醫(yī)院托管模式對服務(wù)能力提升影響研究
——基于被托管醫(yī)院視角

代安琪周雅婷陳林張檸

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院、首都醫(yī)科大學醫(yī)院管理研究所,北京 100069;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院西院神經(jīng)外科,通遼 028000)

2021 年5 月,國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出,公立醫(yī)院要以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標,強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。托管是基于醫(yī)院優(yōu)勢互補、互助共贏假設(shè)前提下實施的一項改革策略[1]。21 世紀初,我國各地開展不同模式的醫(yī)院托管探索,世界范圍內(nèi)醫(yī)院托管的改革與實踐仍不成熟、不普遍[2-3],但醫(yī)院托管卻是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容、均衡資源布局的有效路徑。作為推進分級診療制度建設(shè)的有效抓手之一,2017 年國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》提出,城市三級公立醫(yī)院通過托管區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體,重點幫扶提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平,從而輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升[4]。

以醫(yī)療資源相對豐富的北京市為例,截至2020 年底,北京市擁有117 家三級醫(yī)院,70%位于城6 區(qū)。近年來,隨著非首都功能疏解,三級醫(yī)院通過組建醫(yī)聯(lián)體、托管等形式與城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的區(qū)屬醫(yī)院進行合作,以提升區(qū)域醫(yī)療中心服務(wù)能力。本研究通過對北京市不同時期開展的不同形式托管的相關(guān)負責人進行訪談,分析被托管醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源

針對北京市不同時期開展的不同類型的醫(yī)院托管實踐,本研究分別對3 組樣本中被托管醫(yī)院所在區(qū)衛(wèi)健委負責人和被托管醫(yī)院相關(guān)負責人開展半結(jié)構(gòu)式訪談,采用課題組自行設(shè)計、經(jīng)過專家咨詢且通過預調(diào)查進行修改完善后的訪談提綱,問題圍繞托管的組織管理體制、工作機制、托管的效果及托管存在的不足展開,每人訪談45～60 min,基于信息飽和原則[5],共訪談被托管醫(yī)院所在區(qū)衛(wèi)健委相關(guān)負責人7 名,被托管醫(yī)院相關(guān)負責人11 名,將前15 份訪談資料(F1-F15)納入分析,后3 份訪談資料用于檢驗(F16-F18)。

3 組樣本分別是:H 資本-M 醫(yī)院(Investment-Operation-Transfer,IOT 托管模式),該模式是北京首次引進以社會資本為托管主體,托管生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心,通過市場化手段來實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效合理分配;S 醫(yī)院-YQ醫(yī)院(委屬委管醫(yī)院托管模式),此托管開啟了北京不同行政隸屬關(guān)系醫(yī)院間合作,借用委屬醫(yī)院品牌優(yōu)勢,整合各方資源,優(yōu)化醫(yī)療資源配置;Y 醫(yī)院-P 醫(yī)院(區(qū)辦市管托管模式),該模式是首批北京市屬三級甲等醫(yī)院托管生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心,充分發(fā)揮市屬醫(yī)院管理優(yōu)勢提升區(qū)級醫(yī)院的能力建設(shè)。

1.2 資料分析方法

扎根理論(Grounded Theory,GT)是通過對原始資料的系統(tǒng)化收集、整理和分析。即從文本資料出發(fā),自下而上系統(tǒng)提煉概括構(gòu)建理論模型的質(zhì)性研究方法。學者Pandit 將方法細化,提出扎根理論具體操作可分為“五階段九步驟”[6-7](圖1)。本研究嚴格執(zhí)行“五階段九步驟”,在“資料分析”階段對獲得的訪談通過開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼及理論飽和度檢驗后,構(gòu)建出醫(yī)院托管工作機制理論模型。本研究由2 名研究人員先各自對原始訪談資料進行比較、重組、歸類、提煉,后再不斷分析歸納訪談資料,對相互的編碼材料不斷進行協(xié)商修改完善,直至兩人形成共識。最后形成相關(guān)概念與范疇,建立理論框架。所有分析通過Nvivo12.0 軟件進行。

圖1 扎根理論程序流程

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼演繹的是“現(xiàn)象-概念-范疇”的過程[8],即首先在諸多原始資料中摘錄與研究內(nèi)容相關(guān)的原始語句,將其匯總;其次是對匯總資料用精簡的語言概括并給出概念(a1-a38);最后根據(jù)上一步有共同點的概念組成范疇(A1-A17)。本研究對收集到的15 份訪談資料(F1-F15)進行編碼,部分概念節(jié)點數(shù)量繁多并且有一定的重復性,經(jīng)過篩選與合并,最終確定38 個概念、17 個子范疇(表1)。

