常態(tài)防控下縣級(jí)人民醫(yī)院傳染樓的流線設(shè)計(jì)
——以安義縣人民醫(yī)院新建傳染樓工程為例

郭海明

（浙江省建筑設(shè)計(jì)研究院，浙江 杭州 310007）

2020年初，新冠疫情不期而至，并在全世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)散。中國(guó)在經(jīng)歷了十幾年前的SARS疫情和新冠疫情的雙重沖擊后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常態(tài)化疫情防控將成為今后醫(yī)療工作的重點(diǎn)之一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染樓的建設(shè)數(shù)量也會(huì)有所增加。在這種形勢(shì)下，醫(yī)療建筑師應(yīng)充分熟悉傳染樓的醫(yī)療流程，了解醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際需求和傳染病人的基本行為，才能做出準(zhǔn)確、高效、安全的建筑設(shè)計(jì)。在此以安義縣人民醫(yī)院傳染樓為例，探討縣級(jí)人民醫(yī)院傳染樓的流線設(shè)計(jì)，可為類似工程建設(shè)提供借鑒。

1 規(guī)范要求和設(shè)計(jì)要點(diǎn)

關(guān)于傳染樓建筑設(shè)計(jì)的相關(guān)規(guī)范有《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范（GB 50849—2014）》［1］和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS／T 311—2009）》等。這些規(guī)范是在新冠疫情發(fā)生之前編制的，不太適合突發(fā)的疫情防控。疫情期間出臺(tái)的《醫(yī)院烈性傳染病區(qū)（房）應(yīng)急改造技術(shù)導(dǎo)則（試行）》《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急救治設(shè)施設(shè)計(jì)導(dǎo)則（試行）（國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃函［2 0 2 0］111號(hào)）》和《呼吸類臨時(shí)傳染病醫(yī)院設(shè)計(jì)導(dǎo)則（試行）》等規(guī)范，針對(duì)的是傳染病房的應(yīng)急改建和傳染病臨時(shí)醫(yī)院，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)對(duì)新建的永久性傳染樓缺乏針對(duì)性。在工程設(shè)計(jì)實(shí)踐中，需要仔細(xì)學(xué)習(xí)研讀上述規(guī)范后，有針對(duì)性地執(zhí)行。傳染樓的流線設(shè)計(jì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1）總圖流線方面，應(yīng)注意功能分區(qū)，潔污、醫(yī)患、人車等流線。流線組織應(yīng)清晰，避免交叉。并注意與主體醫(yī)療樓的間距。還要注意風(fēng)向、建筑朝向、通風(fēng)的關(guān)系。要設(shè)置疫情下的臨時(shí)應(yīng)急廣場(chǎng)，并設(shè)置救護(hù)車沖洗消毒的場(chǎng)所［2］。

2）平面流線方面，要注意醫(yī)療流線的清晰獨(dú)立，做到醫(yī)患分流、潔污分流。平面應(yīng)嚴(yán)格按照三區(qū)兩通道設(shè)計(jì)，即平面布置應(yīng)劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，并應(yīng)劃分潔污人流、物流通道［2］。傳染病房醫(yī)護(hù)人員與病患應(yīng)分別使用不同的通道（包括垂直交通的樓、電梯）。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用醫(yī)護(hù)人員工作走廊，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病區(qū)應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生通過(guò)室（更衣緩沖間）。病患經(jīng)過(guò)入院處置室后，通過(guò)外圍走廊（污染通道）進(jìn)入病室［2］。

3）要注意流線的平疫結(jié)合。所謂的平疫結(jié)合，應(yīng)該是傳染樓在疫情情況下和非疫情情況下的使用。平時(shí)狀態(tài)下“多病種、少量患者”，應(yīng)以保證治療效果為導(dǎo)向；疫情狀態(tài)下“單一病種、大量患者”，應(yīng)以保護(hù)醫(yī)療資源為導(dǎo)向［3］。

