三維超聲參數(shù)預(yù)測急性心肌梗死合并左心室室壁瘤經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后轉(zhuǎn)歸的價(jià)值*

沈丹，顏?zhàn)蠈?，范莉，芮逸飛

（常州市第二人民醫(yī)院心超室，江蘇常州 213003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）屬心血管疾病的危急重癥之一，近年來其患病率呈逐年上升趨勢，且病死率隨年齡的增長而升高，已成為缺血性心臟病的主要死亡原因[1]。而左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm, LVA）屬AMI 機(jī)械并發(fā)癥之一，10%～38% AMI 存活患者出現(xiàn)LVA，其中近85% LVA 發(fā)生在心尖部，主要累及左心室前降支，少數(shù)發(fā)生在下后壁接近心底部[2]。AMI 后LVA 形成可破壞心室正常結(jié)構(gòu)，干擾心室收縮及舒張功能，引起心力衰竭、惡性心律失常、附壁血栓等并發(fā)癥，5年生存率僅為55%左右[3]。前降支嚴(yán)重阻塞及梗死區(qū)域血流未及時(shí)恢復(fù)是AMI 后LVA形成的最關(guān)鍵原因，故早期及時(shí)重建血運(yùn)對縮小心梗面積、改善心臟收縮功能具有重要臨床意義；而早期再灌注治療已被證實(shí)可挽救心肌，抑制LVA形成，促進(jìn)左心功能早期恢復(fù)[4]。

目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）已被證實(shí)可重建血運(yùn)循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)，抑制左心室重構(gòu)，改善梗死區(qū)周邊缺血心肌血流，抑制心肌梗死進(jìn)展，改善左心室形態(tài)及收縮功能[5]。而對于AMI 合并LVA 患者，急診PCI 后準(zhǔn)確評估左心室形態(tài)及收縮功能，對臨床療效及預(yù)后判斷具有重要臨床意義。近年來超聲技術(shù)逐漸發(fā)展，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE）在定性、定量分析AMI 合并LVA 患者左心室結(jié)構(gòu)和瘤體局部形態(tài)、定量評價(jià)左心室容積大小和收縮功能方面較二維超聲更加準(zhǔn)確[6]，但鮮有報(bào)道其對AMI 合并LVA 患者PCI 術(shù)后轉(zhuǎn)歸的臨床意義。

本研究利用RT-3DE 定量分析患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月左心室?guī)缀涡螒B(tài)及整體收縮功能，旨在探討急診PCI 術(shù)后2 個(gè)月AMI 合并解剖性、功能性及伴血栓性LVA 患者的療效，以期對該病的治療決策及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在常州市第二人民醫(yī)院行急診PCI 術(shù)的AMI 合并LVA 患者80 例。其中，男性59 例，女性21 例；年齡40～85 歲，平均（60.40±9.60）歲?；颊甙l(fā)病至入院時(shí)間均＜2 h，入院后即刻進(jìn)行RT-3DE 檢查，3 h 內(nèi)進(jìn)行PCI 干預(yù)。根據(jù)LVA 病理解剖分型將患者分為A 組（AMI 合并功能性LVA）、B 組（AMI 合并解剖性LVA）和C 組（AMI 合并血栓性LVA），分別為31 例、28 例和21 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No：（2019）KY023-01]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《超聲診斷學(xué)（第3 版）》[8]LVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括功能性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部變薄，回聲加強(qiáng)，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心尖部室壁收縮期向外膨出且呈瘤樣改變）、解剖性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部變薄，功能喪失，回聲加強(qiáng)，心尖部室壁整個(gè)心動(dòng)周期均膨出，出現(xiàn)瘤樣改變，無運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)）和血栓性LVA（心尖部室壁瘤形成，可見附壁血栓）；③符合PCI 手術(shù)指征；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②慢性肺部疾病；③嚴(yán)重心臟瓣膜??；④陳舊性心肌梗死；⑤入組前1 個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史。

