數(shù)字化印模對(duì)Kennedy二類牙列缺損可摘局部義齒臨床適合性的影響

鐘擁軍 李振強(qiáng) 劉艷艷 范麗麗 張 楠

口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)已廣泛應(yīng)用于口腔固定修復(fù)領(lǐng)域并取得良好的臨床修復(fù)效果[1-3]，并且在種植修復(fù)和全口義齒修復(fù)的臨床應(yīng)用方面也有較快發(fā)展[4，5]。但應(yīng)用口內(nèi)數(shù)字掃描儀進(jìn)行牙弓單側(cè)后牙游離端缺失的可摘局部義齒修復(fù)則先有報(bào)道[6]。筆者在前期研究中[7]，證實(shí)了口內(nèi)掃描印模在非游離端牙列缺損病例活動(dòng)修復(fù)中的臨床可行性。本研究擬使用口內(nèi)數(shù)字掃描儀制取牙弓單側(cè)后牙游離端缺失的數(shù)字化印模制作可摘局部義齒，評(píng)價(jià)義齒的臨床適合性及咬合準(zhǔn)確性，探討口內(nèi)數(shù)字掃描儀在Kennedy二類牙列缺損臨床修復(fù)中應(yīng)用的可行性。

1.材料與方法

1.1 材料與儀器 口內(nèi)數(shù)字印模掃描儀（3Shape Trios，3Shape，丹麥）；3D打印機(jī)（大族激光，HDP011903018；成型緣素精度：±37.5μm；構(gòu)建底極定位精度：±3μm）；3D打印樹脂材料（Stratasys，美國(guó)）；鈷鉻合金（VITALLIUM2000，Densply Sirona，德國(guó)）；人工樹脂牙（山東滬鴿口腔材料股份有限公司）；咬合記錄硅橡膠（山東滬鴿口腔材料股份有限公司）；硅橡膠印模材料（重體：托盤型，Express STD；輕體：Imprint II Garant Type 3，3M，美國(guó)）；硬石膏（Die Stone，Heraeus，德國(guó)）。

1.2 病例資料及分組 選擇2016年1月至2020年12月就診于我院符合可摘局部義齒修復(fù)適應(yīng)證的牙列缺損患者20例，男10例，女10例，年齡51-70歲，平均年齡63.1±3.7歲。牙列缺損類型均為Kennedy第二類，其中上頜牙列缺損13例，下頜牙列缺損7例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。所有義齒均為單側(cè)游離端混合支持式設(shè)計(jì)。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：20160088）。

1.3 數(shù)字化工作模型制作 由同一名修復(fù)醫(yī)師使用口內(nèi)數(shù)字掃描儀（圖1）按照前期研究的實(shí)驗(yàn)方法[7]為20例患者采集口內(nèi)牙列缺損的圖像數(shù)據(jù)。選擇性壓力印模的操作要點(diǎn)（以下頜為例）為先將非游離端缺牙解剖區(qū)域進(jìn)行掃描，游離端缺牙區(qū)牙齦黏膜在正中咬合狀態(tài)下受壓后，掃描頭從近缺隙基牙開始繼續(xù)掃描，圖像可快速?gòu)慕毕痘澜永m(xù)至游離端缺牙區(qū)牙槽嵴，自動(dòng)完成拼接。具體操作為：口內(nèi)掃描牙列完畢后，在人機(jī)交互界面修剪去除游離端牙槽嵴?qǐng)D像數(shù)據(jù)，根據(jù)Kennedy第二類牙列缺損患者游離缺失端牙槽嵴的長(zhǎng)度（近缺隙基牙遠(yuǎn)中面至磨牙后墊近中1/2-2/3）、寬度（頰舌側(cè)附著齦）和缺牙區(qū)齦距烤制紅蠟塊，鑷子尖端叉入烤軟紅蠟塊的頰側(cè)并夾持穩(wěn)定置于口內(nèi)游離端缺牙區(qū)，囑患者正中咬合，待紅蠟塊硬化，取出咬合記錄蠟塊。修整咬合記錄蠟塊頰舌側(cè)受擠壓超過膜齦聯(lián)合的部分，并將組織面小心刮除一層。鑷子夾持組織面放置咬合記錄硅橡膠的咬合記錄蠟塊準(zhǔn)確復(fù)位于口內(nèi)，囑患者正中咬合，并做“舌尖舔上門牙”、“舌頭左右擺動(dòng)”、“閉口鼓氣”和“嘬嘴”動(dòng)作行主動(dòng)邊緣整塑，靜咬30s后取出咬合記錄，并快速（10s內(nèi)）完成游離缺牙區(qū)的口內(nèi)掃描。參考前期研究結(jié)果和患者口內(nèi)牙槽嵴膜齦結(jié)合部的動(dòng)度和顏色，對(duì)數(shù)字化印模進(jìn)行缺牙區(qū)基托邊緣界線標(biāo)記（圖2）以確定伸展范圍。義齒加工廠技師接收數(shù)字化印模數(shù)據(jù)（圖3），制作3D打印樹脂工作模型（成型緣素精度：±37.5μm；構(gòu)建底極定位精度：±3μm）供鑄造支架制作備用（圖4）。此方法制作的可摘局部義齒記為口掃組。