4）要特別注意對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)。此次新冠肺炎的傳染性較高，截至2020年2月20日，全國(guó)共有476家醫(yī)院報(bào)告了2 055起醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎的病例，其主要感染原因是防護(hù)不當(dāng)或與家人交叉感染［4］。傳染樓的設(shè)計(jì)要注意對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，尤其要注意抗疫期間，下班后休息時(shí)間的關(guān)懷與保護(hù)。

2 工程概況

安義縣人民醫(yī)院新院區(qū)位于南昌市安義縣龍安大道，建設(shè)總規(guī)模約10.8萬(wàn)m2，設(shè)計(jì)床位600張，是該縣唯一一家收治新冠肺炎的醫(yī)院。老院區(qū)傳染樓硬件設(shè)施跟不上，流程不符合要求，在這次疫情防控時(shí)碰到很多具體困難。因此傳染樓是本次新院區(qū)建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。醫(yī)院明確提出要滿足傳染樓的最新相關(guān)規(guī)范，并按防控新冠的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)，也提出了平疫結(jié)合、流線合理、人性化、智能化等基本要求。

2.1 總圖流線

安義縣人民醫(yī)院在抗疫中遇到的困難也代表了很多基層醫(yī)療單位在抗擊疫情過(guò)程中的困難和實(shí)際需求?！秱魅静♂t(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范（GB 50849—2014）》規(guī)定，新建傳染病醫(yī)院內(nèi)建筑物與院外周邊建筑的距離應(yīng)大于20 m［1］。但嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，該規(guī)定不適用于普通綜合醫(yī)院內(nèi)單獨(dú)建設(shè)的傳染樓與其他醫(yī)療用房之間的間距。綜合醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立建設(shè)的傳染樓與院內(nèi)其他建筑之間的防疫間距，筆者目前查到的是浙江省工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)《傳染病區(qū)（房）建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（DB 33／1030—2006）》的規(guī)定，明確綜合醫(yī)院內(nèi)單獨(dú)建設(shè)的傳染病房與醫(yī)院內(nèi)其他建筑之間距離是30 m［2］。根據(jù)國(guó)家建設(shè)部2021年4月20日發(fā)布的《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（建標(biāo)110—2021）》十四條規(guī)定，綜合醫(yī)院中傳染病區(qū)與院內(nèi)其他建筑或院外周邊建筑應(yīng)設(shè)置大于或等于20 m的綠化隔離間距［5］。

設(shè)計(jì)總圖在用地南側(cè)開(kāi)設(shè)醫(yī)院門(mén)診主入口，在西側(cè)開(kāi)設(shè)獨(dú)立傳染樓出入口。傳染樓位于用地西側(cè)，與門(mén)診樓齊平。此處選址的原因?yàn)?，?dāng)?shù)刂鲗?dǎo)的東南、西北風(fēng)的下風(fēng)向均沒(méi)有建筑，從而降低了院內(nèi)感染的機(jī)率。

就診流線方面，平時(shí)情況下，大多數(shù)傳染病人第一次就診并不知道應(yīng)該直接到傳染樓就診，而是首先直接到門(mén)診樓就診。在門(mén)診樓分診為疑似病例后，再轉(zhuǎn)運(yùn)到傳染樓就診。就診后，傳染病人或直接向西出院，或到傳染樓樓上留觀。復(fù)診病人則通過(guò)西側(cè)獨(dú)立的傳染樓出入口進(jìn)入，不經(jīng)過(guò)門(mén)診大廳。傳染病人的總圖流線為單向行走，與普通門(mén)診病人不存在二次交叉。

疫情情況下，傳染樓利用西側(cè)獨(dú)立出入口，并用簡(jiǎn)單隔離措施將傳染樓與醫(yī)院其他區(qū)域隔離開(kāi)，完成總圖平疫轉(zhuǎn)換。主體醫(yī)療區(qū)可以繼續(xù)正常開(kāi)展業(yè)務(wù)。傳染樓南側(cè)設(shè)立了大范圍停車場(chǎng)，在疫情下可以作為應(yīng)急緩沖廣場(chǎng)和車輛消毒廣場(chǎng)。

