基于主客體模型的不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的相關(guān)性研究

雷曉芬，魏紹輝

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織（WHO）將不孕不育癥定義為至少12 個月以上未采取任何避孕措施，性生活正常卻沒有成功妊娠[1]。不孕不育被認為是一個全球性的社會和公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，世界上約15%的人口受到不孕癥的影響[2]。在美國，10%～15%的夫婦有生育問題[3],而在我國,不孕不育發(fā)病率已高達25%，呈上升趨勢[4]。不孕癥病人由于無法妊娠容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、病恥感、社會孤立、壓力等負性情緒[5‐7]。越來越多的證據(jù)表明，影響不孕癥病人生活質(zhì)量的主要因素與抑郁、生育壓力有關(guān)[8‐11]。不孕不育本身和治療過程不僅會對病人產(chǎn)生不利影響，還會對其配偶產(chǎn)生影響。目前國內(nèi)對于不孕不育病人抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的研究主要集中于病人個體[5,9]，較少將不孕不育夫婦作為整體研究夫婦間抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的交互影響關(guān)系。由于不孕不育是夫妻中常見的問題，痛苦和幸福可能受到個人對不孕癥看法的影響，也可能受到配偶看法的影響。因此，主客體互倚模型（actor‐partner interdependence model,APIM）作為一種創(chuàng)新的二元分析方法，適用于不孕不育的研究，同時可估計一個人自身的特征與一個人的伴侶的特征對結(jié)果變量的影響[12]。為此，本研究在主客體互倚模型的基礎(chǔ)上建立不孕不育夫婦的主客體假設(shè)模型，旨在比較夫婦間不孕壓力、抑郁和生活質(zhì)量水平，并研究三者之間的路徑關(guān)系，為制定不孕不育夫婦護理干預措施提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020 年5 月—10 月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院生殖中心就診的450 對不孕不育夫婦，采用問卷調(diào)查的方法進行橫斷面研究。納入標準:①夫妻雙方至少有一方被診斷為不孕不育癥；②確定進入治療周期的夫婦；③小學以上文化程度，有閱讀并理解問卷內(nèi)容的能力；④知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①有嚴重器質(zhì)性疾病和嚴重精神障礙；②有認知障礙致無法完成問卷作答；③臨床資料不全、信息填寫不全的病人。根據(jù)Kendall 樣本量粗略估計的計算方法，樣本量=量表最大條目數(shù)×（5～10）[13]，本研究使用的調(diào)查量表條目數(shù)最多有46 個條目，考慮到20%的樣本流失量，故確定樣本量為470對夫婦。研究初期發(fā)放940 份調(diào)查問卷，最終共回收900 份有效問卷，問卷回收有效率為95.74%。

1.2 研究方法 對納入的研究對象，在生殖中心門診要求就診的夫婦分開獨立填寫調(diào)查問卷。研究者向研究對象講解本次調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫要求、資料保密性,對知情同意參加研究的夫婦發(fā)放問卷,填寫后當場收回，然后對符合要求問卷編碼錄入。

1.2.1 不孕不育夫婦基本情況調(diào)查表 本調(diào)查表為自行設(shè)計，包括人口社會學資料和不孕不育疾病特征資料。人口社會學資料包括性別、年齡、居住地、文化程度、就業(yè)狀況、家庭月收入、結(jié)婚時間、生育史；疾病相關(guān)資料包括不孕不育原因、類型等。

1.2.2 病人健康問卷抑郁量表（PHQ‐9） PHQ‐9 為自評工具，包括9 個條目，采用Likert 4 級評分標準，“完全不會”計0 分，“幾天”計1 分，“一半以上的日子”計2 分，“幾乎每天”計3 分，總分0～27 分，0～4 分為沒有抑郁癥，得分越高，抑郁癥狀越重。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.957[14]。

1.2.3 生育困難壓力量表（FPI） FPI 為測量不孕不育病人生育困難壓力的特定評價工具，共有46 個條目，包括5 個維度，即社會壓力、夫妻關(guān)系壓力、父母角色需求、無子女壓力和性壓力。該量表采用Likert 6 級評分標準，“完全不認同”計1 分，“基本不認同”計2 分，“少許不認同”計3 分，“少許認同”計4 分，“基本認同”計5 分，“完全認同”計6 分，總分46～276 分，得 分越高，生育困難壓力越高[15]。此量表在本研究中的Cron‐bach′s α 系數(shù)為0.977。

