淺析《溫疫論》祛邪法在溫疫不同階段的應(yīng)用

郭曉黎 任紅艷 任小寧 崔淑蘭

摘要：《溫疫論》是一部對溫疫病診治理論較完整的著作。通過從《溫疫論》原文研究疫病的病因，病位，病機，治法。吳又可認(rèn)為治療疫病強調(diào)逐邪為第一要務(wù)，又以下法為主。文章以疫病的發(fā)病初期、發(fā)展、傳變，復(fù)發(fā)不同階段來研究吳又可的祛邪法治療疫病理論。進一步完善中醫(yī)治療疫病的學(xué)術(shù)思想，也能更好的繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)的遺產(chǎn)，同時對當(dāng)前臨床防治新型冠狀病毒病有著重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：吳又可;溫疫論;祛邪法;應(yīng)用

中圖分類號：R22 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0013-04

中醫(yī)對傳染病早有認(rèn)識，把具有強烈傳染性的疾病稱為“溫疫”、“疫病”等。病因有“戾氣”、“瘟疫”、“疫毒”、“毒氣”等名稱。臨床以發(fā)病急驟、病情較重、癥狀相似、傳染性強、易于流行等特點。在吳又可之前，對疫病的感染途徑、流行過程等雖有一定的認(rèn)識，但還是很膚淺。吳又可通過對溫疫病的流行的詳細觀察，累計資料正確分析，對疫病的流行病學(xué)做出新的分析。吳又可生活在十六世紀(jì)八十年代至十七世紀(jì)六十年代，正是生活在這樣一個歷史變革時期，當(dāng)時人們生活極度貧困，疫病廣泛流行，連年發(fā)生嚴(yán)重的瘟疫流行，嚴(yán)重威脅人民生命健康的。吳又可結(jié)合自己治療疫病的經(jīng)驗法和心得體會，撰寫了《溫疫論》。《溫疫論》是祖國醫(yī)學(xué)文獻中一部論述急性傳染病的專著，它不但繼承了前人的學(xué)術(shù)成就，同時提出了診治溫疫病較完善的學(xué)術(shù)見解。這部著作是一部對傳染病學(xué)發(fā)展貢獻較大的著作，創(chuàng)立了“癘氣學(xué)說”。癘氣病因?qū)W說的創(chuàng)立，標(biāo)志著從商周至明清時期近兩千多年的歷史進程中，中醫(yī)疫病學(xué)說的發(fā)展與完善，自此中醫(yī)傳染病學(xué)初見端倪[1]。吳又可治療疫病強調(diào)逐邪為第一要務(wù)，祛邪之法重視攻下。今天，對《溫疫論》的治疫病理論的研究，進一步完善中醫(yī)治療疫病的學(xué)術(shù)思想，為臨床治療疫病尤其冠狀病毒肺炎提供寶貴的參考。

1 疫病的病因病位

首先，《溫疫論》明確了疫病的病因，提出了傳染病的新概念—癘氣學(xué)說。吳又可認(rèn)為：“疫者感天地之癘氣”[2]。并且認(rèn)為戾氣有多種多樣，感染不同的戾氣，產(chǎn)生不同的病癥。所以又稱為“雜氣”。他也觀察到某種戾氣對于某個臟腑組織有特異性定位。仝小林院士[3]團隊認(rèn)為，戾氣是此次疫病之始作俑者，故治療當(dāng)以祛除戾氣為本，以改善環(huán)境為標(biāo)?！稖匾哒摗穼Ω行暗耐緩胶筒∥灰灿星宄恼J(rèn)識，吳又可提出疫病的感邪途徑是有的從自然界直接感受，有的是接觸病人而被傳染。在首篇“原病”中指出：“邪之所著，有天受，有傳染。”吳又可指出癘氣從口鼻而入，病邪所侵犯的部位，內(nèi)不在五臟六腑，外不在經(jīng)絡(luò)，而是在夾脊之內(nèi)，是表里交界的地方，稱為半表半里，即“膜原”這個部位?？诒侨拘岸胗谀ぴ?，膜原又稱“募原”泛指膈膜或腸胃之外的脂[4]。

是否發(fā)病與人的正氣密切相關(guān)也與邪氣的強弱有關(guān)，感染與發(fā)病的時間有緩急之不同，感受重的，很快就發(fā)病，受邪輕的邪氣不能戰(zhàn)勝正氣，未必馬上發(fā)病。吳又可認(rèn)為，發(fā)病初期，陽氣被遏于內(nèi)，不能透達于肌表，所以現(xiàn)有凜凜惡寒的表現(xiàn)，甚至還出現(xiàn)四肢冰冷的癥狀。等到陽氣逐漸郁積到極度，反能通達肌表，這是，四肢漸漸溫暖起來，整個身體都是呈現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，不再覺得惡寒。