表1 開放式編碼

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 主軸編碼

主軸編碼是將原始資料與開放式編碼構(gòu)建的子范疇相結(jié)合分析,進一步歸納出主范疇。本研究對開放式編碼形成的17 個子范疇進行主范疇歸類。最終開發(fā)出4 個主范疇,分別用B1、B2、B3、B4 表示,4 個主范疇分別是結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響(表2)。與基于美國學者Donabedian 的“結(jié)構(gòu)(structure)-過程(process)-結(jié)果(outcome)”(SPO)模型的改良模式“結(jié)構(gòu)(structure)-過程(process)-結(jié)果(outcome)-影響(impact)”相對應(yīng)。結(jié)構(gòu)是醫(yī)院由于托管成立的組織、投入的資源與建立的規(guī)制,過程是指被托管醫(yī)院與受托醫(yī)院的互動過程,結(jié)果反映被托管醫(yī)院服務(wù)能力與管理能力的變化,影響指托管帶來的效果改變[9],如醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度的變化。SPO 模型最初用來評價醫(yī)療保健質(zhì)量,因其邏輯清晰,可操作性強,隨著發(fā)展完善,現(xiàn)被廣泛拓展應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)評價[10]。

表2 主軸編碼表

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是描述主軸編碼中形成多個主范疇之間的關(guān)系,從而對醫(yī)院托管后的運行現(xiàn)狀、存在問題做出理論解釋。本研究中,通過對以上4 個主范疇進行反復驗證、比較研究,最終明確了“被托管醫(yī)院托管后的現(xiàn)狀、存在的問題及對策研究”的核心范疇,提出了托管對醫(yī)院運行產(chǎn)生影響的理論模型(圖2)。主范疇有4 類:結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響。結(jié)構(gòu)是指在不同托管模式下,地方政府、受托方、被托管醫(yī)院三方形成的托管組織體系、投入資源及維系組織體系運轉(zhuǎn)的規(guī)章制度;過程是醫(yī)院被托管后,受托單位對被托管單位所提供的各種幫扶與管理措施;結(jié)果是醫(yī)院被托管后服務(wù)能力的提升效果;影響是醫(yī)務(wù)人員及社會各方對托管的認可滿意度及實現(xiàn)的最終目標。

圖2 被托管醫(yī)院運行現(xiàn)狀理論模型

2.4 理論飽和度檢驗

本研究對未納入分析的另外3 份原始資料(F16-F18)分析,進行理論飽和度檢驗。通過三級編碼,沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新的概念、子范疇和主范疇。可知,本研究所構(gòu)建的理論模型是飽和的。

3 討論與建議

本研究通過對編碼的條目進行總結(jié)、歸類與提煉,構(gòu)建出醫(yī)院被托管后運行狀況與托管效果的理論模型,分析樣本醫(yī)院被托管后服務(wù)能力的提升與存在的問題,并針對性地提出對策建議。

3.1 托管有效提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力

本研究3 組樣本醫(yī)院托管實行管辦分開的具體形式不同,受托方向被托管醫(yī)院派駐團隊構(gòu)成有差異,但不同形式的托管在運轉(zhuǎn)一段時間后,均有效提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力。YQ 醫(yī)院被S 醫(yī)院托管后,重點打造心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等區(qū)屬重點學科,組建創(chuàng)傷、心臟、消化內(nèi)鏡和康復中心,托管5 年后醫(yī)院建成三級綜合醫(yī)院;M 醫(yī)院被H 資本托管后健全了科室,由托管前的5 大科室發(fā)展為目前24 個臨床科室,建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦搶救和腫瘤五大救治中心;P 醫(yī)院被Y 醫(yī)院托管2 年后,開展新技術(shù)新項目12 項,心內(nèi)科與普外科申報并獲批北京市臨床重點?？啤Ｍ泄苷嬲龑崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容,提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力[11-12]。

3.2 受托方人力投入關(guān)系著被托管醫(yī)院能力提升程度

M 醫(yī)院被托管后,H 資本主要派駐管理團隊進駐,包括院長、業(yè)務(wù)副院長、運營副院長、技術(shù)副院長,醫(yī)院運營管理效率提升明顯,這可能與根據(jù)收支結(jié)余提取托管費中的績效獎勵有關(guān),而對M 醫(yī)院臨床技術(shù)力量的幫扶,則采取受托方招聘人才再派駐到醫(yī)院的方式。YQ 醫(yī)院被托管后,S 醫(yī)院派駐管理團隊,其中,執(zhí)行院長與兩位副院長均為S 醫(yī)院救治中心或臨床科室主任,臨床專家定期出診與幫扶,托管伊始,S 醫(yī)院著力點是提升臨床服務(wù)能力,逐漸加強被托管醫(yī)院的規(guī)范化管理。P 醫(yī)院被托管后,與S 醫(yī)院一樣,Y 醫(yī)院同時派駐管理團隊與技術(shù)力量,但不同的是,Y 醫(yī)院從被托管醫(yī)院的規(guī)范化管理入手,首先完善管理制度,理順管理流程,實行科室管理者競聘上崗,同時加強臨床與醫(yī)技科室技術(shù)幫扶與培訓。比較而言,醫(yī)院作為受托方對被托管醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量的提升效果更顯著,這與文獻研究結(jié)果一致[13-14]。隨著Y 醫(yī)院分院區(qū)的開診,Y 醫(yī)院派駐到P 醫(yī)院的技術(shù)力量較托管初期有所減弱,P 醫(yī)院受訪者認為幫扶力量削弱,希望專家資源更加穩(wěn)定、固定。因此,受托方的人力投入影響著被托管醫(yī)院能力提升的領(lǐng)域與程度[15]。

