醫(yī)護(hù)一體化管理在眼科日間病房流程優(yōu)化中的應(yīng)用

王曉鳳 竺慧 王娟 崔明蘭 汪靈燕 薛昌萍 毛佳

隨著人口老齡化的快速進(jìn)展，年齡相關(guān)的眼科疾病病人增長迅速，相應(yīng)的醫(yī)療需求也迅速增加。老年性白內(nèi)障又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障[1]，多見于中老年人，隨年齡增加其發(fā)病率明顯增加，若不能及時就醫(yī)會延誤診斷和治療，導(dǎo)致視力恢復(fù)差、并發(fā)癥高等問題[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式時間長，費用高，日間病房以其“短、平、快”的特點有效緩解了住院病房和門診出現(xiàn)的病人積壓[3-4]。我院自2014年開展白內(nèi)障日間病房以來，經(jīng)歷了摸索、創(chuàng)新并不斷改進(jìn)的過程，實現(xiàn)了病人24 h內(nèi)完成住院、手術(shù)、出院的治療全過程，解決了廣大病人的就醫(yī)需求。2016年中國日間手術(shù)聯(lián)盟推薦首批眼科日間手術(shù)6個[5-6]。2018年1月國家衛(wèi)健委發(fā)布通知明確提出要“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，滿足醫(yī)療服務(wù)新需求”。日間病房作為介于住院與門診之間的一種新型就醫(yī)模式，其管理一直是近年來的研究熱點。目前，國內(nèi)眼科日間病房管理模式的研究主要集中在病區(qū)的設(shè)置及行政管理上[7]，但日間病房實際運行管理中仍存在病人爽約、手術(shù)安全等問題。我科于2020年8月引入醫(yī)護(hù)一體化管理模式，并不斷進(jìn)行流程優(yōu)化，深入融合醫(yī)療與護(hù)理工作，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9～12月在我院接受眼科日間手術(shù)治療老年病人362例為對照組，男164例，女198例，年齡60～90歲，平均(73.5±6.7)歲；另選取2020年9～12月在我院接受眼科日間手術(shù)治療老年病人328例為觀察組，男136例，女192例，年齡60～100歲，平均(74.1±6.5)歲。所有病人均滿足第9版《眼科學(xué)》中的老年性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且符合日間手術(shù)條件，排除嚴(yán)重全身疾病、意識不清或不合作、患精神類疾病病人。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 (1)對照組采用常規(guī)流程[8]：醫(yī)、護(hù)、患各自完成相關(guān)的職責(zé)及任務(wù)，門診醫(yī)生確定符合日間手術(shù)條件的老年性白內(nèi)障病人并開具相應(yīng)的術(shù)前檢查；病人完成入院及術(shù)前準(zhǔn)備，按預(yù)約時間來院接受手術(shù)及術(shù)后復(fù)查、換藥；門診護(hù)士負(fù)責(zé)登記信息，預(yù)約手術(shù)時間，告知相關(guān)注意事項；病房護(hù)士完成出入院相關(guān)手續(xù)、圍術(shù)期護(hù)理及注意事項宣教等。(2)觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式，由固定醫(yī)生、門診專職護(hù)士及病區(qū)固定護(hù)士共同管理病人，同時進(jìn)行流程的梳理與優(yōu)化，醫(yī)、護(hù)、患共同完成時間軸上的相關(guān)工作。

