展及人們生活節(jié)奏的加快，各種意外傷害（如交通事故、跌倒墜落、砸傷等）的發(fā)生率大幅度上升，因意外傷害入住骨科的骨折病人越來越多[1]?？謩影Y（kinesophobia）也稱運(yùn)動恐懼癥，是1990 年Kori 等[2]提出的，指病人因?qū)μ弁椿騻Φ倪^度恐懼，進(jìn)而對運(yùn)動產(chǎn)生抵觸心理，回避活動甚至避免活動的一種特殊心理現(xiàn)象，主要見于慢性疼痛或外科術(shù)后病人。有研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥會造成骨折病人力量恢復(fù)不完全，是導(dǎo)致殘疾的主要因素[3‐4]。目前，國內(nèi)已針對不同病種對恐動癥的影響因素進(jìn)行分析，但睡眠質(zhì)量、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等對恐動癥是否有影響尚未可知，因此有必要對其進(jìn)行調(diào)查研究。而國外研究未針對睡眠質(zhì)量、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行詳細(xì)分析[5‐6]。故本研究針對成人創(chuàng)傷性骨折病人調(diào)查恐動癥發(fā)生現(xiàn)狀，詳細(xì)分析睡眠質(zhì)量等對發(fā)生恐動癥的影響，為今后針對性的預(yù)防和干預(yù)恐動癥提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年10 月—2021 年3 月采用便利抽樣法在山西省某三級甲等醫(yī)院骨科住院的下肢創(chuàng)傷性骨折行內(nèi)固定治療的病人211 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線攝片及臨床醫(yī)生診斷確診為下肢骨折，且首次行內(nèi)固定治療的病人；②術(shù)后病情穩(wěn)定（二級護(hù)理），可以進(jìn)行功能鍛煉的病人；③年齡18～80歲，且意識清楚，有基本語言表達(dá)和溝通能力；④病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折的病人；②合并有下肢深靜脈血栓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，或患有其他限制下肢活動的疾??；③存在認(rèn)知障礙或既往有精神病史者；④同時參與其他相關(guān)研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查表：包括病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、致傷原因、骨折部位、有無復(fù)合性骨折等。②疼痛數(shù)字評分表（NRS）：用0～10表示疼痛強(qiáng)度，0 分表示無痛；1～3 分為輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6 分為中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分為重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。③恐動癥Tampa 評分 表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）：由Kori等[2]編制，胡文[7]于2012 年將其漢化，Cronbach′s α 系數(shù)為0.778，重測信度為0.860。量表包括17 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“嚴(yán)重反對”到“完全同意”計(jì)1～4 分，其中條目4、條目8、條目12、條目16 為反向計(jì)分條目，總分17～68 分，>37 分即可診斷為恐動癥。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）：由Buysse 等[8]編 制，國 內(nèi) 劉 賢 臣 等[9]將 其 譯 成中文，用于評估個體近1 個月的睡眠質(zhì)量。包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用催眠藥物、日間功能紊亂7 個因子，每個因子按0～3 分計(jì)分，睡眠質(zhì)量總分為7 個因子得分總和，范圍為0～21 分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差；總分>7分，表明存在睡眠問題。⑤創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（Post‐traumatic Stress Disorder Checklist‐Civilian Version,PCL‐C）：用于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的初步篩查。共17 項(xiàng)，評分從“沒有”到“極重度”計(jì)1～5 分，總分17～85 分，包括3 個核心癥狀群，即再體驗(yàn)癥狀（條目1～條目5，任1 項(xiàng)≥3 分為陽性）、回避/麻木癥狀（條目6～條目12，任3 項(xiàng)≥3 分為陽性）和警覺性增高癥狀（條目13～條目17，任2 項(xiàng)≥3 分為陽性），以總分41 分為篩查陽性界值[10]。

1.2.2 資料收集方法 所有問卷均由研究者在病人術(shù)后病情穩(wěn)定后發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人及家屬講述目的并保證做好隱私保護(hù)。在填寫過程中研究者不予干預(yù)，只當(dāng)病人有疑問時給予適當(dāng)解答。問卷當(dāng)場收回，發(fā)現(xiàn)缺失、不明確項(xiàng)目當(dāng)場補(bǔ)全核實(shí)。若病人因聽力、視力等問題無法作答，由家屬協(xié)助作答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS23.0、AMOS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料用頻數(shù)、百分比（%）描述，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥發(fā)生情況 211 例下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥得分（41.26±5.41）分,其中有140 例存在恐動癥，71 例無恐動癥，發(fā)生率為66.4%。

2.2 影響病人恐動癥發(fā)生的單因素分析 結(jié)果顯示，病人致傷原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠紊亂、睡眠效率、日間功能紊亂及再體驗(yàn)癥狀對恐動癥有影響（P<0.05）。見表1、表2。

表1 病人一般資料對恐動癥發(fā)生的影響 單位：例（%）

表2 睡眠質(zhì)量及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對病人恐動癥發(fā)生的影響 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 影響下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥的Logistic 回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量、是否發(fā)生恐動為因變量，按α入=0.10，α出=0.15的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示，疼痛程度、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、再體驗(yàn)癥狀是下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥的主要影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥的Logistic 回歸分析

