術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞對(duì)頸靜脈球瘤切除術(shù)的影響

劉昭邦 郭祺錕 譚國勝 李鶴平

頸靜脈球瘤（glomus jugulare tumor，GJT）是一種血供豐富的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源于神經(jīng)外胚層分化的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，為第二常見的頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤［1］。GJT 位于頸靜脈孔區(qū)，常表現(xiàn)為良性病變，生長緩慢，傾向于沿著阻力最小方向生長，通常侵犯顳骨的含氣腔室［2］；兒茶酚胺分泌型少見［3］。GJT 患者的臨床癥狀主要為耳鳴或聽力下降［1］。現(xiàn)代GJT 的治療依靠多學(xué)科診療，外科切除為常見的根治療法。GJT 由于自身血供豐富，毗鄰重要血管和顱神經(jīng)，腫瘤邊緣界定困難而使手術(shù)不易完整切除［4］。有研究者認(rèn)為在切除術(shù)前48 h 內(nèi)開展經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（preoperative transarterial embolization，Pre-TAE）能有效減少GJT 的血供，進(jìn)而顯著縮短切除術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5-7］。本病例對(duì)照研究收集并分析了35 例GJT 的臨床資料，探討Pre-TAE 對(duì)GJT切除術(shù)的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究采集了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院從1996 年1 月～2018 年1月經(jīng)外科手術(shù)切除并經(jīng)由病理學(xué)確診的GJT 患者，共納入35 例治療病例（其中包括男14 例，女21 例，注：有兩例為復(fù)發(fā)病例：男，第一次住院65歲，第二次住院69 歲；女，第一次住院21 歲，第二次住院25 歲，所以各重復(fù)計(jì)算一次）?；颊吣挲g17～69 歲，平均年齡41.1 歲。所有研究對(duì)象在外科切除術(shù)前均完成影像學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理證實(shí)為頸靜脈球瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵臨床資料缺失；不屬于頸靜脈球瘤的其他頭頸副神經(jīng)節(jié)瘤。本研究收集患者的一般臨床特征，切除術(shù)相關(guān)資料和術(shù)后情況納入分析。根據(jù)是否進(jìn)行Pre-TAE 術(shù)，將患者分為栓塞組（embolization group，EG）及未栓塞組（non-embolization group，NEG）。

2.術(shù)前栓塞

按照常規(guī)介入操作流程，局麻下使用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入6F 動(dòng)脈鞘和5F 導(dǎo)管（泰爾茂公司），分別送入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈進(jìn)行正側(cè)位造影，排查是否存在動(dòng)靜脈瘺，顱內(nèi)血管畸形，并評(píng)估大腦動(dòng)脈環(huán)的代償情況；然后將導(dǎo)管引至病灶側(cè)頸總動(dòng)脈，確定瘤體的滋養(yǎng)動(dòng)脈。將5F 導(dǎo)管送至患側(cè)頸外動(dòng)脈，確定最佳工作位，完成路經(jīng)圖，將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的配合下超選至腫瘤主要供血?jiǎng)用}，造影明確微導(dǎo)管位于病灶內(nèi)，依據(jù)患者個(gè)體情況，注入Onyx 或聚乙烯醇顆粒（polyvinyl alcohol，PVA）（Cook 公司）等栓塞材料。復(fù)查造影檢查腫瘤栓塞情況。術(shù)畢拔管，穿刺口加壓包扎。為避免栓塞動(dòng)脈再通，外科切除術(shù)安排于栓塞治療后1～2 d 開展。

3.外科手術(shù)

患者取仰臥位并實(shí)施全麻。于耳廓上方向耳后作一弧形切口并向下延伸至腮腺后緣，切開皮膚及皮下組織，暴露乳突骨皮質(zhì)并于篩區(qū)磨除，逐層輪廓化乳突，暴露腫物。分離腫物和面神經(jīng)，頸靜脈等鄰近重要組織，逐層切除并壓迫止血。取自體脂肪組織填塞術(shù)腔，再取顳肌瓣封閉術(shù)腔?？p合外耳道皮膚邊緣，并將備用的顳肌骨膜瓣反折回外耳道作第二層封閉，放置引流管。術(shù)后密切觀察患者病灶部位引流量及神經(jīng)功能。