1.2.1 醫(yī)護(hù)一體化管理模式的構(gòu)建：我科日間病房有專用床位10張，收治病人均為白內(nèi)障病人，日間病房專職醫(yī)生2人，專職護(hù)士3人。醫(yī)護(hù)一體化管理模式的構(gòu)建過程包括：(1)成立醫(yī)護(hù)一體化合作組，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，選取眼科高年資?？谱o(hù)士參與，由日間門診專職專科護(hù)士、病房專職醫(yī)生及病房?？谱o(hù)士組成流程優(yōu)化小組，建立包含手術(shù)醫(yī)生在內(nèi)的日間病房醫(yī)護(hù)一體化微信群。(2)制訂醫(yī)護(hù)一體化的溝通制度、績效考核制度、崗位管理制度、培訓(xùn)制度等。(3)明確流程優(yōu)化小組工作任務(wù)，小組成員共同梳理原有流程，評估流程中存在的問題及原因；設(shè)計以病人為中心的流程優(yōu)化方案，體現(xiàn)簡便、安全、高效。(4)醫(yī)、護(hù)、患三方共同實施流程優(yōu)化相關(guān)措施并針對評價指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.2.2 常規(guī)流程存在的問題：(1)科室床位緊張，預(yù)約病人多，同時存在病人忘記預(yù)約時間爽約的情況；(2)接觸時間短，住院流程及疾病相關(guān)知識的宣教效果欠佳；(3)門診病人多，醫(yī)生開立術(shù)前檢查項目不全，病人找不到醫(yī)生，矛盾隱患多；(4)日間手術(shù)周轉(zhuǎn)較快，病歷完整性及準(zhǔn)確性、病人身份識別及手術(shù)眼部位等存在錯誤風(fēng)險等。

1.2.3 醫(yī)護(hù)一體化管理模式下的優(yōu)化： (1)住院前環(huán)節(jié)的優(yōu)化：常規(guī)流程的基礎(chǔ)上，增加門診預(yù)約接待護(hù)士核對環(huán)節(jié)，以減少因檢查單開立不全不能如期手術(shù)的情況；增加提醒病人住院環(huán)節(jié)，門診護(hù)士在預(yù)約手術(shù)日前3～5 d聯(lián)系病人，篩查手術(shù)指征，和病人確認(rèn)手術(shù)日期，并提醒病人開始術(shù)前點眼液等準(zhǔn)備工作，避免老年病人因記憶力下降忘記或記錯預(yù)約時間情況，對不能如約前來的病人重新預(yù)約時間，同時將釋放出來的床位重新預(yù)約病人。(2)住院期間流程的優(yōu)化：病區(qū)內(nèi)專職護(hù)士與醫(yī)生共同完成術(shù)前的評估、病歷的完善等工作，再次核查術(shù)前檢查結(jié)果，如病人忘帶檢查單時由檢驗系統(tǒng)直接查詢打印，制定并實施心理護(hù)理、健康宣教、活動決策、疼痛管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等；術(shù)后醫(yī)護(hù)共同完成出院病人宣教及次日清晨的換藥工作，賦權(quán)病人參與醫(yī)院開展的線上滿意度調(diào)查評價。(3)宣教模式的優(yōu)化：針對老年性白內(nèi)障病人年齡大，視力、聽力、記憶力均有不同程度受損的現(xiàn)狀，開展分階段有重點多形式的健康宣教，以減少病人每次需記憶的內(nèi)容；入院前采取口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)宣教單、二維碼掃碼后視頻宣教以及院內(nèi)的幻燈片、視頻集中宣教等多種形式的指導(dǎo)，增加病人了解相關(guān)知識的途徑；不同階段有不同重點的宣教內(nèi)容，如門診重點介紹日間病房流程、交代檢查項目并跟蹤檢查結(jié)果，住院后重點介紹手術(shù)配合方法及出院后的注意事項等。(4)病人安全管理的優(yōu)化：通過檢驗系統(tǒng)、表單系統(tǒng)、先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)等信息化閉環(huán)管理保障病人安全。通過PDA掃碼器掃碼病人腕帶與手麻系統(tǒng)確認(rèn)病人術(shù)前相關(guān)的交接內(nèi)容，同時核對病歷中的手術(shù)安全核對單、手術(shù)病人交接轉(zhuǎn)運單等，三碼信息核對一致方可與手術(shù)室交接病人。

