全科醫(yī)學社區(qū)實習帶教手冊教學需求與制定研究

杜娟 陳小壘 張?zhí)斐?馮鄭文 邵爽

(首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院,北京 100069)

繼2018 年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中要求“高等醫(yī)學院校要高度重視全科醫(yī)學學科建設(shè),面向全體醫(yī)學類專業(yè)學生開展全科醫(yī)學教育和全科臨床見習實習”[1]后,2020 年9 月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》中指出要加大對全科醫(yī)學人才培養(yǎng)力度,系統(tǒng)規(guī)劃全科醫(yī)學教學體系,加強面向全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育[2]。醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學教育,雖不是全科醫(yī)生培養(yǎng)的專門途徑,但通過本科階段的全科醫(yī)學教育,尤其是開展社區(qū)實習,能夠更好地增進醫(yī)學生對全科醫(yī)學的理解,增加他們今后選擇全科醫(yī)學作為就業(yè)方向或者選擇全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目的可能,這對于穩(wěn)定全科醫(yī)生數(shù)量、保證全科醫(yī)生質(zhì)量具有重要意義。2019 年12 月教育部醫(yī)學人文素養(yǎng)與全科醫(yī)學教學指導委員對全國全科醫(yī)學教育教學進行了調(diào)查,結(jié)果顯示截止到2019 年底,我國開設(shè)臨床醫(yī)學專業(yè)的本科院校192 所,在調(diào)查的175 所院校中,僅有65 所學校在本科生臨床實習中安排了社區(qū)實習。在開設(shè)社區(qū)實習的院校中,調(diào)查顯示醫(yī)學生比較認可社區(qū)實習,但也存在對社區(qū)師資的全科醫(yī)學知識、帶教效果等滿意度偏低的問題[3-4]。同時在開展社區(qū)實習的院校中也普遍存在社區(qū)帶教師資教學帶教能力弱、帶教時間不足等情況[5-7]。

我校自2004 年在本科生中開設(shè)了社區(qū)實習,制定了相應(yīng)的教學大綱,但前期調(diào)查中社區(qū)帶教老師反映最為突出的是,在社區(qū)實習中需要在教學大綱基礎(chǔ)上,細化教學內(nèi)容并制定帶教手冊[8],因此本研究將對本科階段社區(qū)實習的教學內(nèi)容以及如何制定相應(yīng)的社區(qū)實習帶教手冊進行研究,為今后提高社區(qū)實習教學效果提供有效的工具。

1 問卷調(diào)查與訪談

1.1 調(diào)查對象

問卷調(diào)查納入標準:參與首都醫(yī)科大學5 年制臨床醫(yī)學本科生社區(qū)實習的所有帶教老師(全科帶教老師和公共衛(wèi)生帶教老師)。

個人深入訪談對象納入標準:①帶教時間滿5 年;②具有中、高級職稱;③語言表達能力強;④愿意接受訪談。排除標準:近3 年未參與臨床醫(yī)學本科生的社區(qū)實習帶教。訪談過程全部錄音并記錄筆記,當訪談資料飽和、無新主題出現(xiàn)時起不再納入新的訪談對象。

專題小組訪談的專家包括了1 名臨床醫(yī)院全科醫(yī)學碩士生導師,3 名具有5 年以上帶教經(jīng)驗的社區(qū)全科醫(yī)生,2 名高校全科醫(yī)學教授。

1.2 資料收集方法

包括問卷調(diào)查、個人深入訪談和專題小組訪談3 個部分。

1.2.1 問卷調(diào)查

于2019 年6 月進行問卷調(diào)查,內(nèi)容自行設(shè)計,包括帶教老師的基本情況以及對社區(qū)實習教學內(nèi)容的重要性進行評價,其中全科醫(yī)學帶教老師對9 項基本醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容在社區(qū)實習安排中的重要性進行評價,這9 項內(nèi)容是在首都醫(yī)科大學現(xiàn)行《社區(qū)衛(wèi)生實踐大綱》的基礎(chǔ)上,對當前社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的主要工作內(nèi)容進行了提煉總結(jié)與補充;公共衛(wèi)生帶教老師對11 項公共衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容在社區(qū)實習安排中的重要性進行評價,這11 項內(nèi)容是在現(xiàn)有《社區(qū)衛(wèi)生實踐大綱》的基礎(chǔ)上,對當前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容進行了提煉總結(jié)與補充。