1.3 方法

使用Vivid E9 彩色超聲診斷儀（美國GE 公司）進(jìn)行RT-3DE檢查。3V三維探頭，頻率1.7～3.4 MHz，取樣深度15～25 cm?；颊咦髠?cè)臥位，保持平靜呼吸，連接同步模擬心電圖，三維圖像采集后獲取心尖四腔切面，待增益、幀頻等參數(shù)調(diào)整后，獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔、心尖三腔和心尖兩腔的二維圖像。選擇心內(nèi)膜顯示最為清晰的心尖四腔二維圖像，分別在左心室舒張末期及收縮末期標(biāo)記二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)，明確心尖位置。由系統(tǒng)軟件自動(dòng)進(jìn)行左心室內(nèi)膜勾畫，并自動(dòng)顯示左心室功能有關(guān)參數(shù)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume,LVESV）、心排血量（cardiac output, CO）、球形指數(shù)（spherical index, SPI）。按照體表面積（body surface area, BSA）計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end-diastolic volume index, LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventricular end-systolic volume index, LVESVI）及心臟指數(shù)（cardiac index, CI）。相關(guān)公式如下：BSA（m2）=0.0061× 身高（cm）+0.0128× 體重（kg），LVEDVI=LVEDV/BSA，CI=CO/BSA，LVESVI=LVESV/BSA?；颊逺T-3DE 檢查均由醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的2 位超聲科主治醫(yī)師操作，上述指標(biāo)測量3 次后取平均值。2 位超聲科主治醫(yī)師意見不一致時(shí)，由第3 位超聲科主治醫(yī)師參與討論，進(jìn)一步結(jié)合臨床及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查結(jié)果予以綜合診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

各組患者的性別、年齡、吸煙史、PCI 手術(shù)史，以及單支冠狀動(dòng)脈病變、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、心絞痛比較，經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)的變化

A、B、C 組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)的差值比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：C 組患者手術(shù)前后LVEDV、LVESV、LVEDVI、LVESVI 降低幅度小于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者手術(shù)前后CO、CI 升高幅度大于A 組，但小于B 組（P＜0.05）；B 組患者手術(shù)前后LVEDV 降低幅度小于A 組（P＜0.05），CO、CI 升高幅度大于A 組（P＜0.05），LVESVI 降低幅度大于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)的差值比較 （±s）

表2 各組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)的差值比較 （±s）

組別A組B組C組F 值P 值n 31 28 21 LVEDV/mL-8.18±2.14-6.50±1.54-2.10±0.43 88.918 0.000 LVESV/mL-13.05±2.16-12.31±2.44-3.00±0.53 184.111 0.000 CO/（L/min）0.38±0.07 1.08±0.32 0.61±0.14 85.891 0.000 LVEDVI-3.52±0.65-3.32±0.51-2.50±0.43 22.779 0.000 LVESVI-6.57±1.86-7.60±2.03-4.80±1.02 15.446 0.000 CI 0.20±0.04 0.61±0.14 0.32±0.09 133.292 0.000

2.3 各組患者手術(shù)前后LVEF、SPI的變化

各組患者手術(shù)前后LVEF、SPI 的差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：C 組患者手術(shù)前后LVEF 升高幅度小于A、B 組（P＜0.05），SPI 降低幅度小于A 組（P＜0.05）；B 組患者手術(shù)前后SPI 降低幅度小于A 組（P＜0.05）。見表3和圖1。

表3 各組患者手術(shù)前后LVEF、SPI的差值比較 （±s）

表3 各組患者手術(shù)前后LVEF、SPI的差值比較 （±s）

組別A組B組C組F 值P 值n 31 28 21 LVEF/%0.06±0.02 0.06±0.01 0.03±0.01 32.134 0.000 SPI-0.06±0.01-0.04±0.01-0.04±0.02 21.344 0.000

圖1 AMI合并LVA患者影像學(xué)圖像

2.4 手術(shù)前后LVEF、SPI 與左心室心功能指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，AMI 合并LVA 患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月LVEF 與SPI 無相關(guān)性（P＞0.05），與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。AMI 合并LVA 患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月SPI 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 無相關(guān)性（P＞0.05）。見表4。

表4 手術(shù)前后LVEF、SPI與左心室心功能指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