2 疫病的初期—疏利膜原

疫病初期，先出現(xiàn)怕冷然后發(fā)熱，接著就只有發(fā)熱而沒有惡寒，晝夜發(fā)熱，日晡發(fā)熱加重，頭疼，身痛，苔白或苔如積粉，脈數(shù)。初期因為陽氣被遏于內(nèi)，不能透達肌表，所以出現(xiàn)凜凜惡寒的表現(xiàn)。陽氣逐漸郁積到極度，反能透達肌表，出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。吳又可提到在初期階段不可汗，不可下，認(rèn)為治療應(yīng)該疏利膜原之邪。吳又可所用方劑是達原飲。方中有檳榔、厚樸、黃芩、知母、芍藥、草果、甘草。檳榔能消磨積滯，用于驅(qū)除邪毒，是一種疏利的藥物;厚樸能破除所結(jié)的戾氣;草果味辛性烈、氣雄，可以排除伏在膜原的疫邪。這3味藥協(xié)同，直達病變部位，以擊敗邪氣，使它速離膜原。所以稱它為“達原”。知母可以清熱滋陰、芍藥養(yǎng)血、黃芩清熱燥濕、甘草為調(diào)和藥。以方測證來看，可以判定達原飲為濕遏熱伏證[5]。元氣勝于邪氣的人，疫邪易出膜原而消解。元氣虛弱的人邪氣不易離開膜原，并且不易傳變，不傳，邪無出路邪不去，病不能好拖延時日病情愈重，切不可人參黃芪之類，愈補病邪愈重。吳又可重視舌苔，溫疫病初期見見苔白，或苔如積粉，不難看出這種溫疫屬于濕熱疫的范疇。達原飲可以排除穢濁疫毒，調(diào)節(jié)胃腸功能。任培華[6]認(rèn)為在新型冠狀病毒初期階段，疫毒蘊結(jié)，治療以芳香透達、化濁解毒為主，使疫毒邪氣從膜原達出。

3 疫病的發(fā)展期—急攻

吳又可認(rèn)為疫病服達原飲不解，邪漸入胃，出現(xiàn)急證。溫疫病“急證”是起病急驟，變化迅速癥情兇險，對這種類型的溫疫病的治療，吳又可提出了“急證急功”的理論。辨證要點主要舌象變化。從舌根先黃，漸漸到舌中，為三消飲證。如果舌上純黃色，并且又有里證，這時邪氣已入胃，就是承氣湯證。疫病發(fā)熱一二天，舌象從開始發(fā)病的一二天苔白如積粉，隨后午前舌苔變?yōu)辄S色，到了午后，舌苔變?yōu)楹谏鹈⒋蹋强壮霈F(xiàn)黑色。是由于邪毒積盛，傳變極為迅速，出現(xiàn)了傳變到胃腸的表現(xiàn)，屬于急證，治療方劑由達原飲變?yōu)檫_原飲加大黃瀉之，再變?yōu)榇蟪袣鉁毕轮?。服藥后，出現(xiàn)大瀉，體熱解退，病情減輕。針對張仲景的“傷寒下不厭遲”理論，吳有性提出“溫病下不厭早”，其明確指出：溫疫中的下法亦是以“逐邪”為目的的，與“汗法”相似，“瀉下”也只是祛邪的一種手段[7]。現(xiàn)代研究表明，通腑瀉下法可以改善危重患者的胃腸紊亂，恢復(fù)腸道屏障功能，降低患者炎性反應(yīng)，從而改善預(yù)后[8]?！薄缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》新冠肺炎重癥期疫毒閉肺證中使用生大黃（后下），就是“急癥急攻”。這種迅速惡化的病情，如果不采取急攻治療措施，或者用一些緩慢的藥物，而不用攻下，延遲二三天，再服藥物就不易取效了。吳又可提出溫疫攻下法適應(yīng)證不必所有癥狀都具備，只要見到苔黃、脘腹脹滿便可用達原飲加大黃攻下，及早拔出病根，不必拘以大便干燥結(jié)硬。

3.1 下后脈浮—發(fā)汗 溫疫病里證用攻下藥后，見浮而數(shù)的脈象，身體還有微熱，神志有時不清爽，此為邪熱浮升在肌表，而里面沒有邪熱郁滯，此應(yīng)有汗，但是由于患者反復(fù)多次攻下，營血和津液耗損嚴(yán)重，出不來汗。吳又可用白虎湯加人參。白虎湯可以除浮升在肌表的熱邪，加入?yún)⒁匝a養(yǎng)血液。元氣振奮，腠理開達，服藥后就可以出汗而緩解。