4.Fisch 分型

Fisch［8］依據(jù)GJT 在鼓室、頸靜脈孔區(qū)、顱骨、顱內(nèi)的侵犯程度創(chuàng)立了Fisch 分型，分為：A 型（局限于鼓室內(nèi)）；B 型（侵犯下鼓室，局限在鼓室和乳突，未累及頸靜脈球上的骨質(zhì)）；C1 型（頸動(dòng)脈孔受累），C2 型（頸動(dòng)脈管骨質(zhì)被破壞），C3 型（侵襲至頸動(dòng)脈管，但破裂孔完好），C4 型（侵犯破裂孔和海綿竇）；De 型（侵犯顱內(nèi)但限于硬膜外），Di 型（侵犯顱內(nèi)并向硬膜內(nèi)延伸）。本組研究將GJT 按照Fisch 分級(jí)分為輕型病例（Fisch A、B 級(jí)）和重型病例（Fisch C、D 級(jí)）兩層。輕型病例數(shù)共18 例，其中栓塞10 例，未栓塞8 例；重型病例數(shù)共17 例，其中栓塞10 例，未栓塞7 例。分別進(jìn)行層內(nèi)栓塞組和未栓塞組對(duì)比和層間對(duì)比。

5.研究終點(diǎn)

本研究的主要研究終點(diǎn)為頸靜脈球瘤切除術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；次要研究終點(diǎn)為術(shù)后并發(fā)癥。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以或［Mean（P25～P75）］表示。滿足正態(tài)分布且方差齊的兩組數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)采用曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，因總樣本量小于40，兩組率的比較采用Fischer 精確概率法。使用皮爾森檢驗(yàn)分別分析腫瘤大小與切除術(shù)時(shí)長和術(shù)中出血量的相關(guān)性。P＜0.05 視為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

本組病例的一般臨床特征如表1 所示。本研究共納入35 例病例?；颊咂骄挲g為（41.1±15.9）歲，女性占60%。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，60%的病例為右側(cè)瘤灶。25 例患者伴有搏動(dòng)性耳鳴，21 例伴隨聽力下降，8 例伴隨耳流液，6 例合并有面神經(jīng)麻痹，2 例伴隨聲帶麻痹，2 例伴隨眩暈。有1 例患者病理檢查提示為惡性或不排除惡性（Ki-67 為50%），且其近親患有雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤，考慮為家族性發(fā)病。

表1 患者的一般臨床特征

在術(shù)前主要采用MRI 平掃和增強(qiáng)顯像來顯示腫瘤部位及大??；增強(qiáng)掃描GJT 一般表現(xiàn)為病灶部位強(qiáng)化明顯，信號(hào)不均勻，其周圍見較多迂曲粗大血管影。圖1 為一患者術(shù)前兩組不同層面T1WI和T2WI 的影像，表現(xiàn)為中下鼓室-頸靜脈孔區(qū)團(tuán)狀不均勻強(qiáng)化，該病例為Fisch A 級(jí)，屬輕型病例；圖2 患者頸靜脈球瘤為Fisch C 級(jí)，屬重型病例，見腫瘤部分包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，并將其向內(nèi)側(cè)推移。術(shù)前通過血管造影來顯示腫瘤血供來源及程度有助于指導(dǎo)切除術(shù)對(duì)毗鄰重要血管的處理。