AMI 后梗死區(qū)域白細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)，使心肌細(xì)胞凋亡及壞死，并形成纖維瘢痕組織，導(dǎo)致梗死區(qū)心肌薄弱、纖維化，引發(fā)左心室重塑，基于心室壓力負(fù)荷增加下收縮期局部室壁向心外膨出，呈瘤樣改變，最終形成LVA。大面積透壁性前壁心肌梗死易發(fā)LVA，多見于心尖及前壁，少數(shù)處于下后壁接近心底部。LVA 根據(jù)病理解剖分型可分為功能性LVA、解剖性LVA 及血栓性LVA，其中功能性LVA 瘤腔內(nèi)存在肌小梁，心肌并未完全壞死，內(nèi)有大量頓抑和/或冬眠心肌細(xì)胞，血供恢復(fù)后其心功能可喚醒；解剖性LVA 瘤腔內(nèi)無肌小梁，左心腔擴(kuò)大并變形，心肌收縮功能降低；而血栓性LVA 往往伴附壁血栓形成，心尖部多發(fā)。LVA 的形成可引起多種并發(fā)癥，如心律失常、附壁血栓、心力衰竭等，嚴(yán)重情況下可危及患者生命，而AMI 后早期再灌注治療已被證實(shí)能改善左心室功能，預(yù)防LVA[9]。AMI 發(fā)病4 h 內(nèi)實(shí)施早期再灌注治療，可避免缺血心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死，抑制梗死區(qū)室壁透壁情況進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防梗死區(qū)周邊心肌細(xì)胞受損，抑制左心室重構(gòu)，改善左心功能；雖然發(fā)病6 h 后再灌注不能挽救壞死心肌，但是可促使梗死區(qū)室壁僵硬度增加，促進(jìn)梗死區(qū)瘢痕愈合，抑制心室重構(gòu)。目前臨床已證實(shí)急診PCI 可早期開通罪犯血管，恢復(fù)心肌灌注，延緩心室重構(gòu)，改善左心室收縮功能[10]。

RT-3DE 作為目前應(yīng)用最為廣泛的LVA 檢查手段，經(jīng)全容積顯像可實(shí)時(shí)獲取感興趣區(qū)立體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，清晰顯示心腔內(nèi)部解剖及室壁瘤局部形態(tài)，并真實(shí)反映出LVA 局部膨出范圍、部位、程度，尤其對病理狀況下心室結(jié)構(gòu)與心功能測量具有獨(dú)特優(yōu)勢，已被證實(shí)在評價(jià)LVA 患者左心室功能方面臨床意義重大。周生輝等[11]報(bào)道，在左心室容積、心輸出量、LVEF 測量方面，RT-3DE 與心臟磁共振的一致性及相關(guān)性良好，且在左心室節(jié)段收縮功能及整體舒張功能定量評價(jià)方面優(yōu)于常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖。童仙君等[12]報(bào)道，RT-3DE 定量分析左心室功能準(zhǔn)確性優(yōu)于二維超聲，且與磁共振成像具有良好的相關(guān)性。此外，RT-3DE 還可自動(dòng)測定SPI，不受心腔形態(tài)幾何假設(shè)限制，無需公式計(jì)算，其測定結(jié)果較常規(guī)二維超聲更為準(zhǔn)確[13]。

本研究結(jié)果表明，AMI 合并功能性LVA 患者急診PCI 術(shù)后左心室收縮功能明顯提高，左心室體積明顯縮小，形態(tài)恢復(fù)明顯。分析其原因可能為AMI合并功能性LVA 患者瘤體內(nèi)有大量頓抑和/或冬眠心肌，心肌細(xì)胞并未完全壞死，通常無需外科手術(shù)，急診PCI 即可重建血運(yùn)，恢復(fù)缺血心肌血供，挽救瀕死心肌，喚醒頓抑和/或冬眠心肌，促使心肌收縮功能早期恢復(fù)，阻止左心室重構(gòu)進(jìn)行性發(fā)展，改善患者近期預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，AMI 合并解剖性LVA 患者急診PCI 術(shù)后左心室體積明顯縮小，形態(tài)有所恢復(fù)，預(yù)示患者急診PCI 術(shù)后收縮功能明顯提高，心臟排血能力有所恢復(fù)。SUI 等[14]也證實(shí)急診PCI 術(shù)能改善解剖性LVA 患者左心室形態(tài)及收縮功能，與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能為AMI 后短期內(nèi)非梗死區(qū)仍有心肌細(xì)胞存活，而急診PCI 術(shù)可有效開通狹窄甚至完全阻塞的冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善非梗死區(qū)存活的頓抑和/或冬眠心肌血流灌注，提高收縮功能，促使射血能力早期恢復(fù)，從而增強(qiáng)心臟排血能力，誘導(dǎo)左心室容積逐漸縮小，促使形態(tài)逐漸恢復(fù)?？梢娂痹\PCI 術(shù)治療AMI 合并解剖性LVA 患者短期療效確切。