3.2 下后脈沉—下法 沉脈主里，下后脈浮不汗解，復(fù)見沉脈，當(dāng)是余邪未凈又傳入里證，應(yīng)當(dāng)再用攻下，若攻下后，再出現(xiàn)浮脈，仍可以用白虎湯。

3.3 下后脈數(shù)—升陽瀉熱 此為疫病里證失下后，邪熱郁結(jié)于腸胃，陽氣被遏制，陽氣郁結(jié)不伸的緣故，出現(xiàn)的真熱假寒后，應(yīng)該用下法，厥回，脈象出現(xiàn)大而數(shù)。是里熱撤離，下發(fā)之后陽氣驟然伸發(fā)暢達的原因，宜用柴胡清燥湯清泄余熱。

4 疫病的傳變

吳又可認(rèn)為疫病的傳變情況固然錯綜復(fù)雜，變化多端，但是總不外乎外解和內(nèi)陷兩個途徑。從外解者順，從內(nèi)陷者逆。吳又可也認(rèn)為傳變有特殊的情況，都是因人的具體情況不同而引起的，如果那個臟腑先有了虧損，疫邪就向那里侵入，治療也是治療瘟疫為主。實際《溫疫論》中的提到疫病的傳變還有第三種情況，即表里分傳，這些也屬于常見的傳變情況。且《溫疫論》所論表里分傳有兩種情況：一指表有熱邪浮越于三陽經(jīng)，中有熱邪伏于膜原，里有熱邪初傳入胃，尚未形成嚴(yán)重的里熱，屬表里分傳的輕證;二指表有熱郁肌表、氣分、血分之證，內(nèi)有邪熱壅滯，里氣結(jié)滯的較重證[9]。

4.1 疫邪出表—發(fā)汗 疫邪出表，可以通過發(fā)汗的方法驅(qū)散疫邪。吳又可[2]認(rèn)為：“從外解者，或發(fā)斑，或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗?！眳怯挚商岬叫皻獬霰?，發(fā)汗有這么幾種情況：如果停留在氣分，可以通過戰(zhàn)汗來達到外解，戰(zhàn)汗出現(xiàn)脈靜身涼，神清氣爽，是正能勝邪，邪氣隨汗而解，是好現(xiàn)象。如果停留在血分，則要通過發(fā)斑來達到外解，可以用托里舉斑湯;也有未用解表的藥物而自然汗出的，稱為自汗。表示是邪氣從膜原潰散，經(jīng)氣疏利，病邪將要消退。

狂汗是由于潛伏在膜原的邪氣已經(jīng)潰散，邪氣自內(nèi)達外，將要從汗解，脈象出現(xiàn)長洪而數(shù)，大汗多渴，此邪氣適離膜原，欲變未表，此白虎湯證。

4.2 疫邪入里

4.2.1 疫邪入胃—下法 疫邪傳變到胃，用下法，辨證要點舌上純黃色，兼見里證為邪氣已經(jīng)入胃，為里證，要用承氣湯。吳又可[2]指出：“瘟疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃心腹痞滿，便于達原飲加大黃下之?！蔽烈咝皻鈧髯冄该?，對于在重癥早、中期的病人，若本氣尚存，要注意及時攻下，選用承氣湯等湯方，排毒外出，以免進而傳變內(nèi)陷[10]。

4.2.2 黃疸—清利濕熱 溫疫中出現(xiàn)黃疸，大多是因為胃腑實熱不得清泄，疫邪內(nèi)傳，邪熱傳入下焦，膀胱氣化失司，小便不利邪氣不得外泄，邪熱與水濕郁蒸而發(fā)為黃疸。用清利濕熱法。宜用茵陳湯治療。茵陳為治療黃疸的專藥，山梔清泄小腸郁熱，郁熱得清，小便自利。大黃逐邪泄熱為主

4.2.3 疫邪在胸膈—吐法 瘟疫病邪留胸膈，辨證要點是出現(xiàn)胸膈滿悶，心煩欲吐，欲吐不吐，想喝水又喝不進，想吃不能吃等癥狀。因為疫邪由膜原入里，留置在胸膈造成的。吳又可遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其高者因而越之”的治療原則，用吐法祛邪，方用瓜蒂散催吐。瓜蒂散：甜瓜蒂、赤小豆、生山梔仁。

4.2.4 蓄血證—清泄邪熱，活血祛瘀法 大小便蓄血，是因為當(dāng)下失下，邪熱久留不得外泄，影響血分，血熱相博，疫病出現(xiàn)血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，必導(dǎo)致瘀血，臨床出現(xiàn)便血、尿血，便色如漆，大便容易，喜笑如狂。此時人體正氣已衰，病情發(fā)展到嚴(yán)重的境地。臨床表現(xiàn)有少腑硬滿，至夜發(fā)熱，甚或喜笑如狂。治療仍從胃入手，宜用承氣湯、桃仁承氣湯、犀角地黃湯、抵當(dāng)湯。

