基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式對糖尿病腎病患者透析低血糖與自護(hù)能力影響

孫雪蓮,尉俊霞,徐海燕,韓 妮

(煙臺毓璜頂醫(yī)院,山東 煙臺 264000)

糖尿病腎病為糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，一般會在糖尿病患病3～5年后發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者健康及生活質(zhì)量[1]。糖尿病腎病失代償期以血液透析清除血液中的毒素并促進(jìn)胰島素分泌為主，能夠有效緩解患者病情，但長期透析極易造成患者血糖紊亂，導(dǎo)致血液中糖分大量丟失進(jìn)而引發(fā)低血糖[2-3]。因此對患者實施有效的護(hù)理，提高患者自護(hù)能力，有利于降低低血糖發(fā)生率、改善患者病況等。而目前常規(guī)護(hù)理與宣教等方式患者的接受度差，不利于患者對自身血糖的管理，因此臨床需要一種合理且能夠有效解決該問題的干預(yù)模式，從而提升血液透析治療的效果，同時能夠減少不良事件發(fā)生，這對于臨床護(hù)理工作極為重要。林卓珊等[4]報道，延續(xù)護(hù)理可減少維持性血液透析糖尿病腎病患者低血糖發(fā)生。趙賽酈等[5]報道，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式可預(yù)防糖尿病腎病血液透析患者低血糖發(fā)生。本研究探究了基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式在糖尿病腎病透析治療中的運用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無意識與認(rèn)知功能障礙，神志清醒；③尿蛋白定量超過300 mg/d；④患者對本研究均知情并簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)病變，如心力衰竭、原發(fā)性高血壓以及非糖尿病腎病所致相關(guān)腎病等者；②合并嚴(yán)重腦、心、肝等重大器官病變者；③嚴(yán)重精神疾病或者無法配合治療與護(hù)理者；④合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或者糖尿病酮癥酸中毒者。

1.3一般資料 選擇2017年2月—2019年2月煙臺毓璜頂醫(yī)院收治的90例糖尿病腎病透析患者，將患者隨機(jī)分為2組：對照組45例，男25例，女20例；年齡26～71(45.3±3.7)歲；血液透析治療時間3～45(26.88±4.67)個月；文化水平：小學(xué)11例，初中13例，高中5例，大專及以上16例。試驗組45例，男26例，女19例；年齡23～73(45.4±2.4)歲；血液透析治療時間3～46(27.08±4.56)個月；文化水平：小學(xué)10例，初中12例，高中8例，大專及以上15例。2組患者的臨床入組資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院倫理委員會審核通過(煙毓醫(yī)倫理審[2017]218號)。