3.3 托管政策目標的實現(xiàn)有賴于相關(guān)配套政策的實施

醫(yī)院被托管后,服務(wù)能力提升,患者數(shù)量增加,必然會增加醫(yī)務(wù)人員需求,加大醫(yī)務(wù)人員勞動強度。然而,M 醫(yī)院受訪者表示“M 醫(yī)院現(xiàn)在人員分為編制內(nèi)、外,編制外員工占了一半多一點,這樣給管理帶來很大的困難;還有是績效的發(fā)放,醫(yī)院現(xiàn)在是差額事業(yè)單位,托管費用抽取完后,只能給職工發(fā)工資,根本沒有錢發(fā)績效,導致人才流失”;P 院受訪者表示“科室人員緊張,能外派學習的人很少;還希望加班能根據(jù)特定的情況給與相應(yīng)的補貼”。受限于事業(yè)單位編制和績效評價制度影響,被托管醫(yī)院在人才引進、績效分配方面仍存在不足,建議隨著被托管醫(yī)院服務(wù)數(shù)量的增加,服務(wù)質(zhì)量的提升,相關(guān)主管部門完善人才引進、績效考核等相關(guān)配套制度,爭取實現(xiàn)政策協(xié)同效應(yīng)。

3.4 托管費用支付方式影響被托管醫(yī)院對托管模式的評價

三組樣本被托管醫(yī)院地處不同行政區(qū),盡管三家被托管醫(yī)院均為區(qū)域醫(yī)療中心,限于不同行政區(qū)政府財力不同,對區(qū)屬醫(yī)院投入力度有差異。以托管費用為例,M 醫(yī)院和YQ 醫(yī)院托管費源自醫(yī)院,P 醫(yī)院托管費由區(qū)政府直接向受托醫(yī)院支付。支付管理費的方式不同,導致YQ 醫(yī)院受訪者認為“托管確實提升了醫(yī)院服務(wù)能力,但也不建議推廣這種托管模式”。被托管醫(yī)院所在區(qū)政府支出托管費的方式,可能會減弱被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對托管抵觸心理,促進受托方與被托管醫(yī)院的融合。

3.5 文化融合制約托管政策目標的實現(xiàn)

研究中發(fā)現(xiàn),被托管管醫(yī)院發(fā)展中的一些問題源于文化的差異,如受托方提出新建某一?？苹蚣訌娔骋粚？平ㄔO(shè)未得到被托管醫(yī)院相應(yīng)科室的回應(yīng);被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對幫扶專家的科研幫扶興趣不高;被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認為幫扶專家周末來出診還占用自己的休息時間去陪同等等,此類問題均源于文化的差異。文化具有導向和凝聚作用,醫(yī)院文化融合的目標是形成統(tǒng)一的價值觀,共同價值觀的形成一方面是通過多種形式的活動推進文化建設(shè),另一方面是強化受托方與被托管醫(yī)院目標和利益的一致性,在目標和利益一致的基礎(chǔ)上實現(xiàn)委托方、受托方與被托管醫(yī)院的多贏,避免托管行為導致受托方業(yè)務(wù)發(fā)展受到“拖累”[16]。

3.6 加強數(shù)據(jù)平臺建設(shè)促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

YQ 醫(yī)院和P 醫(yī)院及其對應(yīng)的受托醫(yī)院各自均建立了相對完備的信息系統(tǒng),限于客觀原因,受托醫(yī)院與被托管醫(yī)院信息系統(tǒng)難以實現(xiàn)對接,在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的精細化管理背景下,建立與不同醫(yī)院信息系統(tǒng)、同一醫(yī)院不同信息系統(tǒng)對接的共享數(shù)據(jù)平臺顯得尤為重要與必要。同時,以共享數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ),以受托方與被托管醫(yī)院為一組對象開展托管效果的評價[17],為完整、科學評價托管效果提供數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明代安琪:調(diào)研,分析數(shù)據(jù),撰寫論文;周雅婷:調(diào)研,分析數(shù)據(jù);陳林:參與研究設(shè)計;張檸:總體把關(guān),審訂論文