1.2.2 定性訪談

包括個人深入訪談和專題小組訪談。個人深入訪談于 2019 年4-5 月期間進行,根據(jù)訪談提綱一對一訪談,提綱內(nèi)容包括:①您認為目前社區(qū)實習過程中應(yīng)重點實習內(nèi)容有哪些? ②您覺得在帶教過程中的困難有哪些? 專題小組訪談于2019 年11 月進行,訪談提綱包括:①根據(jù)問卷調(diào)查和定性訪談結(jié)果,確定目前社區(qū)實習教學內(nèi)容有哪些? ②在今后的社區(qū)實習中,如何制定社區(qū)實習帶教手冊。定性訪談資料在每次訪談結(jié)束后盡快聽取錄音轉(zhuǎn)錄成文字,并根據(jù)筆記整理成訪談記錄,用內(nèi)容分析法從訪談記錄中總結(jié)歸納主題。

1.3 統(tǒng)計學方法

問卷數(shù)據(jù)錄入應(yīng)用Epidata 3.0 軟件,統(tǒng)計分析應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件,對計量資料用均數(shù)±標準差進行描述;對計數(shù)資料用率(%)進行描述;帶教老師對教學內(nèi)容重要性的評價采用Likert 量表進行評分,3 個等級由高到低賦值,“重要”賦值為5 分,“一般”賦值3 分,“不重要”賦值1 分,分別計算各項教學內(nèi)容重要性的平均得分。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)出問卷114 份,收回105 份,回收率92.1%,其中全科帶教老師發(fā)出79 份,收回70份,公共衛(wèi)生帶教老師發(fā)出35 份,收回35 份。

2.1.1 基本情況

被調(diào)查全科帶教老師70 位,年齡范圍26～60 歲,平均年齡為(40±7)歲;被調(diào)查全科帶教老師社區(qū)工作年限為3～24 年,平均10(5,15)年;本科及以上學歷者95.7%;主治醫(yī)師占60.0%,副主任醫(yī)師及以上占 25.7%。

被調(diào)查公共衛(wèi)生帶教老師35 名,年齡范圍24～57 歲,平均年齡為(42±8)歲;被調(diào)查公共衛(wèi)生帶教老師社區(qū)工作年限為1～34 年,平均15(8,25)年;本科及以上學歷者60.0%;主治醫(yī)師或者主管護師占54.3%,副主任醫(yī)師及以上占 8.6%。

2.1.2 帶教老師對實習內(nèi)容重要性的評價

(1)全科帶教老師對實習內(nèi)容重要性的評價

從對全科帶教老師的調(diào)查結(jié)果得知,他們認為在全科醫(yī)學社區(qū)實習中,重要程度排在前3 位的內(nèi)容分別是:“病史采集”(4.91)、“體格檢查”(4.89)和“書寫病歷”(4.89);重要程度排在后3 位的內(nèi)容分別是:“健康教育”(4.69)與“建立健康檔案”(4.69)、“健康小屋體檢”(4.63)及“老年保健”(4.43)。具體情況見表1。

表1 全科帶教老師對實習內(nèi)容重要性的評價情況 [n(%)]

(2)公共衛(wèi)生帶教老師對實習內(nèi)容重要性的評價

公共衛(wèi)生帶教老師認為在社區(qū)實習中,重要程度排前3 位的實習內(nèi)容是:“計劃免疫”(4.83)、“婦幼保健”(4.83)、“傳染病防控”(4.83);重要程度排在后3 位的內(nèi)容分別是:“建立健康檔案”(4.48)、“康復指導”(4.20)和“老年保健”(4.14) 。其他具體情況見表2。

表2 公共衛(wèi)生帶教老師對實習內(nèi)容重要性的評價情況

2.2 個人深入訪談?wù){(diào)查結(jié)果

12 名受訪對象中,男性2 名,女性10 名,年齡范圍35～57 歲,平均年齡為(46±7)歲;其中全科帶教老師8 名,公共衛(wèi)生帶教老師4 名;所有受訪對象均獲得了中、高級職稱。

2.2.1 本科生社區(qū)實習時間短,實習內(nèi)容應(yīng)重點突出

本科生社區(qū)實習只有兩周,全科醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)各1 周,因此對于這兩部分內(nèi)容都應(yīng)突出各自特點,對于1 周的全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)重點要求學生能夠熟悉全科醫(yī)療的診療思維,對于常見病如何處理,何時需要轉(zhuǎn)診,慢性病如何規(guī)范管理;對于1 周的公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)重點要求學生了解預防接種門診和婦幼門診中相關(guān)內(nèi)容。

