柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺治療帕金森病抑郁療效觀察

班維固，滕秀英，陸麗娜，許文婷，齊 輝

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，典型的運(yùn)動癥狀包括動作遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫，常見的非運(yùn)動癥狀包括意識模糊、抑郁、幻覺、錯覺等精神障礙病變及睡眠障礙、嗅覺障礙、麻木、疼痛等感覺障礙，還包括便秘、體位性低血壓等[1-2]。隨著帕金森病病程的進(jìn)展，抑郁的發(fā)病率高達(dá)40%，其中約5%的帕金森病患者可發(fā)展為重度抑郁癥[3]。帕金森病抑郁的發(fā)生可能與文化背景、藥物不良反應(yīng)、家族史、生活習(xí)慣、重大精神創(chuàng)傷等因素有關(guān)[4]。臨床治療帕金森病不僅要有效控制運(yùn)動癥狀，還需減輕非運(yùn)動癥狀。中醫(yī)認(rèn)為帕金森病抑郁的主要病位在腦，與肝、脾、腎等臟器密切相關(guān)。肝為剛臟，主一身之氣，肝氣疏泄不利則氣機(jī)不暢，肝郁氣結(jié)則熱郁生熱，煉液成痰，痰阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，形成濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，日久則轉(zhuǎn)為虛證，氣血虧虛，風(fēng)痰擾動，進(jìn)一步加重氣機(jī)瘀滯，頭部四肢筋骨失于濡養(yǎng)，形成惡性循環(huán)[5]。肝郁與血虛密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)則肝木無以疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，肝藏血不足，導(dǎo)致血虛,肝在體為筋，肝血不足則血不養(yǎng)筋，易出現(xiàn)四肢麻木、手足震顫等癥狀[6]。針刺是中醫(yī)重要的治療手段，可調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽平衡，針刺治療帕金森病抑郁具有獨特的優(yōu)勢[7]。本研究觀察了柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺治療帕金森病抑郁的療效，并探討了其可能機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[8]中帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀包括運(yùn)動遲緩、或肌強(qiáng)直、靜止性震顫(二者之一)，滿足《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》[9]中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，幾乎每天大部分時間心境抑郁，下列癥狀包含至少5個：主觀感到悲傷，大部分時間對所有活動的愉快感或興趣明顯降低，體重明顯下降或明顯升高，失眠過多或睡眠過多，感到自己無用，思維能力減退或猶豫不決，感到疲倦或無精力，反復(fù)出現(xiàn)自殺意念；排除雙相情感障礙、軀體情況引起的直接生理反應(yīng)。②中醫(yī)滿足肝氣郁結(jié)證的診斷[10]：主癥為情緒不寧，精神抑郁，胸脅脹痛、胸悶；次癥為胸悶噯氣、大便失常、食欲降低、常嘆息、失眠多夢，舌淡苔薄，脈弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足西醫(yī)帕金森病抑郁及肝氣郁結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情穩(wěn)定，處于帕金森病早期；③嚴(yán)格按照醫(yī)囑治療，不私自停藥或更改藥物劑量；④近3個月藥物劑量穩(wěn)定，未發(fā)生藥物劑量調(diào)整；⑤患者均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前近1個月內(nèi)進(jìn)行抗抑郁相關(guān)治療者；②易過敏體質(zhì)者；③伴有躁狂、精神分裂等其他神經(jīng)、精神類疾病者；④其他因素引起的抑郁者；⑤心血管、肝腎功能、骨髓功能等嚴(yán)重功能障礙者；⑥參與其他臨床試驗者；⑦伴有其他并發(fā)癥者。