圖1 3Shape Trios口內(nèi)數(shù)字印模掃描儀

圖2 標(biāo)記基托邊緣界線

圖3 口內(nèi)數(shù)字化印模

圖4 3D打印樹脂模型

1.4 石膏模型按照前期實(shí)驗(yàn)方法[7]制作備用 選擇性壓力印模在患者第二次復(fù)診試支架、取上下頜關(guān)系時(shí)按照文獻(xiàn)[8]的操作方法制取。此方法制作的可摘局部義齒記為石膏組。

1.5 盲法原則 由一名實(shí)驗(yàn)人員對(duì)40副模型進(jìn)行編號(hào)（0號(hào)—39號(hào)），由同一口腔技師按照臨床修復(fù)醫(yī)師設(shè)計(jì)，在相同研究對(duì)象的兩組耐火模型上制作相同設(shè)計(jì)的義齒。采用自身對(duì)照方法，每對(duì)義齒按相應(yīng)模型編號(hào)。初戴時(shí)，同一修復(fù)醫(yī)師評(píng)價(jià)兩副義齒在研究對(duì)象口內(nèi)的各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用隨機(jī)對(duì)照方法，初戴后由前述實(shí)驗(yàn)人員根據(jù)義齒編號(hào)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)確定10名患者戴用數(shù)字化模型制作的義齒，10名患者戴用石膏模型制作的義齒，戴牙一周后和四周后復(fù)查，由戴牙修復(fù)醫(yī)師檢查義齒游離端鞍基下黏膜情況。初戴和兩次復(fù)診時(shí)復(fù)查義齒的編號(hào)對(duì)修復(fù)醫(yī)師單盲。

1.6 評(píng)價(jià)方法 按照前期實(shí)驗(yàn)方法[7]，義齒初戴時(shí)對(duì)所有可摘局部義齒的固位體、大連接體和基托的適合性以及義齒咬合的準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，并記錄結(jié)果、計(jì)分；對(duì)20例復(fù)查患者的義齒游離端鞍基下黏膜情況檢查，記錄是否有壓痛、黏膜紅腫和創(chuàng)傷性潰瘍。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 13.0軟件包(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)臨床指標(biāo)的計(jì)分結(jié)果比較行Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

1）口掃組直接固位體和間接固位體對(duì)基牙的密合性、就位順利程度和就位后固位力與石膏組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組義齒固位體臨床適合性比較（例）

2）口掃組大連接體和基托對(duì)承托區(qū)黏膜的密合性和穩(wěn)定性與石膏組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組義齒大連接體和基托臨床適合性比較（例）

3）口掃組咬合準(zhǔn)確性與石膏組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 兩組義齒咬合準(zhǔn)確性比較（例）

