注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯對心肺復(fù)蘇患者的臨床療效評價*

王紅宇，張思森，毛崢嶸，劉曉鵬，付勝奇，2，吳國學(xué)，2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003； 3.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510280； 4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

丹參多酚酸鹽是丹參主要有效成分，是其水溶性成分的有效提取物，具有清除自由基、抗氧化損傷、抗血栓形成和改善循環(huán)等功能，可用于許多疾病如急性腦梗死[1]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心絞痛[2]和糖尿病[3]等多種疾病治療，但是關(guān)于此藥在急性腦缺氧方面作用效果的研究甚少。由于腦組織對缺血、缺氧的耐受性較差，對于心搏驟停后自主循環(huán)恢復(fù)患者，僅10%～30% 患者神經(jīng)功能是完好的，所以腦復(fù)蘇的成功是決定預(yù)后的關(guān)鍵[4]。參附湯是中醫(yī)急救的經(jīng)典處方，有益氣固脫的作用[5]，臨床上再加入麥冬、五味子、山萸肉等滋陰之品，取陰陽雙調(diào)之意[6]。筆者采用注射用丹參多酚酸聯(lián)合參附湯對心肺腦復(fù)蘇后患者的預(yù)后及療效方面進(jìn)行評價，為臨床合理用藥提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2021年8月在河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科心肺復(fù)蘇成功患者共57例，最終40例患者納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為治療組和對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)自主循環(huán)恢復(fù)，血壓>90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓>60 mm Hg。自主呼吸恢復(fù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識突然喪失，伴抽搐，大動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，對光反射減弱或消失等。②心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主循環(huán)恢復(fù)，血壓>90/60 mm Hg或平均動脈壓>60 mm Hg，自主呼吸恢復(fù)；心肺復(fù)蘇成功后存活大于72 h。③年齡>18歲。④中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：氣陰兩脫證：昏聵不語，或神萎倦怠，面白氣短，四肢厥冷，尿少，舌質(zhì)深紅或淡，少苔，脈虛數(shù)或微；痰瘀蒙竅證：昏聵不語，四肢厥冷，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑或脈澀；元陽暴脫證：昏聵不語或神志恍惚，面色蒼白，四肢厥冷，舌質(zhì)淡潤，脈微細(xì)欲絕或伏而難尋[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷如車禍傷、墜落傷、刀傷等外科疾病及溺水、電擊傷、中暑、農(nóng)藥中毒等原因?qū)е碌幕杳曰颊?；惡性腫瘤晚期患者；80歲以上患者；心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇成功后持續(xù)存活未達(dá)到 72 h 者。

1.4 治療方法兩組患者均經(jīng)胸外心臟按壓及電除顫等措施搶救成功，對照組與治療組患者均常規(guī)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、靜脈應(yīng)用腎上腺素、碳酸氫鈉、胺碘酮、阿托品、多巴胺等藥物進(jìn)行對癥處理。治療組在以上治療基礎(chǔ)上，從復(fù)蘇成功當(dāng)天開始給予丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司生產(chǎn)，每瓶100 mg，批號：國藥準(zhǔn)字Z20050248)聯(lián)合自擬參附湯，具體用法：注射用丹參多酚酸鹽200 mg·d-1，靜脈滴注；自擬參附湯方藥組成：人參20 g，制附子(先煎)15 g，麥冬18 g，五味子10 g，山萸肉30 g。以上中藥由本院藥房提供，水煎服，每日1劑，分早、中、晚3次服用。

1.5 觀察指標(biāo)①一般指標(biāo)：包括循環(huán)穩(wěn)定情況、平均動脈壓和格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)。②腦氧代謝指標(biāo)：頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦氧攝取量(oxygen extraction ratio，ERO2)、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(oxygen content in arterio-carotid venous，Ca-jvO2)。③抽取患者心肺復(fù)蘇成功即刻、成功后72 h靜脈血，檢測肌酸激酶 (Creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (neuron specific enolase，NSE)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般循環(huán)及GCS比較兩組患者治療后，循環(huán)穩(wěn)定情況、平均動脈壓及GCS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般循環(huán)及GCS比較

2.2 兩組患者治療前后腦代謝指標(biāo)比較治療后，治療組SjvO2明顯低于對照組，ERO2、Ca-jvO2明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腦代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后NSE、心肌酶譜水平比較治療后，治療組NSE、CK及CK-MB均明顯低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后NSE、心肌酶譜水平比較