1.4一般資料 選取2020年1月—2021年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的90例帕金森病抑郁患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組各45例：治療組中男27例，女18例；年齡59～78(67.4±4.7)歲；帕金森病病程1～5(3.02±0.78)年；抑郁病程0.5～3(2.08±0.63)年；霍亞分期：1期9例，1.5期21例，2期15例；受教育時間(9.23±3.11)年。對照組中男25例，女20例；年齡57～79(67.7±4.9)歲；帕金森病病程1～5(3.14±0.82)年，抑郁病程0.5～3(2.15±0.69)年；霍亞分期分：1期12例，1.5期22例，2期11例；受教育時間(9.09±3.35)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 對照組：初始治療時多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格：0.25 g)每次125 mg、普拉克索片(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號H20140918)每次0.25 mg口服，均每日3次，之后根據(jù)病情調(diào)整合適劑量維持。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺治療。柴藤調(diào)神方組成：柴胡15 g、首烏藤30 g、陳皮6 g、枳殼10 g、郁金15 g、川芎10 g、芍藥15 g、香附10 g、茯苓10 g、知母15 g、合歡皮10 g、當(dāng)歸10 g、酸棗仁20 g、甘草6 g，每日1劑，每劑煎煮2次，共取汁400 mL，分為早晚2次服用。解郁法針刺治療選取百會、印堂、中脘、巨闕、膻中、太沖穴，消毒皮膚后，采用直刺法，行平補(bǔ)平瀉手法，每次治療40 min，隔日1次。2組治療周期均為8周。

1.6觀察指標(biāo) ①治療前后運(yùn)用漢密頓抑郁量表(HAMD-17)對患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，包括自殺、入睡困難、情緒、早醒、遲緩等共17項內(nèi)容，分值越低則抑郁狀態(tài)越輕[11]。②治療前后使用新版帕金森病綜合評價量表對患者的癥狀程度進(jìn)行評估(MDS-UPDRS)[12]，分為非運(yùn)動癥狀、運(yùn)動癥狀、運(yùn)動并發(fā)癥、運(yùn)動功能檢查4個部分，分值越低表明癥狀越輕。③治療前后取患者晨起空腹外周靜脈血，在酶標(biāo)儀上使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，試劑盒由上海滬鼎生物公司生產(chǎn)。④治療8周后評估2組治療效果，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn) 。顯效：癥狀體征大部分消失，HAMD-17評分較治療前降低>75%；有效：癥狀體征部分消失，HAMD-17評分較治療前降低25%～75%；無效:癥狀體征無明顯改變，HAMD-17評分較治療前降低<25%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較行2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后抑郁程度比較 2組治療后的HAMD-17評分均顯著降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組帕金森病抑郁患者治療前后HAMD-17評分比較分)

2.22組治療前后癥狀程度比較 2組治療后的非運(yùn)動癥狀、運(yùn)動癥狀、運(yùn)動并發(fā)癥、運(yùn)動功能檢查評分均顯著降低(P均<0.05)，且治療組非運(yùn)動癥狀評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組帕金森病抑郁患者治療前后MDS-UPDRS評分比較分)

2.32組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后血清DA、5-HT、IGF-1水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療組均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組帕金森病抑郁患者治療前后血清DA、5-HT、IGF-1水平比較

2.42組治療后臨床療效比較 治療組患者治療8周后總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組帕金森病抑郁患者治療8周后療效比較 例(%)

3 討 論

我國在2030年帕金森病患者的人群預(yù)計可高達(dá)500萬，每年新發(fā)的病例高達(dá)十萬人[13]。抑郁是帕金森病的常見非運(yùn)動癥狀，占所有帕金森病人群的40%左右[14]。帕金森病抑郁是指帕金森病患者出現(xiàn)抑郁心境的主要臨床癥狀的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣快樂感減退、自覺生活枯燥、注意力集中困難或伴有食欲下降、疲乏、睡眠障礙、體重降低等[15]。抑郁癥的發(fā)生不僅影響帕金森病患者的生活質(zhì)量，還影響患者的認(rèn)知功能及運(yùn)動功能，降低臨床治療效果，影響患者服藥的依從性[16]。由于臨床對帕金森病抑郁的認(rèn)知缺乏，目前尚未形成規(guī)范的治療方式。多巴絲肼是中國帕金森病治療指南中推薦的藥物，能直接補(bǔ)充機(jī)體多巴胺受體，通過少量多次服用，可有效改善運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫等，但易出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥、劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象等[17]。普拉克索也是臨床治療帕金森病的常用藥物，能選擇性增強(qiáng)多巴胺D2/D3受體的活性，增強(qiáng)神經(jīng)元的可塑性，有效減輕帕金森病患者的運(yùn)動癥狀，其與多巴絲肼聯(lián)合運(yùn)用，能有效降低左旋多巴的劑量，改善患者抑郁癥狀[18]。