4）戴牙一周后和四周后20例復(fù)查患者的義齒游離端鞍基下黏膜均無壓痛、黏膜紅腫或創(chuàng)傷性潰瘍。

3.討論

目前，鑄造支架式可摘局部義齒工作模型的制備大多仍是臨床中使用彈性印模灌制硬石膏模型的方法，因此，修復(fù)體的臨床適合性可能會(huì)受到材料理化性能、操作者熟練度、室內(nèi)環(huán)境及物流中可能的磨損等因素影響，而制取數(shù)字印模的方法則可避免了上述因素對(duì)修復(fù)體精度的影響[7]。很多研究已經(jīng)證實(shí)：相比于石膏模型，在利用數(shù)字化印模打印出的樹脂模型上制作固定修復(fù)體可獲得更好的臨床適合性[11-13]，但數(shù)字化印模對(duì)于臨床中較大范圍缺牙區(qū)牙槽嵴的復(fù)制精度則有待提高[3，14，15]。筆者的前期研究顯示，口內(nèi)數(shù)字化掃描印模對(duì)于非游離端牙列缺損的臨床修復(fù)，直接固位體和間接固位體對(duì)基牙的密合性、就位順利程度和就位后固位力，優(yōu)于傳統(tǒng)模型方法；跨牙弓的修復(fù)體大連接體和基托及人工牙的咬合準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)模型制作方法無顯著差異，可以達(dá)到臨床應(yīng)用要求[7]。本研究也顯示，應(yīng)用數(shù)字化印模制作Kennedy第二類牙列缺損的活動(dòng)修復(fù)體各臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)與石膏模型制作方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且戴牙后復(fù)查，修復(fù)體功能亦可達(dá)到臨床應(yīng)用要求。

本研究區(qū)別于前期研究的要點(diǎn)在于數(shù)字化選擇性壓力印模的制取。后牙游離端缺失牙列的組織結(jié)構(gòu)較非游離缺損牙列復(fù)雜，在正常咬合受力狀態(tài)下，健康天然牙的生理動(dòng)度為30μm左右，而后牙缺失區(qū)牙槽嵴黏膜的下沉量可達(dá)0.14-0.35 mm，如果在解剖式印模灌制的工作模型上制作可摘局部義齒，其游離端受力后，義齒對(duì)近缺隙基牙會(huì)產(chǎn)生不利扭力，損害天然牙牙周健康，同時(shí)游離端基托下沉，牙槽嵴所受應(yīng)力不均，容易造成缺牙區(qū)牙槽骨的快速吸收和黏膜組織損傷，從而引起口腔軟硬組織的醫(yī)源性損害和短期內(nèi)修復(fù)治療失敗[16]。本研究參考常規(guī)制取選擇性壓力印模方法[8，16]，采用便于臨床操作的蠟塊結(jié)合咬合記錄硅橡膠的方法，游離端缺牙區(qū)掃描前模擬咬合功能狀態(tài)，使游離端黏膜受壓30 s，然后快速（10 s內(nèi)）完成對(duì)處于咬合壓力狀態(tài)下的缺牙區(qū)黏膜的掃描。研究結(jié)果顯示，這種數(shù)字化選擇性壓力印模制取方法制作的Kennedy第二類牙列缺損可摘局部義齒的方法具有臨床可行性。

本研究顯示口掃數(shù)字化印模的臨床應(yīng)用有以下幾項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：1、各種彈性印模材料有其固有的永久變形量，且印模制取后還需經(jīng)過消毒處理過程，而數(shù)字化信息數(shù)據(jù)傳遞的方式則避免了上述有可能影響修復(fù)精密性的理化因素[17]；2、目前臨床上仍主要采用手工調(diào)拌石膏材料的方法，使用數(shù)字印模3D打印樹脂工作模型可以較好地避免傳統(tǒng)模型材料理化性能的不足[18，19]；3、口內(nèi)數(shù)字化掃描可獲得穩(wěn)定的正中咬合關(guān)系，可以省去傳統(tǒng)治療過程中試支架、取上下頜關(guān)系的操作，減少了患者復(fù)診次數(shù)，并減少了修復(fù)操作環(huán)節(jié)，降低可能產(chǎn)生誤差的機(jī)會(huì)[20-22]。

本研究觀察例數(shù)在選擇上受到一些因素如患者依從性、患者配合度、研究時(shí)間、研究經(jīng)費(fèi)等限制，樣本量較?。煌瑫r(shí)本研究所參考相關(guān)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法具有一定的主觀性，在后續(xù)的研究中應(yīng)科學(xué)的計(jì)算樣本量并進(jìn)一步改進(jìn)評(píng)價(jià)方法，以獲得更貼近臨床的客觀結(jié)論。本研究顯示Kennedy第二類牙列缺損病例的口內(nèi)掃描技術(shù)較Kennedy第三類和第四類牙列缺損要求更高，尤其是對(duì)下頜后牙游離端缺失區(qū)域的掃描[7]。