1.4護(hù)理方法 2組患者均采用相同血液透析模式。對照組患者給予糖尿病腎病傳統(tǒng)常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，包括血液透析治療的安全防護(hù)措施，護(hù)理中對患者的心理疏導(dǎo)干預(yù)，飲食方案的制訂及糾正以往錯誤觀念等干預(yù)，血管通道的常規(guī)護(hù)理以及感染預(yù)防等，同時嚴(yán)密觀察患者的透析相關(guān)指標(biāo)變化，若發(fā)現(xiàn)患者呈現(xiàn)低血糖狀況，及時向主治醫(yī)師報告并采取有效措施干預(yù)。試驗組在傳統(tǒng)護(hù)理措施上對患者落實基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式干預(yù)：①成立以目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)小組，主導(dǎo)護(hù)理人員為血液透析?？谱o(hù)士，小組成員均經(jīng)嚴(yán)格的培訓(xùn)，掌握血液透析專項護(hù)理策略方法等，護(hù)理人員結(jié)合患者的臨床實際狀況，通過文獻(xiàn)搜集、討論分析等多種方式方法確定目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理步驟，同時注意不斷對干預(yù)模式進(jìn)行修正總結(jié)，對患者實施一對一模式的低血糖預(yù)防知識宣講，收集患者提出的各種問題，集中對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并主動與患者交流，了解患者存在的問題，掌握患者在血糖管理當(dāng)中可能出現(xiàn)的問題等，并以這些狀況為目標(biāo)，以其為導(dǎo)向落實實踐目的，制定出具體的預(yù)防低血糖發(fā)生的相關(guān)策略。②以目標(biāo)為導(dǎo)向的具體護(hù)理干預(yù)內(nèi)容：a.明確護(hù)理目標(biāo)，積極與患者交流，分析患者在血液透析治療中所面臨的自我護(hù)理目標(biāo)及問題，將其一一羅列出來，進(jìn)一步幫助患者認(rèn)知透析治療中關(guān)于自身管理的問題，明確目標(biāo)并制定出護(hù)理策略，例如患者缺乏有效的康復(fù)鍛煉、飲食不規(guī)律，不能及時或者正確監(jiān)測自身的血糖狀況，護(hù)理人員需要重視這些問題并提出針對性的有效措施進(jìn)行干預(yù)；b.制定符合患者個人特點的解決方針，護(hù)理人員結(jié)合以往干預(yù)經(jīng)驗分析引發(fā)低血糖的原因，幫助患者制定出詳細(xì)的方案并讓患者參與進(jìn)來，從飲食方面、胰島素應(yīng)用、運動鍛煉、心理疏導(dǎo)以及自我護(hù)理等方面進(jìn)行分析，要求患者遵醫(yī)囑，按照要求進(jìn)行自我護(hù)理；c.列舉關(guān)于目標(biāo)問題的解決方案，依據(jù)患者具體情況，護(hù)理人員結(jié)合經(jīng)驗及實際狀況，由患者參與選擇一種最為適合自身的預(yù)防護(hù)理方案，例如在透析治療中，一般3 h后為低血糖的高發(fā)階段，因此護(hù)理人員可指導(dǎo)患者在透析治療前適當(dāng)飲食，或者在透析治療前30 min給予患者輸注50%的葡萄糖液，依據(jù)患者的血糖情況來調(diào)整葡萄糖用量，此外也可以指導(dǎo)患者在透析間歇期進(jìn)行運動，例如打太極、瑜伽練習(xí)或者散步等；d.制定詳細(xì)計劃，以患者選擇的具體方案為實施依據(jù)，制定出詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)步驟，詳細(xì)整理行動計劃書，并將計劃書分成兩份，患者留一份，護(hù)理小組成員保留一份，患者需要每日嚴(yán)格按照計劃內(nèi)容，將自身的護(hù)理進(jìn)展記錄在計劃書中，并在下一次透析治療時將計劃書轉(zhuǎn)交給護(hù)理小組成員；e.計劃的具體實施，小組成員依據(jù)患者的需求，對患者進(jìn)行監(jiān)督并按照計劃內(nèi)容展開護(hù)理措施，在透析治療期內(nèi)可以通過不同方式對患者進(jìn)行監(jiān)督以及支持鼓勵等，時間為3個月。

1.5觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)前及干預(yù)3個月后的空腹血糖、餐后2 h血糖。②干預(yù)前及干預(yù)3個月后2組患者的自護(hù)能力：采用自擬糖尿病腎病血液透析自護(hù)能力評估表對患者的自護(hù)情況予以評價，本量表主要包括20個條目共4個維度，分別為運動、飲食、血糖監(jiān)測以及低血糖預(yù)防能力，各個條目均采用4級評分制，總分為20～80分，該量表有良好的信度與效果。③低血糖發(fā)生情況:采用血糖儀檢測手指末梢血血糖值低于3.9 mmol/L為低血糖，記錄2組低血糖發(fā)生率。④護(hù)理滿意度:采用本院自擬滿意度量表評定，評估內(nèi)容包括護(hù)理技能掌握、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理環(huán)境等，總分100分，分為非常滿意(90～100分)、滿意(70～89分)、不滿意(0～69分)，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前與干預(yù)3個月后血糖比較 干預(yù)前，2組患者的空腹血糖及餐后2 h血糖比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，對照組患者空腹血糖及餐后2 h血糖均下降，但與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05); 試驗組空腹血糖及餐后2 h血糖均低于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組干預(yù)前與干預(yù)3個月后自護(hù)能力評分比較 干預(yù)前，2組患者運動、飲食、血糖監(jiān)測以及低血糖預(yù)防能力評分及總分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，對照組自護(hù)能力各項目評分均升高，但與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組自護(hù)能力各項目評分及總分均高于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病腎病透析患者干預(yù)前與干預(yù)3個月后自護(hù)能力評分比較分)