在方案討論過(guò)程中有人提出建議，為避免院內(nèi)交叉感染，傳染樓距離醫(yī)療主體建筑應(yīng)該越遠(yuǎn)越好，最好放到用地北側(cè)盡頭去。這種建議值得商榷。傳染樓并不是醫(yī)院內(nèi)的獨(dú)立存在，而是醫(yī)院整體的一部分。傳染樓的醫(yī)技檢查、物資運(yùn)輸、人員調(diào)配等，都需要與醫(yī)療主體建筑共享。與醫(yī)療主樓距離過(guò)遠(yuǎn)會(huì)降低周轉(zhuǎn)效率，從而降低抗疫效率。最終傳染樓的距離與醫(yī)療主樓的間距按30 m執(zhí)行。傳染樓與醫(yī)療主樓之間通過(guò)架空雨棚聯(lián)通，保證雨天通行（圖1）。

圖1 傳染樓總平面

2.2 建筑內(nèi)病人流線

醫(yī)院設(shè)計(jì)中的流線設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，傳染樓又是醫(yī)院設(shè)計(jì)中流線最復(fù)雜的部分。傳染樓的內(nèi)部流線設(shè)計(jì)要從分析使用者的行為開(kāi)始入手。

傳染樓病人分為門(mén)診病人和住院病人。病人入院后，首診病人在門(mén)診大廳分診到傳染樓就診，然后經(jīng)候診區(qū)進(jìn)入診室。本工程傳染病門(mén)診分為發(fā)熱、腸道、肝炎、結(jié)核、艾滋等種類，每個(gè)類型的候診區(qū)均相對(duì)獨(dú)立，通過(guò)戶外出挑雨棚形成的灰空間相互聯(lián)系。病人通過(guò)候診區(qū)可以通達(dá)掛號(hào)收費(fèi)、門(mén)診治療、分區(qū)發(fā)藥、醫(yī)技檢查等功能。治療檢查完成后，不需要住院的病人則原路退回出院。需要住院或留觀的病人則通過(guò)戶外出挑雨棚形成的灰空間到達(dá)住院電梯上樓（圖2、圖3）。

圖2 門(mén)診病人就診流程（作者自繪）

圖3 1層平面

住院病人分為呼吸道病人（非接觸類）和非呼吸道病人（接觸類）。兩類病人的入院電梯各自獨(dú)立，病區(qū)分布在不同樓層，互相不接觸。病人在首層登記后，通過(guò)獨(dú)立電梯到達(dá)各自樓層病區(qū)，通過(guò)病人通道進(jìn)入病房。出院仍然通過(guò)病人通道，在更衣洗消后經(jīng)由獨(dú)立樓梯出院。病區(qū)污物利用獨(dú)立污物電梯經(jīng)污洗后運(yùn)出。在這個(gè)過(guò)程中，呼吸道病人入院、非呼吸道病人入院、病人出院、污物出院等流線均各自獨(dú)立（圖4、圖5）。

圖4 住院病人就診流程（作者自繪）

圖5 樓層病區(qū)平面

2.3 建筑內(nèi)醫(yī)生流線

感染科醫(yī)生上班后，集中在首層一次更衣間（換白大衣）。然后非呼吸類疾病醫(yī)生（接觸類）不用穿隔離衣和防護(hù)服，直接通過(guò)醫(yī)生獨(dú)立走廊到非呼吸類診室（肝炎、腸道等診室）處理病人。呼吸類疾病醫(yī)生（非接觸類）則經(jīng)過(guò)二次更衣間，更換隔離衣和防護(hù)服，從另一條醫(yī)生走廊到呼吸類診室（發(fā)熱診室）處理病人。兩條醫(yī)生走廊互相獨(dú)立。