圖1 女，45 歲，右側(cè)頸靜脈球瘤。a)～d)不同層面T1WI 及T2WI圖。a)、c)軸 位T1WI；b)、d)軸 位T2WI 示頸靜脈孔區(qū)腫塊，信號(hào)不均 圖2 女，55 歲，右側(cè)頸靜脈球瘤。a)MRI 軸位T1WI；b)軸位T2WI；c)增強(qiáng)冠狀位示右側(cè)頸靜脈區(qū)腫物明顯強(qiáng)化；d)栓塞前DSA，頸靜脈球瘤血供豐富；e)栓塞后DSA，腫瘤絕大部分血供被阻塞；f)腫瘤病理示腫瘤細(xì)胞巢狀分布（HE×200）

本研究將GJT Fisch A、B 級(jí)的研究對(duì)象列為輕型病例，F(xiàn)isch C、D 級(jí)的研究對(duì)象列為重型病例。輕型病例組和重型病例組的基線水平對(duì)比：重型病例組的切除術(shù)時(shí)長和術(shù)中出血量均多于輕型病例組，說明根據(jù)Fisch 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組是必要的，可以消除腫瘤因侵犯鄰近組織程度不同對(duì)切除術(shù)的影響而帶來的偏倚（表2）。

表2 輕型病例和重型病例手術(shù)相關(guān)臨床資料的比較［（），M（P25～P75），n（%）］

表2 輕型病例和重型病例手術(shù)相關(guān)臨床資料的比較［（），M（P25～P75），n（%）］

對(duì)比和分析所有樣本中術(shù)前栓塞組和未栓塞組，手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輕型病例的GJT 栓塞組的手術(shù)時(shí)長要長于未栓塞組，而兩組間的術(shù)中出血量和住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重型病例GJT 栓塞組和未栓塞組的切除術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 GJT 術(shù)前栓塞對(duì)研究指標(biāo)的影響在總體和亞組內(nèi)的比較［（），M（P25～P75），n（%）］

表3 GJT 術(shù)前栓塞對(duì)研究指標(biāo)的影響在總體和亞組內(nèi)的比較［（），M（P25～P75），n（%）］

栓塞組和未栓塞組常見的手術(shù)并發(fā)癥：栓塞組聽力下降1 例，面神經(jīng)麻痹4 例，舌下神經(jīng)麻痹2 例，聲嘶1 例，眩暈1 例；未栓塞組面神經(jīng)麻痹1 例，眩暈1 例，無聽力下降、舌下神經(jīng)麻痹、聲嘶。上述并發(fā)癥發(fā)生率的差異通過卡方檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組研究尚不能認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行介入栓塞能顯著影響切除術(shù)并發(fā)癥。在研究對(duì)象中，未觀察到異位栓塞等栓塞操作引起的相關(guān)并發(fā)癥。

對(duì)腫瘤大小與切除術(shù)時(shí)長和術(shù)中出血量進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)栓塞組腫瘤直徑與手術(shù)出血量強(qiáng)相關(guān)（r=0.671，P=0.002），非栓塞組腫瘤直徑與手術(shù)出血量也為強(qiáng)相關(guān)（r=0.628，P=0.029）（圖3a）；尚不能認(rèn)為栓塞組腫瘤直徑與手術(shù)時(shí)長存在相關(guān)性（r=0.447，P=0.063），非栓塞組腫瘤直徑與手術(shù)時(shí)長為強(qiáng)相關(guān)（r=0.796，P=0.002）（圖3b）。根據(jù)該結(jié)果認(rèn)為GJT 直徑越大，腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量越大，且在栓塞組該相關(guān)性越顯著；在非栓塞組，GJT 直徑與切除術(shù)時(shí)長顯著正相關(guān)。術(shù)中出血量與腫瘤直徑的相關(guān)性并未隨Pre-TAE 的開展而有顯著變化。

圖3 a)在EG 和NEG 腫瘤直徑和術(shù)中出血量強(qiáng)相關(guān)（EG：r=0.671；NEG：r=0.628）；b)NEG 的腫瘤直徑與手術(shù)時(shí)長強(qiáng)相關(guān)（NEG：r=0.796）

