血清sTWEAK、KLK1水平預(yù)測老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI預(yù)后的研究

殷雪嬌 李慧 梁榮珍 柳雯 王靈納 林莉

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)首選治療方案，PCI可有效開通病人梗死血管，恢復(fù)心肌組織再灌注，改善心肌組織缺血、缺氧情況[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，部分NSTEMI病人冠狀動脈微血管損傷嚴重，PCI術(shù)后心肌組織無法完全得到有效再灌注，可能會出現(xiàn)多種心血管事件，增加不良預(yù)后風(fēng)險[2]。研究顯示，炎癥反應(yīng)與NSTEMI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3]。可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子(soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK)是腫瘤壞死因子家族的一員，可結(jié)合Fn14受體，參與細胞凋亡、炎癥反應(yīng)等過程[4]。組織激肽釋放酶1(kallikreins 1, KLK1)是激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)重要酶，其可抵抗血管生成素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮作用，維持心血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。本研究旨在探討血清sTWEAK、KLK1水平與老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測病人預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年4月至2019年12月接受急診PCI治療的117例老年NSTEMI病人資料，其中男64例，女53例；年齡61～73歲，平均(67.38±1.65)歲；發(fā)病至PCI時間為2.1～9.7 h，平均(6.26±0.76)h；合并高血壓56例，糖尿病40例，高脂血癥43例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NSTEMI符合《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖檢查確診；(2)血清心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)≥0.5μg/L；(3)發(fā)病至入院時間≤12 h；(4)首次接受PCI治療；(5)PCI術(shù)后心肌梗死溶栓療法(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級≥2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并出血性疾??；(2)PCI前接受溶栓治療；(3)合并腦血管疾??；(4)合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾??；(5)合并結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤；(6)近期接受抗炎治療；(7)凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)后評估：所有病人PCI術(shù)后均以電話隨訪或門診隨訪方式接受為期1年的康復(fù)隨訪，統(tǒng)計病人隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況，主要包括全因死亡、急性心力衰竭[符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]、惡性心律失常(包括室性心動過速、心室顫動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)、再次PCI等；將發(fā)生心血管不良事件病人納入預(yù)后不良組，反之則納入預(yù)后良好組。

1.2.2 血清sTWEAK、KLK1水平及相關(guān)實驗室指標(biāo)檢測：于病人入院時、PCI術(shù)后1 d，分別采集其空腹肘靜脈血5 mL，用低速離心機(北京海誼科技有限公司，型號：DM0506)以4000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清，用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定sTWEAK、KLK1水平；并采用全自動生化分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號：BK-280)測定cTnT、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)水平；檢測試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3 基線資料收集: 內(nèi)容包括病人性別、年齡、發(fā)病至PCI時間、合并基礎(chǔ)疾病、冠脈病變程度(根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果進行Gensini評分[8]，得分<30分為輕度病變， 30～60分為中度病變，>60分為重度病變)、心肌梗死范圍(根據(jù)心電圖檢查結(jié)果，以Aldrich公式[9]計算心肌梗死范圍，<10%為小面積梗死，10%～30%為中面積梗死，>30%為大面積梗死)等。

2 結(jié)果

2.1 老年NSTEMI病人觀察指標(biāo)比較 117例老年NSTEMI術(shù)后1 d sTWEAK、cTnT、CK-MB水平均較入院時降低，KLK1水平較入院時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 老年NSTEMI病人觀察指標(biāo)比較[M(P25，P75)，n=117]

2.2 老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后情況 117例病人隨訪1年時，85例預(yù)后良好，32例(27.35%)預(yù)后不良，其中全因死亡4例(3.42%)，心力衰竭10例(8.55%)，惡性心律失常14例(11.96%)，再次PCI 4例(3.42%)。

2.3 不同預(yù)后老年NSTEMI病人相關(guān)基線資料比較 預(yù)后不良的老年NSTEMI病人入院時sTWEAK水平高于預(yù)后良好病人，入院時KLK1水平低于預(yù)后良好病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后老年NSTEMI病人相關(guān)基線資料比較(n, %)