2.2.2 帶教老師水平不一,急需制定以案例為導向的社區(qū)實習帶教指導手冊

目前的社區(qū)實習實際帶教內(nèi)容因人而異,因此十分需要一個細化的、可操作性強的指導手冊,讓帶教老師明確了解如何規(guī)范帶教,如何將全科和公共衛(wèi)生相關(guān)要求掌握的內(nèi)容傳授給學生,讓學生在比較短的時間里,比較全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)療工作和公共衛(wèi)生服務(wù)工作;另外指導手冊最好以案例方式進行,方便帶教老師能夠在實際中的應(yīng)用。

2.2.3 帶教老師帶教時間不充裕,帶教任務(wù)重、壓力大

社區(qū)醫(yī)生的帶教工作與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作緊密相連,帶教老師沒有專門的帶教時間完成帶教任務(wù);而且隨著新醫(yī)改的實施,北京地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診量普遍增加,帶教老師的工作負荷更大、帶教時間更缺乏。

2.3 專題小組訪談結(jié)果

2.3.1 社區(qū)實習教學內(nèi)容

(1)熟悉常見病、多發(fā)病診斷治療及轉(zhuǎn)診指征。要求學生針對某一病例進行病例記錄,并結(jié)合患者的病情給予患者全面的體格檢查或有針對性的體格檢查,要求學生能夠為就診者開具恰當?shù)妮o助檢查(如血常規(guī)、血糖、血脂和X 線等),并要求會對這些檢查結(jié)果進行解讀,最后對疾病做出診斷并提供恰當?shù)闹委煼绞?書寫SOAP 病例。在接診過程中注意培養(yǎng)學生的交流溝通技巧。社區(qū)常見疾病包括上呼吸道感染、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等?？刹捎瞄T診帶教或模擬教學的方式進行。

(2)熟悉慢性非傳染性疾病的管理。要求學生了解社區(qū)常見慢性非傳染性疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病等的規(guī)范管理。可采用門診帶教或模擬教學的方式進行。

(3) 了解如何建立健康檔案、實施健康管理。

(4)了解其他公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,如:健康教育、婦幼保健、預防接種,康復指導、公共衛(wèi)生信息管理等。

2.3.2 以案例為導向的社區(qū)實習帶教手冊編寫思路

根據(jù)目前社區(qū)實習的時間以及內(nèi)容,實習學生除了日常與帶教老師共同出門診外,還應(yīng)在社區(qū)實習期間強化學生對于全科醫(yī)療的診療思路的理解以及社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理解,這些內(nèi)容需要通過案例展示的方式,教師與學生的互動得以實現(xiàn)。

(1)社區(qū)實習帶教手冊的內(nèi)容:社區(qū)實習帶教手冊(簡稱帶教手冊)內(nèi)容編寫主要考慮通過不同案例,最大程度展現(xiàn)社區(qū)全科診療服務(wù)中的診療方式、診療內(nèi)容以及社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,因此初步計劃帶教手冊共選取4 個案例,包括了社區(qū)門診中常見病的診療(以社區(qū)獲得性肺炎患者的門診接診帶教進行展示)、社區(qū)門診中常見慢性病的診療和規(guī)范化管理(以高血壓患者全科門診接診帶教進行展示)、居家訪視帶教(以慢性阻塞性肺病患者居家訪視帶教進行展示)以及兒童保健門診帶教(以0～6 歲兒童健康管理帶教進行展示)。

(2)社區(qū)實習帶教手冊的編寫體例:首先以案例形式導入,之后設(shè)定了教學目標和教學流程兩部分,在教學流程中又分為準備、教師接診示教、培訓對象模擬練習和案例的討論與反饋4 個部分,重點展示了教師帶教中對案例的標準接診過程以及對該案例有關(guān)知識點討論,加深學生對于案例中所蘊含的全科診療思路以及公共衛(wèi)生服務(wù)管理思路的理解。

(3)社區(qū)實習帶教手冊的使用:帶教老師可根據(jù)案例中提供的信息,在教學門診中使用標準化病人進行接診展示;或根據(jù)案例中提供的信息,由實習學生扮演患者,帶教老師在示教室中展示接診過程。

3 討論

首都醫(yī)科大學在醫(yī)學本科生中較早全面開展了全科醫(yī)學教育,具體包括:大學第1 年暑期2周社區(qū)衛(wèi)生實踐,初步了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及全科醫(yī)生工作;大學第3 年的全科醫(yī)學概論課程,全面學習全科醫(yī)學的基本理論;大學第5 年的2周全科醫(yī)學生產(chǎn)實習,要求醫(yī)學生以實習醫(yī)生身份來進行全科醫(yī)學實踐。本研究圍繞2 周全科醫(yī)學生產(chǎn)實習的教學內(nèi)容以及帶教模式進行如下探討。