帕金森病抑郁屬于中醫(yī)“顫癥”“郁癥”的合病，其根本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，若肝失疏泄則陽氣無法正常運(yùn)行，氣機(jī)受阻，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，陽氣下居陰位，機(jī)體陽氣不足，神失所養(yǎng)，衛(wèi)氣失固，頭部四肢筋脈無法任持，顫振不拘[19]。肝為風(fēng)木，筋脈隨風(fēng)而動，情志郁怒，肝郁化火，火甚則風(fēng)動，擾亂筋脈，則出現(xiàn)四肢頭部顫動不止、行走不穩(wěn)等癥[20]。針對上述病機(jī)，本研究采用紫藤調(diào)神方及解郁法針刺治療。紫藤調(diào)神方中柴胡能疏肝解郁，舉陽理氣，疏散退熱，引清氣行陽道，還能引胃氣升騰。首烏藤通絡(luò)祛風(fēng)，安神養(yǎng)血；酸棗仁寧心養(yǎng)血，補(bǔ)肝安神，生津斂汗；香附理氣散瘀，寬中疏肝；枳殼寬中理氣；陳皮燥濕化痰，健脾理氣；合歡皮疏肝解郁，消腫活血；郁金行氣解郁，活血涼血，清心止痛；知母潤燥生津，清熱瀉火；茯苓健脾燥濕，寧心安神，利水；芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝斂陰止汗；川芎行氣活血，止痛祛風(fēng)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，潤腸通便。甘草用作使藥，能健脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮疏肝解郁、調(diào)達(dá)氣機(jī)、養(yǎng)血活血、寧心安神的作用。解郁法針刺治療中百會為督脈穴，統(tǒng)一身陽氣，能調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，恢復(fù)神智。印堂能安神定志，調(diào)神通督，與百會穴相配，加強(qiáng)調(diào)節(jié)氣血和神志的作用。巨闕為心之募穴，屬于任脈，心經(jīng)氣血匯聚之處，能調(diào)節(jié)任脈氣血，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的作用，有助于緩解肢體活動不利的癥狀。中脘為胃之募穴，能激發(fā)腦腸軸，促使胃腸蠕動，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，疏經(jīng)通絡(luò)。膻中屬于心包之募穴，歸為任脈，能疏理氣機(jī)，促使氣血通暢，有助于緩解抑郁癥的臨床癥狀。太沖為肝經(jīng)原穴，能疏肝理氣，調(diào)神暢志。

HAMD-17是臨床廣泛用于評估人類抑郁程度的量表，其分值越高表明抑郁程度越重，具有簡單可重復(fù)的優(yōu)勢，已成為臨床上應(yīng)用最為廣泛的抑郁癥狀量表[21]。MDS-UPDRS是新版帕金森病評估量表，通過四個方面評估帕金森病的主要癥狀表現(xiàn)，尤其是可全面評估帕金森病患者非運(yùn)動癥狀，并對患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行判斷，從而更加了解帕金森病患者的非運(yùn)動癥狀，具有較好的信度和效度，廣泛用于中國帕金森病的臨床診療[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組的HAMD-17評分、非運(yùn)動癥狀評分比對照組低，總有效率比對照組高，表明柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺治療帕金森病抑郁療效確切，能顯著減輕抑郁狀態(tài)和非運(yùn)動癥狀，提高治療總有效率。

神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂與帕金森病抑郁發(fā)病密切相關(guān)。5-HT表達(dá)紊亂是引起焦慮、抑郁的重要原因，其水平降低與抑郁、情志、焦慮不安、睡眠障礙、食欲下降、內(nèi)分泌失調(diào)、晝夜節(jié)律紊亂等因素有關(guān)[23]。帕金森病抑郁患者血清5-HT水平顯著低于正常人群，且低于不伴抑郁的帕金森患者[24]。DA能調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的功能，帕金森病抑郁患者DA水平顯著下降[25]。IGF-1是神經(jīng)功能保護(hù)劑，能調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的生長和分化，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促使神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，還能抑制多巴胺造成的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生，保護(hù)腦神經(jīng)功能[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組DA、5-HT、IGF-1水平比對照組高。提示柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺能進(jìn)一步調(diào)節(jié)帕金森病抑郁患者DA、5-HT、IGF-1的分泌，有助于促使神經(jīng)功能的修復(fù)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，柴藤調(diào)神方聯(lián)合解郁法針刺治療帕金森病抑郁療效確切，能顯著減輕抑郁狀態(tài)和臨床癥狀，可能與調(diào)節(jié)DA、5-HT、IGF-1分泌有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。