2.4 影響NSTEMI病人急診PCI預(yù)后因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量sTWEAK、KLK1作為自變量(均為連續(xù)變量)納入模型，結(jié)果顯示， sTWEAK過表達、KLK1低表達是老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良的風(fēng)險因子(P<0.05)。見表3。

表3 入院時血清sTWEAK、KLK1水平與老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后關(guān)系的Logistical回歸分析

2.5 入院時血清sTWEAK、KLK1水平預(yù)測老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良風(fēng)險的價值 繪制ROC曲線顯示，入院時血清sTWEAK、KLK1單一及聯(lián)合預(yù)測老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良風(fēng)險的AUC分別為0.814、0.895、0.907，AUC均>0.80，均有一定預(yù)測價值，以聯(lián)合預(yù)測價值最佳，且當(dāng)二者截斷值分別取156.541 ng/L、17.001 ng/L時，預(yù)測價值最佳。

3 討論

NSTEMI是因斑塊破裂不完全堵塞冠脈導(dǎo)致，據(jù)報道，NSTEMI發(fā)生率約為35%～50%[10]。PCI作為NSTEMI有效治療方案，雖可恢復(fù)心肌組織灌注，但仍有部分病人心肌組織灌注不良，術(shù)后可能會發(fā)生多種不良心血管事件，增加預(yù)后風(fēng)險[11]。因此，探索可能與老年NSTEMI病人急診PCI術(shù)后預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，對指導(dǎo)早期干預(yù)、改善病人預(yù)后有積極意義。

cTnT是一種心肌細胞特有調(diào)節(jié)蛋白，在心肌損傷后血清cTnT水平迅速升高，具有較高敏感性及特異性，但研究顯示，cTnT容易受檢測環(huán)境影響，穩(wěn)定性不佳，應(yīng)用存有局限[12]。CK-MB是臨床判斷NSTEMI有無心肌壞死重要指標(biāo)，其出現(xiàn)時間較早、特異性較高，可有效評估梗死范圍，預(yù)測再梗死風(fēng)險。但報道指出，CK-MB并非心臟特有，骨骼肌損傷后血清CK-MB也會升高，診斷敏感性不佳[13]。

炎癥反應(yīng)與心肌梗死的發(fā)生息息相關(guān)，據(jù)報道，強烈炎癥反應(yīng)不僅會加重心肌損傷，擴大梗死面積，還可能會誘發(fā)心力衰竭、心室重構(gòu)等，導(dǎo)致預(yù)后不良[14]。研究顯示，sTWEAK可協(xié)同氧化型低密度脂蛋白誘導(dǎo)平滑肌細胞炎性介質(zhì)生成，促進動脈粥樣硬化形成[15]。另有研究指出，急性ST段抬高型心肌梗死病人血清sTWEAK表達顯著升高，且其表達與病人預(yù)后密切相關(guān)[16]。KLK1是一種典型組織激肽釋放酶，研究表明，KLK1可催化舒張血管活性物質(zhì)BK，調(diào)節(jié)血管舒張與收縮作用，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[17]。動物實驗顯示，KLK1可改善大鼠心臟缺血，減輕心肌細胞損傷，起到保護心臟作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)sTWEAK過表達、KLK1低表達可能是老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良的風(fēng)險因子。進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，入院時血清sTWEAK、KLK1預(yù)測老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良風(fēng)險有理想的價值。針對此結(jié)果建議，對于入院時sTWEAK過表達、KLK1低表達的老年NSTEMI病人，急診PCI后臨床應(yīng)盡早為病人選用合理抗凝藥物，并在治療期間動態(tài)監(jiān)測血清sTWEAK、KLK1水平變化，實時調(diào)整治療方案，以預(yù)防不良心血管事件發(fā)生，改善老年NSTEMI病人預(yù)后。

綜上所述，老年NSTEMI病人急診PCI預(yù)后不良可能與sTWEAK過表達、KLK1低表達有關(guān)，盡早檢測病人入院時sTWEAK、KLK1水平，對病人預(yù)后風(fēng)險有一定預(yù)測價值，早期監(jiān)測病人二者表達水平可能對指導(dǎo)早期合理治療干預(yù)有積極意義。