討論

頸靜脈球瘤是發(fā)病率僅次于頸動(dòng)脈體瘤的頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤［9］，其臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的部位和侵襲鄰近組織的程度有關(guān)。采取的治療策略和手術(shù)路徑應(yīng)當(dāng)依據(jù)腫瘤侵襲周圍重要組織結(jié)構(gòu)的范圍、患者的臨床癥狀和基因檢查結(jié)果等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整［10］。

本研究的35 例GJT 在切除術(shù)前均經(jīng)過CT 或MRI 初步診斷，部分患者加做顳骨CT 及MRI 增強(qiáng)掃描輔助反映病變范圍。顳骨CT 能較好反映GJT 對(duì)鄰近骨質(zhì)的破壞程度，MRI增強(qiáng)對(duì)確認(rèn)腫瘤范圍的效果較強(qiáng)［11］。MRI能比CT更清晰地反映瘤體血供及其與周圍軟組織的位置關(guān)系，腫瘤實(shí)質(zhì)在T1WI 上多為等信號(hào)，在T2WI 上常表現(xiàn)為高信號(hào)。MRI 的增強(qiáng)掃描可以看到病灶明顯強(qiáng)化［12］。在直徑大于2 cm 的病灶中，瘤灶的高信號(hào)和血管流空效應(yīng)產(chǎn)生的低信號(hào)混雜在一起，可呈現(xiàn)為特異性的“胡椒鹽征”［13］。有研究表明Fisch D 級(jí)較Fisch C 級(jí)的頸靜脈球瘤在MRI 上表現(xiàn)“胡椒鹽征”的發(fā)生率更高［14］。

目前，有研究認(rèn)為Pre-TAE 可以減少GJT 切除術(shù)的術(shù)中出血［15-18］，提供清晰的術(shù)野［19］，從而減少對(duì)毗鄰重要神經(jīng)和血管的損傷；能縮短手術(shù)時(shí)長［16］，但對(duì)于住院天數(shù)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。本研究發(fā)現(xiàn)既往頸靜脈球瘤術(shù)前栓塞的文獻(xiàn)存在以下問題：（1）主要是為個(gè)案或小量病例報(bào)道［17］；（2）合并其他頭頸部富血供腫瘤如頸動(dòng)脈體瘤一并分析Pre-TAE 對(duì)其切除術(shù)的影響［20］，因GJT 占比小而沒有單獨(dú)研究Pre-TAE 對(duì)GJT 切除術(shù)的作用；（3）研究中大多數(shù)病例接受Pre-TAE［15,18］，未栓塞組和栓塞組的樣本量相差過大而不能形成有效對(duì)照。因此針對(duì)頸靜脈球瘤的研究結(jié)論部分需要做進(jìn)一步的論證。

在本研究中，為消除GJT 因其直徑以及侵犯鄰近重要組織結(jié)構(gòu)程度不同對(duì)研究終點(diǎn)的影響，根據(jù)Fisch 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將Fisch A、B 級(jí)定義為輕型病例組，F(xiàn)isch C、D 定義為重型病例組。在輕型病例組Pre-TAE 對(duì)術(shù)中出血量、住院天數(shù)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但栓塞組的手術(shù)時(shí)長比未栓塞組長且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。本研究雖然只納入35 例病例，但樣本量較多數(shù)既往研究大且對(duì)頸靜脈球瘤進(jìn)行分層和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可作為論證Pre-TAE 對(duì)頸靜脈球瘤切除術(shù)影響的可靠依據(jù)。考慮Pre-TAE 并非影響手術(shù)時(shí)長的唯一因素，其他影響因素諸如病例的輕重。輕型和重型病例的栓塞比例無差異（P=1），但切除術(shù)的手術(shù)時(shí)長有顯著差異（P=0.012）。通過對(duì)比，重型病例Pre-TAE與否對(duì)手術(shù)時(shí)長的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輕型病例栓塞組的手術(shù)時(shí)長長于未栓塞組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），據(jù)此推測GJT 輕型病例較重型病例行Pre-TAE 的獲益更少。在Pre-TAE 是否對(duì)切除術(shù)并發(fā)癥也存在影響方面，有研究者認(rèn)為Pre-TAE 并不能顯著降低術(shù)中第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)的損傷發(fā)生率［6,16］。本研究也未發(fā)現(xiàn)Pre-TAE 能顯著減少術(shù)后聽力下降、面癱、伸舌偏斜、聲嘶、眩暈的發(fā)生率。因此尚不能認(rèn)為Pre-TAE 可降低切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。GJT 的圍術(shù)期治療應(yīng)注重個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療，需根據(jù)GJT 大小、位置及毗鄰侵犯、滋養(yǎng)動(dòng)脈來源、患者自身一般條件（肝腎功能、凝血功能）和患者意愿來決定是否開展Pre-TAE。