2.32組干預(yù)3個月后低血糖發(fā)生率比較試驗組發(fā)生低血糖1例，低血糖發(fā)生率為2.08%；對照組發(fā)生低血糖9例，低血糖發(fā)生率為18.75%。試驗組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.116，P<0.05)。

2.42組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)3個月后，試驗組患者的護(hù)理總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病腎病透析患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

血液透析治療糖尿病腎病容易誘發(fā)患者低血糖，而誘發(fā)因素較為復(fù)雜，包括患者營養(yǎng)不良、治療中胰島素清除不足、無糖透析液的應(yīng)用以及大量使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等[7-9]。大量臨床實踐證實，有效控制在治療期內(nèi)糖尿病腎病患者的血糖狀況，保證血糖值維持在6.1～7.0 mmol/L，可以明顯降低低血糖的發(fā)生率[10-12]。因此應(yīng)積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高患者對自身血糖的控制意識，確保患者的血糖值維持在一個合理范圍非常重要。

目前常規(guī)護(hù)理措施僅重視臨床護(hù)理，對于患者的自護(hù)能力、自我保健意識等均無過多的干預(yù)，護(hù)理實施缺乏系統(tǒng)性和全面性，導(dǎo)致低血糖的預(yù)防效果較差。另外傳統(tǒng)護(hù)理措施是以醫(yī)師為主，患者只能單方面順從醫(yī)護(hù)安排，無法主動積極地參與到護(hù)理干預(yù)中，對于病情缺乏主動了解和認(rèn)知的動力，進(jìn)而降低了患者的自護(hù)能力水平[13-14]。

基于目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理模式是一種以改變患者不良行為為護(hù)理目標(biāo)的干預(yù)模式，利用目標(biāo)設(shè)定策略進(jìn)而解決患者所存在的自我管理方面的問題，幫助患者樹立正確的疾病觀，提高對病情的認(rèn)知，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣、生活習(xí)慣，建立起正確健康的生活行為方式，促使患者更好地控制血糖水平，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖水平以及預(yù)防低血糖發(fā)生的目的；該護(hù)理模式還能夠促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)的溝通，幫助患者更加全面地了解低血糖發(fā)生的因素，掌握如何預(yù)防低血糖的策略，進(jìn)而提高對自身血糖的管理水平。

本研究中試驗組患者的低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，患者的自護(hù)能力各項評分均高于對照組，血糖水平均低于對照組，證實基于目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理模式在DN患者透析治療中優(yōu)勢明顯。目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理模式也能夠更好地將預(yù)定目標(biāo)轉(zhuǎn)化落實為行動，幫助患者理清思路，讓患者能夠依據(jù)自身制定的行動計劃循序漸進(jìn)地提高自身護(hù)理水平。因此試驗組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，表明患者對于目標(biāo)為導(dǎo)向護(hù)理模式的認(rèn)可度高，該護(hù)理模式非常符合患者的需求，可真正幫助患者解決血糖控制問題。

綜上所述，基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式可以有效調(diào)節(jié)患者的血糖水平，提升患者對自身護(hù)理的能力，降低低血糖發(fā)生率，且可提高患者對透析護(hù)理的滿意度，醫(yī)患和諧，值得深入研究，為臨床制定更合理有效的護(hù)理策略提供了參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。