本研究結(jié)果表明，AMI 合并血栓性LVA 患者急診PCI 術(shù)后左心室體積明顯縮小，形態(tài)有所恢復(fù)；但C 組術(shù)后2 個(gè)月LVEF 較術(shù)前并無顯著變化，推測其原因可能為左心室附壁血栓多附著于室壁矛盾運(yùn)動(dòng)心尖處，基于血栓干擾下血流瘀滯，致使左心室收縮功能降低，即使急診PCI 重建血運(yùn)，殘存心肌短時(shí)間內(nèi)也無法恢復(fù)局部收縮功能，導(dǎo)致左心室重構(gòu)可能呈進(jìn)行性發(fā)展，另外也可能與樣本量偏少有關(guān)，具體機(jī)制仍有待今后進(jìn)一步探討。AMI 合并血栓性LVA 患者瘤體內(nèi)往往會(huì)因血流瘀滯、血小板及纖維蛋白于心室內(nèi)膜處附著易形成血栓，雖然急診PCI 雖然可縮小左心室體積，促使形態(tài)有所恢復(fù)，但是短時(shí)間內(nèi)仍不能恢復(fù)殘存心肌局部收縮功能。

本研究分析患者急診PCI 術(shù)后左心室形態(tài)及整體收縮功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)AMI 合并功能性LVA患者狀態(tài)最好，AMI 合并血栓性LVA 患者收縮功能的提高并不明顯，推測與LVA 病理進(jìn)展有關(guān)。通常AMI 合并功能性LVA 患者損傷較小，故急診PCI術(shù)后恢復(fù)效果最佳；而AMI 合并血栓性LVA 患者損傷最為嚴(yán)重，故術(shù)后恢復(fù)緩慢。本研究中AMI 合并LVA 患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月LVEF 與SPI 無相關(guān)性，可能與樣本量偏少有關(guān)；而術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月LVEF 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 呈負(fù)相關(guān)，SPI 與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性，推測與LVA 病理進(jìn)展有關(guān)。朱筱等[15]認(rèn)為AMI 患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)后，左心室自原來規(guī)則形態(tài)逐漸進(jìn)展至不規(guī)則（似球形），形成LVA，而SPI 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，隨著SPI 逐漸下降，LVEF 逐漸增大，預(yù)示左心室收縮功能越好，與本結(jié)論存在偏差，可能與樣本量大小有關(guān)。筆者推測，隨著SPI 逐漸增大，其形態(tài)越趨于球形，致使左心室容積不斷增大，LVEF 不斷下降，而收縮功能逐漸下降，心臟排血能力逐漸降低，心臟指數(shù)越小，故手術(shù)前后LVEF 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 均有相關(guān)性。RT-3DE 可準(zhǔn)確測量AMI 合并LVA患者手術(shù)前后心功能相關(guān)參數(shù)，定量評估左心室?guī)缀涡螒B(tài)及整體收縮功能的變化，在評估急診PCI對患者短期療效中發(fā)揮著重要作用。但本研究納入樣本量偏少，缺少其他方法作為對比，術(shù)前未予以左心室造影檢查，無法與RT-3DE 檢查結(jié)果對比，且三維探頭偏大等因素可能導(dǎo)致左心室顯著增大者心尖部無法完全包絡(luò)，為此還需后續(xù)開展橫、縱向研究，以獲得更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，RT-3DE 可定量分析AMI 合并LVA患者左心室形態(tài)、整體和局部收縮功能，而AMI 合并功能性及解剖性LVA 患者急診PCI 術(shù)后心室形態(tài)和整體收縮功能改善明顯，證實(shí)RT-3DE 定量分析可評估急診PCI 的短期療效。尤其LVEF 和SPI 在急診PCI 的短期療效評估中發(fā)揮著重要作用。