GJT 富血供且鄰近重要血管神經(jīng)組織，明顯增加了外科切除的難度。開展Pre-TAE 的主要目的是減少瘤體的血供，有助于后續(xù)外科切除。近年來栓塞技術(shù)和材料逐步發(fā)展，使用的栓塞材料有PVA、明膠海綿顆粒、微鋼圈、栓塞微球等。當(dāng)為GJT 患者實(shí)施術(shù)前栓塞治療時(shí)，術(shù)者需兼顧瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈的栓塞效果以及避免誤栓顱神經(jīng)的滋養(yǎng)血管或直接損傷顱神經(jīng)。Helal 等［3］認(rèn)為使用PVA進(jìn)行栓塞效果比較理想，通過選擇不同直徑的顆粒，限制其進(jìn)入顱神經(jīng)滋養(yǎng)血管，降低顱神經(jīng)損傷發(fā)生率。液態(tài)栓塞劑如Onyx 膠（由次乙烯醇異分子聚合物、二甲基亞砜和鉭粉混合而成的一種非黏性栓塞劑）對(duì)腫瘤組織有更好的滲透能力［19］，顯著減少腫瘤血供，但有研究認(rèn)為可能增加顱神經(jīng)損傷發(fā)生率［6］。另外有研究認(rèn)為術(shù)前對(duì)靜脈進(jìn)行栓塞也能為切除術(shù)帶來效益，如Warren 等［21］提出術(shù)前對(duì)巖下竇進(jìn)行栓塞可減少術(shù)中出血量。

頸靜脈球瘤的復(fù)發(fā)可能與腫瘤大小、部位以及先前治療情況有關(guān)［22］。本研究中有2 例復(fù)發(fā)。其中一例GJT 為Fisch D 級(jí)，位于右側(cè)，壓迫患側(cè)小腦半球，僅于初次入院進(jìn)行Pre-TAE，腫瘤直徑5.4 cm。術(shù)后第五年第二次入院，腫瘤直徑10.6 cm，切除術(shù)前未開展Pre-TAE。另一例GJT 為Fisch C級(jí)，兩次入院期間只開展了切除術(shù)，未進(jìn)行Pre-TAE；該患者首次入院腫瘤直徑1.8 cm，二次入院時(shí)腫瘤直徑2.9 cm。此兩例的治療經(jīng)驗(yàn)尚不能認(rèn)為開展Pre-TAE 對(duì)頸靜脈球瘤復(fù)發(fā)存在影響。

本研究的局限性：GJT 為罕見病，本研究樣本量有限，且為回顧性研究。后續(xù)需要更大樣本量的病例對(duì)照研究或隨機(jī)臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步論證Pre-TAE 對(duì)頸靜脈球瘤切除術(shù)的影響。

本研究為病例對(duì)照研究，以GJT 的Fisch 分級(jí)為基礎(chǔ)，通過將研究對(duì)象分為輕型和重型兩層，使同層患者基線水平相對(duì)平齊，更好反映Pre-TAE對(duì)切除術(shù)的影響。

致謝

衷心感謝中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射介入科許林鋒教授、江雄鷹醫(yī)生在本研究病例資料收集中提供的支持與幫助！