2.4 兩組患者治療結(jié)局比較對兩組患者隨訪1個月，對照組患者最終死亡4例，治療組患者死亡5例，兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡原因為：因術(shù)后持續(xù)昏迷家屬放棄5例，心源性休克2例，肺動脈栓塞1例，多臟器功能衰竭1例。其余患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，心主血，肺主氣，行氣血以上奉于腦，腦髓得養(yǎng)，神機(jī)如常[8]。人體氣血不足，臟腑功能虧損，陰陽失調(diào)是腦供血不足的根本。心搏驟停是成年人死亡主要原因之一[9]，心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后存活率不超過10%。由于腦組織對缺血、缺氧的耐受性較差，對于心搏驟停后自主循環(huán)恢復(fù)患者，僅10%～30%患者神經(jīng)功能是完好的[10]。所以腦復(fù)蘇的質(zhì)量嚴(yán)重影響了整個心肺復(fù)蘇水平，腦復(fù)蘇也是治療的關(guān)鍵。中醫(yī)對復(fù)蘇搶救和復(fù)蘇成功后的后續(xù)治療有悠久的歷史。近年來，中醫(yī)藥在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用越來越得到重視和發(fā)展[11]。中醫(yī)學(xué)并無心臟驟停病名，中醫(yī)將心臟驟停歸屬于“暴死”“卒死”等范疇，不論何種因素導(dǎo)致心臟驟停，病機(jī)均為陰陽耗脫、陰陽離絕，因此，治療以回陽、救逆、固脫為主[4]。

丹參性苦微寒、入心，《本草綱目》言其能“活血，通心包絡(luò)”。《別錄》言丹參“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”。現(xiàn)代藥理研究證實，其能擴(kuò)血管，降血脂，且對缺血和梗死的心肌有保護(hù)作用，丹參注射液具有活血化瘀的功效，可以有效增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血[12]。注射用丹參多酚酸鹽是以丹參為原料，其中主要成分為丹參多酚酸類[2]。其中丹酚酸 B、丹酚酸D、丹酚酸E、迷迭香酸和紫草酸含量占總量的 80%以上。丹酚酸B可以擴(kuò)張冠狀動脈，降低冠狀動脈阻力，提高心肌血流量，改善缺血區(qū)供血供氧。丹參多酚酸鹽具有活血、化瘀及通脈的作用[13]。參附湯出自《圣濟(jì)總錄》，方中人參大補(bǔ)元氣，附子能溫壯元陽，再加上麥冬、五味子，有生脈散(人參、麥冬、五味子)之意，取其益氣生津、斂陰作用；而山萸肉具有補(bǔ)益肝腎、固脫的作用[14]。筆者推測，丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯可在活血化瘀基礎(chǔ)上兼具回陽救逆、益氣固脫的作用，能取得更好的臨床效果。

心肺復(fù)蘇后腦組織經(jīng)歷缺血再灌注損傷，腦血流量降低，腦組織為了維持自身代謝，進(jìn)而攝取更多的氧，造成腦靜脈血氧含量降低[15]；而如果腦細(xì)胞損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙進(jìn)而失去攝取氧的能力時，反而會造成腦靜脈血氧含量升高[16]。本研究結(jié)果表明，心肺復(fù)蘇后，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽和參附湯后，治療組SjvO2較對照組明顯下降，治療組ERO2較對照組明顯升高，治療組Ca-jvO2較對照組明顯升高，說明應(yīng)用丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯后腦細(xì)胞攝取更多的氧。這就提示腦組織恢復(fù)攝氧能力，有更多的腦細(xì)胞恢復(fù)功能。筆者推測丹酚酸B通過降低腦組織腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1水平，上調(diào)沉默信息調(diào)節(jié)因子1(SIRT1)和Bcl-2的表達(dá)，下調(diào) Ac-FOXO1和Bax表達(dá)，產(chǎn)生抗炎作用，減少腦組織細(xì)胞凋亡[17]，從而起到腦保護(hù)作用。從中醫(yī)的角度來講，是在活血化瘀的同時，兼具回陽救逆、益氣固脫的作用。

NSE主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織和神經(jīng)組織中，是腦損傷的敏感性和特異性指標(biāo)，現(xiàn)已被廣泛用于腦損傷的預(yù)后評估，是公認(rèn)和研究較為成熟的腦損傷生物標(biāo)記物[18]。筆者發(fā)現(xiàn)，治療組患者NSE水平明顯低于對照組，這就提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯，可以改善心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，進(jìn)一步證實此藥對心肺復(fù)蘇后腦細(xì)胞的保護(hù)作用。

心搏驟停經(jīng)過心肺復(fù)蘇后，心肌容易出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，損害明顯，因此，心肺復(fù)蘇后心肌酶譜均有明顯升高[19]，這與本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)一致。本研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：治療組患者的肌酸激酶和肌酸激酶同工酶較對照組均明顯下降，提示丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯對心肺復(fù)蘇術(shù)后的心肌損傷有一定的保護(hù)作用，應(yīng)用該藥物可以減少心肌損傷，改善心肌功能，這與之前的研究結(jié)果一致[20]。另外，本研究中，治療組與對照組患者的循環(huán)穩(wěn)定情況、平均動脈壓及GCS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，造成此結(jié)果的原因可能是因為納入的病例數(shù)較少、研究的時間較短，尚未表現(xiàn)出差異及心肺復(fù)蘇造成的腦損傷較為嚴(yán)重等因素有關(guān)，尚需要更深入的研究。

綜上，丹參多酚酸鹽聯(lián)合參附湯可顯著改善心肺復(fù)蘇后患者腦代謝，并可促進(jìn)心肌功能恢復(fù)。