3.1 細化社區(qū)實習教學內(nèi)容

全科醫(yī)學社區(qū)實習是醫(yī)學生在臨床導師的監(jiān)督下,在與患者接觸的過程中,學習全科醫(yī)學的專業(yè)內(nèi)容的臨床經(jīng)歷,作為臨床實習不可或缺的一部分,是全科醫(yī)生培養(yǎng)目標落到實處的保證[9]。從歐美等國全科醫(yī)學教育發(fā)展來看,本科階段開展社區(qū)實習,可直接影響醫(yī)學生對于今后全科醫(yī)學的就業(yè)選擇[10],因此普遍重視全科醫(yī)學社區(qū)實習,并制定內(nèi)容詳實的教學大綱[11-13],尤其是教學內(nèi)容部分。本研究通過專題小組訪談,依據(jù)學校社區(qū)實習教學大綱,將社區(qū)實習教學內(nèi)容進行了細化,給出了需要學生熟悉的疾病名稱、開具恰當?shù)妮o助檢查以及對檢查結(jié)果的判讀,同時也給出了可以采用的教學方式。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提升,社區(qū)實習教學內(nèi)容中需要學生掌握的疾病類型也應(yīng)隨之調(diào)整。

3.2 探索制定以案例為導向的社區(qū)實習帶教手冊

對社區(qū)全科帶教老師的問卷調(diào)查顯示,病史采集、病歷書寫以及體格檢查是帶教老師認為對于醫(yī)學本科生2 周社區(qū)實習最為重要的3 項內(nèi)容,尤其是全科醫(yī)療中的病史采集過程,最能夠體現(xiàn)出全科醫(yī)學從生物-心理-社會多維考慮和處理患者健康問題,最能讓學生感知全科診療思維。但是由于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對于帶教老師的激勵機制不夠[5-8],大多未設(shè)立專門的教學門診,并且大多數(shù)社區(qū)的門診患者主要為慢性病患者常規(guī)取藥[14],這就造成本科生社區(qū)實習中,跟隨社區(qū)老師在門診接診實際病人過程中,很難感知到全科醫(yī)療的特色診療思維,并且容易給學生造成社區(qū)全科醫(yī)生就是“開藥醫(yī)生”的錯覺。因此在社區(qū)實習中應(yīng)專門設(shè)計模擬教學,考慮通過編寫針對社區(qū)全科診療服務(wù)中的診療方式、診療內(nèi)容以及社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中的案例,幫助帶教老師展示全科醫(yī)療特點,從而使本科生在實習中能夠感知全科醫(yī)療的特點和魅力。

在確定了以案例為導向進行社區(qū)實習帶教手冊的編寫框架后,在全科診療案例的選取方面主要考慮了基層醫(yī)療在整個衛(wèi)生體系中現(xiàn)在和將來的角色,分別設(shè)置了常見病社區(qū)首診的處理(以社區(qū)獲得性肺炎為例)和常見慢性病長期管理(以高血壓為例),同時結(jié)合目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求,設(shè)置了居家訪視病例(以慢性阻塞性肺病為例);在公共衛(wèi)生服務(wù)提供案例則主要考慮了公共衛(wèi)生帶教老師的問卷調(diào)查中所呈現(xiàn)的,計劃免疫、婦幼保健、傳染病防控是公共衛(wèi)生帶教老師認為醫(yī)學本科生2 周社區(qū)實習最為重要的三項,因此在案例上選擇了0～6 歲兒童健康管理,既包含了計劃免疫也包含了兒童保健。

在編寫體例方面,主要考慮到不同社區(qū)帶教師資帶教水平不一,因此將每個案例分別按照具體教學流程詳盡展示,力求本研究編寫的手冊使帶教師資能更容易帶教,并且保證在不同社區(qū)基地實習的學生對于全科醫(yī)學核心內(nèi)容理解的同質(zhì)性。

本研究通過定量和定性研究方法制定了針對本科生2 周社區(qū)實習的具體教學內(nèi)容以及以案例為導向的帶教手冊制定框架,為社區(qū)帶教老師提供了方便可行的教學參考,將有利于社區(qū)實習內(nèi)容切實有效開展,希望最終能提高社區(qū)實習效果,吸引更多優(yōu)秀本科生投身全科醫(yī)學學科。本研究僅展示了以案例為導向社區(qū)實習帶教手冊框架內(nèi)容,下一步將對該手冊在社區(qū)實習帶教中的應(yīng)用效果進行評價并進一步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明杜娟:構(gòu)思論文,設(shè)計研究方案,撰寫論文,總體把關(guān)及審訂論文;陳小壘、邵爽:實施問卷調(diào)查,分析數(shù)據(jù);張?zhí)斐?實施訪談;馮鄭文:整理訪談內(nèi)容并進行分析