1.2.4 生育生活質(zhì)量量表（FertiQoL） FertiQoL 為驗證不孕病人生活質(zhì)量的特定量表[16‐17]，包含34 個條目，由核心的生育生活質(zhì)量模塊和可選的治療模塊2個主要模塊組成。核心的生育生活質(zhì)量模塊包括身心關(guān)系、情緒反應、社會關(guān)系、婚姻關(guān)系4 個維度，共24 個條目；可選的治療模塊分為環(huán)境和耐受性2 個維度，共10 個條目。FertiQoL 采用5 級評分法，每個條目為0～4 分，量表中7 個條目為反向計分，標準得分為0～100分。子量表和總量表的標準得分計算方法為相關(guān)原始分數(shù)×25/條目數(shù)。得分越高，生活質(zhì)量越高。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.972。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0 和AMOS24.0 進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計分析方法包括描述性統(tǒng)計分析、配對樣本t檢驗、Pearson 相關(guān)性分析和結(jié)構(gòu)方程模型。為了確定不孕不育壓力和抑郁對生活質(zhì)量的影響，進行路徑分析，采用規(guī)范擬合指數(shù)(norm fitting index,NFI)、增量擬合指數(shù)（incremental fit index,IFI）、比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)、Tucker‐Lewis 指數(shù)（Tucker‐Lewis index，TLI）、擬合優(yōu)度指數(shù)(good‐ness of fit index,GFI)、近似誤差均方根(root mean square error of approximat,RMSEA)評估結(jié)構(gòu)方程模型的擬合情況，所有統(tǒng)計檢驗以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕不育夫婦一般特征及不孕不育特征 450對不孕不育夫婦中，女性年齡為23～48 歲，男性年齡為23～51 歲；家庭月收入：5 000 元以下70 對(15.56%),5 000～10 000 元291 對(64.67%),>10 000 元89 對(19.77%)；結(jié)婚時間：<4 年146 對(32.44%),≥4 年304對(67.56%)；無生育史342 對(76.00%),有生育史108對(24.00%)；不孕原因：女方因素202 對(44.89%),男方因素133 對(29.56%)，雙方因素85 對（18.89%）；原發(fā)/繼發(fā)原因：原因不明30 對(6.67%),原發(fā)性不孕243對(54.00%),繼發(fā)性不孕207 對(46.00%)。其他資料見表1。

表1 不孕不育夫婦一般特征及不孕不育特征（n=450） 單位：例（%）

2.2 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量得分情況 不孕不育夫婦中，女性抑郁220 例(48.89%)，配偶抑郁112 例(24.89%)，女性的抑郁程度高于丈夫（P<0.01）。女性生育相關(guān)壓力的4 個維度（除社會壓力外）及總分均高于配偶，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。女性生活質(zhì)量的5 個維度(除耐受性外)及總分低于配偶，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量得分情況及比較(±s) 單位：分

表2 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量得分情況及比較(±s) 單位：分

項目PHQ‐9 得分FPI 總分社會壓力夫妻關(guān)系壓力父母角色需要無子女壓力性壓力FertiQoL 標準得分身心關(guān)系情緒反應婚姻關(guān)系社會關(guān)系環(huán)境耐受性妻子（n=450)7.23±7.49 173.84±49.27 36.26±13.38 37.88±12.48 39.72±11.05 26.78±8.45 29.44±10.46 55.65±19.82 13.47±5.39 12.04±6.53 13.52±4.72 13.84±5.29 13.60±5.33 9.21±3.59丈夫（n=450)3.24±5.09 161.37±51.50 35.47±13.37 33.72±12.23 37.29±14.02 23.52±10.53 28.01±10.61 61.39±22.53 14.94±6.36 15.06±5.79 14.68±5.94 23.52±10.53 14.66±5.85 9.54±4.10 t 值9.539 3.713 0.875 5.050 2.895 5.122 2.041?4.055?3.742?7.339?3.232?2.032?2.853?1.285 P<0.001<0.001 0.382<0.001 0.004<0.001 0.042<0.001<0.001<0.001<0.001 0.042 0.004 0.199

2.3 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的相關(guān) 性（見表3）

表3 不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量相關(guān)性（r 值）

2.4 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量主客體互倚模型分析 運用主客體互倚模型的思路構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，分析夫婦抑郁、生育壓力與自身及配偶的生活質(zhì)量的關(guān)系模型（見圖1）。初始模型中，NFI=0.823，IFI=0.827，TLI=0.344，CFI=0.825，GFI=0.909，RMSEA=0.288，初始模型的GFI 符合建議 標 準，NFI、IFI、CFI 也 處 于 可 接 受 范 圍，而TLI、RMSEA 未達到模型擬合要求，需要考慮對初始模型進行修正，根據(jù)模型修正指數(shù)和初始模型的路徑系數(shù)建立妻子抑郁與妻子生育壓力、丈夫抑郁與丈夫生育壓力之間的共變關(guān)系，刪除妻子抑郁對丈夫生活質(zhì)量、妻子生育壓力與丈夫生活質(zhì)量這兩條不顯著的路徑，得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖2。修正后模型的擬合指標NFI=0.994，IFI=0.996，TLI=0.970，CFI=0.996，GFI=0.996，RMSEA=0.062，各項模型擬合指標均符合建議標準，表明修正后結(jié)構(gòu)方程模型擬合度較好。由路徑系數(shù)可知，丈夫抑郁對自身生活質(zhì)量具有負向影響（β=?0.23，P<0.05），丈夫生育壓力對自身生活質(zhì)量具有負向影響（β=?0.39，P<0.05），丈夫抑郁對妻子生活質(zhì)量具有負向影響（β=?0.25，P<0.05），丈夫生育壓力對妻子生活質(zhì)量具有負向影響（β=?0.31，P<0.05），妻子抑郁對自身生活質(zhì)量具有負向影響（β=?0.23，P<0.05），妻子生育壓力對自身生活質(zhì)量也具有負向影響（β=?0.24，P<0.05）。見表4。