4.3 表里分傳—通里 既有表證又有里證，應(yīng)以承氣湯先通其里，理氣一通則陽氣能自內(nèi)達外，不待服用解表藥，也會自能汗出而病情消解。這時不可以先解表后功里的治則。因為邪氣郁結(jié)于里，邪氣被遏，不能敷布于外，不可能蒸騰津液于肌表而為汗。

表里分傳：邪氣在膜原，漸傳入胃，出現(xiàn)腹脹，大便秘結(jié)，又有三陽經(jīng)的表現(xiàn)，這時治療要消內(nèi)消外消不內(nèi)外也，用三消飲。這是治療疫病較為全面的方劑。三消飲：檳榔、草果、厚樸、白芍、甘草、知母、黃芩、大黃、葛根、羌活、柴胡。

5 恢復(fù)期—養(yǎng)陰

《溫疫論》提到，瘟疫初解以養(yǎng)陰為主，不宜溫補的調(diào)理原則?！稖匾哒摗吩凇敖夂笠损B(yǎng)陰忌投參術(shù)”篇中提到：溫疫病為熱性病，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，郁積為火。一是吳氏治療疫病重視下法，急證急攻，下發(fā)可以迅速蕩滌邪熱，攻逐積滯，但是，反復(fù)應(yīng)用，也有損傷胃氣，消耗陰液的弊端，尤其溫?zé)嶂?，本意傷陰，而陰液之存亡，對疾病的預(yù)后，有決定性的意義“留得一分津液，便有一分生機。二是溫疫初解，余熱尚存，陰血未恢復(fù)，所以要養(yǎng)陰為主，不宜溫補。忌參芪白術(shù)，宜清燥養(yǎng)榮湯。組成：知母、天花粉、當(dāng)歸身、白芍、地黃汁、陳皮、甘草。在《溫疫論》中提到養(yǎng)榮湯系列，如清燥養(yǎng)榮湯、柴胡養(yǎng)榮湯、承氣養(yǎng)榮湯、蔞貝養(yǎng)榮湯、參附養(yǎng)榮湯、人參養(yǎng)榮湯、安神養(yǎng)血湯、黃芪湯、黃龍湯、六成湯、七成湯、豬苓湯、桃仁湯。疫病恢復(fù)期仍可以伏邪理論指導(dǎo)清除余邪和康復(fù)調(diào)護，具有重要的流行病學(xué)意義[11]。一般瘟疫病后，調(diào)理之劑用之不當(dāng)，倒不如注意休息，調(diào)節(jié)飲食為好。

6 防復(fù)發(fā)

疫病復(fù)發(fā)的可能性，《溫疫論》提到有勞復(fù)，食復(fù)，自復(fù)的情況。

瘟疫疫邪已退，癥狀與脈象都已經(jīng)正常，但是患者的元氣尚未恢復(fù)，此時如果因梳洗沐浴或因講話過多、活動頻繁而至發(fā)熱，從前的癥狀又出現(xiàn)，只是脈象不沉實可資辨證，這種情況叫勞復(fù)。治療方法需靜養(yǎng)可以恢復(fù)，重者大補氣血為主，若誤用承氣湯及寒涼克伐之劑，各種變證都會發(fā)生，甚至喪命。

若飲食所傷的人證見反酸噯氣或脘腹脹滿而發(fā)熱，此名食復(fù)，輕的節(jié)制飲食能自愈，重的要服用消導(dǎo)劑才能痊愈。

若沒有原因而復(fù)發(fā)的，這是由于伏邪未盡，稱為自復(fù)，只要稍予以前的方藥，以祛除殘余的病邪，自然可以獲得痊愈。

7 小結(jié)

吳又可在《溫疫論》中提出了治療疫病的較完整的學(xué)術(shù)見解，系統(tǒng)的闡述了疫病的病因、病位、病機、發(fā)病特點以及疫病的發(fā)生、發(fā)展、傳變的治療方法。吳又可認(rèn)為治療疫病強調(diào)逐邪為第一要務(wù)。認(rèn)為祛邪之法，重視攻下，尤其推崇大黃之類的藥物，主張 “急證急功”。吳又可用到的祛邪方法還有疏利膜原、汗法、吐法、清濕熱法、活血法。在治療新型冠狀病毒肺炎疫邪濕熱蘊肺時，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（7版）》推薦處方的成是：檳榔、草果、厚樸、知母、黃芩、柴胡、赤芍、連翹、青蒿、蒼術(shù)、大青葉、生甘草。前 6味藥化裁自《溫疫論》的三消飲，起到燥濕清熱、疏利疫邪出表的作用?？梢妳怯挚蛇@些治療疫病的理論對目前治療疫病仍有非常重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2022-01-14）