2.4 下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥主要影響因素的路徑分析 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床觀察，將主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、再體驗(yàn)癥狀作為外因變量、疼痛程度作為中介變量、恐動癥作為內(nèi)因變量導(dǎo)入預(yù)設(shè)模型（見圖1）。檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦m配度，顯示各項(xiàng)適配度指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為預(yù)設(shè)模型與實(shí)際數(shù)據(jù)相符，具體見表4。路徑分析結(jié)果（見表5）顯示，主觀睡眠質(zhì)量對恐動癥的發(fā)生起直接作用，還可作用于疼痛對恐動癥產(chǎn)生影響，睡眠效率通過對疼痛的影響對恐動癥起間接作用。運(yùn)用Bootstrap 法對模型中介變量進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示95%置信區(qū)間均不包括0，即疼痛程度的中介作用成立。效應(yīng)分析結(jié)果見表6。

圖1 下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥影響因素的路徑圖

表4 預(yù)設(shè)模型的適配度指標(biāo)

表5 預(yù)設(shè)模型的路徑分析結(jié)果

表6 恐動癥影響因素的效應(yīng)分析

3 討論

3.1 下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥現(xiàn)狀 本研究中成人下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥發(fā)生率為66.4%，高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率（31.88%）[11]，略低于腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生率（67.13%）[12]，低于膝骨關(guān)節(jié)炎病人（75.80%）[13]及學(xué)齡期骨折患兒術(shù)后（96.92%）[14]。分析原因可能為，骨折病人多因突發(fā)事件受傷且遭受了急性劇烈的疼痛，術(shù)后存在劇烈疼痛及對后期康復(fù)預(yù)后的擔(dān)心，易發(fā)生恐動癥；而未成年人對疼痛的耐受性及應(yīng)對方式較成人欠缺，導(dǎo)致患兒更易發(fā)生恐動癥。

3.2 下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，疼痛程度是恐動癥的主要影響因素，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[11‐14]一致。運(yùn)動所引起的疼痛程度越高，病人對該運(yùn)動越持回避態(tài)度。致傷原因的不同影響病人是否發(fā)生恐動癥，與李長琴等[14]根據(jù)患兒自身原因所占比例分類的研究結(jié)果一致，可能原因?yàn)榕c跌/摔倒相比，高處墜落、砸傷、交通事故對病人的心理沖擊較大，更易引起病人的恐懼心理。研究結(jié)果顯示，發(fā)生恐動癥受不同骨折部位的影響，分析原因可能為，下肢骨折部位越向上，病人活動受限程度越大，術(shù)后因懼怕活動引起的疼痛更易發(fā)生恐動癥。結(jié)果顯示，睡眠障礙是恐動癥的影響因素之一，與國外對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的研究結(jié)果[5]一致，同時分析得出主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率是恐動癥的主要影響因素，可能與在失眠癥中快速眼動睡眠可以增強(qiáng)恐懼記憶的保留有關(guān)[15]。同時睡眠質(zhì)量差易引起病人疲勞，疲于應(yīng)對產(chǎn)生體力消耗的活動，增加了對與疼痛相關(guān)運(yùn)動的恐懼。再體驗(yàn)癥狀是恐動癥的主要影響因素，分析原因可能為，病人不自主地回想創(chuàng)傷性事件，易引起情緒波動、對創(chuàng)傷部位注意力過度集中，增加了對與受傷部位相關(guān)的運(yùn)動的恐懼。但本研究顯示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與發(fā)生恐動癥相關(guān)性不明顯，而國外一項(xiàng)研究顯示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與更高水平的運(yùn)動恐懼癥有關(guān)[6]，可能與研究對象多數(shù)為較輕傷病人有關(guān)，因此還有待進(jìn)一步研究。

3.3 疼痛程度在下肢創(chuàng)傷性骨折病人恐動癥中的中介作用 研究表明，疼痛程度在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率對發(fā)生恐動癥的影響中起中介作用。即睡眠質(zhì)量差引起疼痛程度加重從而引發(fā)恐動癥。有研究指出，睡眠不足可以抵消阿片類藥物和5‐羥色胺能作用藥物治療的鎮(zhèn)痛作用，引起痛覺過敏，同時降低管理疼痛的精神能力，進(jìn)一步加劇疼痛，易引發(fā)病人對疼痛的恐懼而發(fā)生恐動癥[16]。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能營造良好的睡眠環(huán)境，通過藥物（鎮(zhèn)痛藥、促進(jìn)睡眠藥物）、物理療法及心理療法改善病人的睡眠質(zhì)量，幫助病人有足夠的精力應(yīng)對功能鍛煉及疼痛帶來的不適，降低恐懼感。同時注意病人的心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)，早期給予針對性疏導(dǎo)，并給予充分的術(shù)后功能鍛煉宣教，緩解病人的心理負(fù)擔(dān)，減輕恐懼。