圖1 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的主客體互倚模型

圖2 修正后的模型圖

表4 最終模型的路徑系數(shù)統(tǒng)計分析結(jié)果

3 討論

3.1 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究中不孕不育夫婦中女性抑郁占48.89%，其配偶抑郁占24.89%，表明不孕不育夫婦的抑郁發(fā)生率較高，且女性抑郁程度高于其配偶。這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果[18‐19]一致。不孕不育夫婦一般承受著較大的生育壓力，女性生育相關(guān)壓力總分及4 個維度得分均高于其配偶，這與周飛京等[8,20]的結(jié)果一致。不孕不育夫婦的生活質(zhì)量較低，不孕不育女性生育生活質(zhì)量總分及5 個維度得分均低于其配偶。大多數(shù)研究表明不孕女性的生活質(zhì)量較其配偶低[8,20]。以上結(jié)果表明女性比男性更容易受到不孕不育的影響，這可能與以下原因有關(guān)：①不孕女性較男性擁有更高水平的抑郁狀態(tài)和生育壓力，承受更多的壓力和歧視；②中國傳統(tǒng)思想將不孕不育的責任多歸咎于女性，致使女性承受更多的心理壓力；③男女感知壓力的方式不同，女性更為敏感、細致，更容易產(chǎn)生心理問題；④不孕不育的治療給女性帶來更多的傷害，進而使女性擁有較差的生活質(zhì)量。因此，在關(guān)注不孕不育夫婦生活質(zhì)量時，要更加關(guān)注女性，鼓勵配偶、家庭及社會給予女性更多的理解和支持。

3.2 不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的主客體效應

3.2.1 主體效應：不孕不育夫婦自身的抑郁、生育困難壓力會負向預測自身的生活質(zhì)量 研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育夫婦自身的抑郁、生育困難壓力與自身的生育生活質(zhì)量呈負相關(guān)，即抑郁程度越高，生活質(zhì)量越低；生育困難壓力越大，生活質(zhì)量越低；反之亦然。這與國內(nèi)外研究結(jié)果[7‐8,21]相一致。不孕不育及其治療過程會給不孕不育病人帶來心理壓力，使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮、生育壓力等負性情緒，影響生活質(zhì)量，而抑郁、生育壓力、較差的生活質(zhì)量又會反過來影響不孕不育的治療及妊娠結(jié)局。因此，應依據(jù)不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的相關(guān)性制定干預方案，以期為提高不孕不育夫婦的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，同時制定心理干預方案，以改善抑郁、生育壓力，進而提高生活質(zhì)量。

3.2.2 客體效應：不孕不育夫婦生活質(zhì)量不僅受到來自個體的主體效應影響，還受到來自配偶的客體效應的影響 研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育夫婦生活質(zhì)量不僅受到自身的抑郁、生育困難壓力的影響，還會受到配偶因素的影響，即男性的抑郁、生育困難壓力會對其配偶的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，其原因可能為：①女性自身敏感的性格特征使其更容易受到來自外界、家庭、社會的影響，受丈夫因素的影響；②受男人是一家之主的中國傳統(tǒng)思想影響，男性在家庭中占據(jù)主導地位，男性的決定會影響女性；③面對不孕不育時，女性本身承受著較大的生育壓力和心理負擔，丈夫的抑郁、生育壓力會增加妻子的壓力與心理負擔，從而影響生活質(zhì)量。因此，從整體的角度評估不孕不育夫婦雙方，可以更好地解釋不孕不育夫婦雙方抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的復雜性，為制定干預措施提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量存在性別差異，且個體及其配偶的抑郁和生育困難壓力會對不孕不育夫婦生活質(zhì)量可產(chǎn)生影響?？梢?，對不孕不育夫婦實施身體干預和咨詢過程中必須考慮性別差異和伴侶對情感方面的影響。本研究為橫斷面研究，樣本僅來源于1 所三級甲等醫(yī)院，有待擴大，且對不孕不育夫婦僅進行了1 次調(diào)查研究，無法反映不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的動態(tài)變化，需要結(jié)合縱向研究進一步驗證、探討研究結(jié)果。