1.3 觀察指標(biāo) (1)日間手術(shù)失約率：指登記手術(shù)日期后因各種原因未能按約定時間來院住院病人占總病人數(shù)的比率。(2)病人滿意率：采用醫(yī)院滿意度調(diào)查結(jié)果作為評價。(3)不良事件發(fā)生率：指發(fā)生不良事件的例次占總手術(shù)例次的比率。不良事件包含各環(huán)節(jié)各崗位人員攔截的或發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理等異常事件，如手術(shù)部位標(biāo)識錯誤、醫(yī)療文件缺失、身份識別錯誤等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人失約率由17.40%下降至3.04%，不良事件的發(fā)生率由16.85%下降至3.35%，病人對醫(yī)護(hù)工作滿意率由92%上升至100%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組失約率、病人滿意率、不良事件發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化管理模式有利于日間病房流程的優(yōu)化與管理 醫(yī)護(hù)一體化管理模式是醫(yī)護(hù)雙方以專業(yè)知識和能力為前提，通過溝通協(xié)調(diào)，共同為病人決策，雙方分擔(dān)責(zé)任，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程[8-9]。而醫(yī)護(hù)合作模式彌補了傳統(tǒng)模式下醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線,醫(yī)護(hù)工作相對獨立、缺乏高效溝通與協(xié)作的不足。本文研究與連玉等[10]將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用在獨立收治管理的日間病房的研究結(jié)果一致，醫(yī)生及病人的滿意度均得到了提升。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式將醫(yī)生、護(hù)士整合成為病人服務(wù)的一個整體，將傳統(tǒng)的就醫(yī)模式重建為醫(yī)-護(hù)-患三位一體的工作格局，病人有問題時醫(yī)護(hù)一體化中的任意一人均能解決。在此模式下優(yōu)化流程實現(xiàn)了服務(wù)的集中化與高效率，如術(shù)前檢查單開立不全時，門診專職護(hù)士審核時可立即發(fā)現(xiàn)并現(xiàn)場解決，病人無需再往返醫(yī)生門診，甚至出現(xiàn)醫(yī)生手術(shù)或會診時病人找不到醫(yī)生的現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)一體化模式下的流程優(yōu)化使病人就診更順暢，更有利于日間病房的高效快速運轉(zhuǎn)。

3.2 分階段有重點多形式的宣教適合眼科日間病房 老年性白內(nèi)障病人視力、聽力、記憶力等有所衰退，由于床位緊張預(yù)約時間長，病人更易記錯時間，不能按時如約前來接受治療，擾亂了日間病房的工作計劃，浪費醫(yī)療資源的同時延誤了病人的治療。紙質(zhì)版宣教單及宣教二維碼等多種形式的宣教為病人提供了更多更便捷的宣教途徑及方法，按照手術(shù)前后有重點的宣教有利于老年病人記憶，分階段有重點使日間病人的術(shù)前教育、術(shù)中管理、術(shù)后宣教環(huán)環(huán)相扣，效果明顯。術(shù)前3 d通過短信或電話與病人確認(rèn)住院時間及提醒術(shù)前點眼藥等，彌補了病人因預(yù)約時間長或記憶力差等導(dǎo)致的記錯時間，病人的失約率因此得到明顯下降。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化模式下的流程優(yōu)化有利于病人安全 醫(yī)護(hù)一體化模式使得醫(yī)護(hù)間信息得到最大程度的共享，溝通渠道和方式更通暢，合作更便捷高效。醫(yī)護(hù)患三方圍繞日間手術(shù)圍術(shù)期的要求共同開展手術(shù)指征篩查、術(shù)前準(zhǔn)備、身份核對等工作。流程優(yōu)化后采用信息化閉環(huán)管理身份核對方法，通過術(shù)前腕帶、手術(shù)安全核對單、接病人手術(shù)單的三碼掃描核對，信息一致方可接走病人，在進(jìn)行交接病人時核對眼別、手術(shù)名稱以及交接單的內(nèi)容等，大大降低了手術(shù)眼別標(biāo)識錯誤、醫(yī)療文件書寫缺陷等不良事件，使病人安全得到保障，病人滿意度也因此得到了提高。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式是眼科日間病房貫徹“以病人為中心”服務(wù)理念的管理模式，更有利于流程的優(yōu)化，增加了醫(yī)-護(hù)-患溝通的有效性，加快了日間手術(shù)運作效率，簡化了醫(yī)生的工作流程，提升了醫(yī)護(hù)人員工作效率，更有利于病人安全，降低不良事件的發(fā)生，值得在眼科日間病房推廣應(yīng)用。本研究樣本僅來自江蘇省一家綜合性三甲醫(yī)院，且兩組病例時間不同步，對照組在前、觀察組在后，結(jié)果可能存在偏倚，有待開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究。