病區(qū)醫(yī)生則在首層一次更衣后進(jìn)入清潔區(qū)，再通過(guò)獨(dú)立的醫(yī)生電梯到達(dá)各個(gè)樓層病區(qū)的清潔區(qū)。然后通過(guò)二次更衣間穿隔離衣到達(dá)半污染區(qū)。到達(dá)半污染區(qū)后，如果需要進(jìn)入病房（污染區(qū)），則通過(guò)第三個(gè)更衣間進(jìn)一步穿防護(hù)服進(jìn)入。醫(yī)生在病房（污染區(qū)）查房完畢后，在另一端脫掉防護(hù)服和隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)。在這個(gè)流程中，醫(yī)生進(jìn)、出污染區(qū)病房的流線都是獨(dú)立的，穿防護(hù)服、脫防護(hù)服流線完全不交叉。半污染區(qū)的醫(yī)護(hù)人員則通過(guò)傳遞窗、觀察窗與病房聯(lián)系，與病人不接觸。上述做法是在疫情防控過(guò)程中，與幾家醫(yī)院的一線傳染科醫(yī)生溝通后確定的滿足防護(hù)要求的流程（圖6）。

圖6 感染科醫(yī)生工作流程（作者自繪）

2.4 平疫結(jié)合

平疫結(jié)合是傳染樓在平時(shí)很少病人和疫情下很多病人的兩種使用情況。在疫情情況下，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量同類型病人。這時(shí)則要在戶外停車場(chǎng)設(shè)置臨時(shí)帳篷，對(duì)病人進(jìn)行初步篩查。接觸類門(mén)診（肝炎、腸道等）停診，轉(zhuǎn)換為呼吸類門(mén)診。內(nèi)部流線與平時(shí)情況基本相同。

由于傳染樓平時(shí)很少使用，醫(yī)院提出是否可以讓傳染樓在平時(shí)作為普通病房使用，在疫情時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)換作為傳染病房使用，從而避免資產(chǎn)閑置、提高利用率。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，這個(gè)需求無(wú)可厚非。但是平疫結(jié)合，首先要保證抗擊疫情的需求，然后要保證平時(shí)收治一般傳染病的需求，最后才是平時(shí)收治非傳染病人的需求。由于三種情況下病房使用的要求差別很大，把這三種功能都結(jié)合在同一個(gè)建筑內(nèi)，并通過(guò)簡(jiǎn)單切換來(lái)順應(yīng)每種情況的實(shí)際做法，目前正在探索當(dāng)中。

3 結(jié) 語(yǔ)

在抗擊疫情過(guò)程中，基層醫(yī)療單位扮演著非常重要的角色。受到我國(guó)現(xiàn)狀醫(yī)療管理體系的影響，中心城市大型醫(yī)院的虹吸效應(yīng)明顯，基層醫(yī)療單位在醫(yī)療硬件和醫(yī)療人才方面都存在一定缺陷［4］。研究傳染樓的流線設(shè)計(jì)，將規(guī)范要求結(jié)合在設(shè)計(jì)中，從而提高基層醫(yī)療單位的硬件水平，也是醫(yī)療建筑師應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。目前傳染樓的設(shè)計(jì)規(guī)范尚存在一些滯后和不盡完善的地方，在實(shí)踐中也需要學(xué)習(xí)理解后，結(jié)合工程具體情況，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上認(rèn)真執(zhí)行。本案例作為縣級(jí)人民醫(yī)院傳染樓，與市級(jí)、省級(jí)中心醫(yī)院的傳染樓流線和功能配置上仍有一些區(qū)別。本文的醫(yī)療流線是在實(shí)踐中總結(jié)的階段性成果。醫(yī)療工藝沒(méi)有最好，只有更好。希望各位專家和同行一起努力，共同推進(jìn)醫(yī)院設(shè)計(jì)的進(jìn)步。