急性腦梗死r-tPA溶栓治療聯(lián)合團(tuán)隊(duì)資源管理模式干預(yù)的效果分析

王海燕 丁 寧

腦梗死是由腦動(dòng)脈血管病變形成粥樣硬化或多種病因引起腦動(dòng)脈閉塞后，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足，造成周圍腦細(xì)胞和神經(jīng)元缺血、缺氧而引起的功能性障礙綜合癥[1]。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)是該病循證醫(yī)學(xué)證明的理想藥物治療，可減小梗死體積，減輕早期神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)腦部血氧供給恢復(fù)[2]。相關(guān)研究表明[3]，r-tPA治療療效及患者預(yù)后與患者入院至r-tPA靜脈給藥時(shí)間(DNT)密切相關(guān)，給藥延遲現(xiàn)象將對(duì)其腦細(xì)胞造成不可逆的損傷，增加腦細(xì)胞死亡速度?；颊呷朐褐羠-tPA靜脈給藥時(shí)間<60min是保障患者治療結(jié)局的重要指標(biāo)，而患者入院后談話、CT、化驗(yàn)及入病房時(shí)間均為影響r-tPA靜脈給藥時(shí)間的主要因素[4]。團(tuán)隊(duì)資源管理模式通過(guò)優(yōu)化整合護(hù)理資源，充分發(fā)揮個(gè)體特長(zhǎng)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作形式排除并解決治療期間多種隱患問(wèn)題，保障救治效率[5]。本研究探討急性腦梗死r-tPA溶栓治療聯(lián)合團(tuán)隊(duì)資源管理模式干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月我院收治的急性腦梗死患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI確診；均實(shí)施r-tPA靜脈溶栓治療；患者及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎損害等并發(fā)癥；合并惡性腫瘤；無(wú)法隨訪者；有藥物過(guò)敏史；中途退出或拒絕配合調(diào)查者。將2019年3月-2020年3月40例患者作為對(duì)照組，將2020年4月-2021年3月40例患者作為觀察組。對(duì)照組男性20例，女性20例；年齡48～75歲，平均(65.58±8.34)歲；文化程度：小學(xué)10例，初中10例，高中14例，大專及以上6例。觀察組男性19例，女性21例；年齡47～72歲，平均(64.87±7.56)歲；文化程度：小學(xué)12例，初中13例，高中10例，大專及以上5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予r-tPA靜脈溶栓治療，即按照0.9mg/kg計(jì)算給藥總量(<90mg)，先1min內(nèi)靜脈團(tuán)注10%，后1h內(nèi)靜脈滴注剩余90%，輸注完成用生理鹽水沖洗管道。給藥期間及給藥后24h忌用抗血小板、靜脈肝素或降纖及其他溶栓藥物。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)救護(hù)模式，觀察組實(shí)施團(tuán)隊(duì)資源管理模式。

1.2.1成立無(wú)縫隙管理團(tuán)隊(duì) 由腦血管內(nèi)、外科主治醫(yī)生各2名、急診、檢驗(yàn)、影像、心血管、內(nèi)分泌等科室醫(yī)生及護(hù)士各1名組成綜合管理團(tuán)隊(duì)，并組建3支溶栓小組，各組含有腦血管內(nèi)外科主治醫(yī)生1名及?？谱o(hù)士2名，全天值班，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙救護(hù)對(duì)接。明確成員工作職責(zé)，通過(guò)個(gè)案討論、集中講座幫助成員掌握?？谱o(hù)理知識(shí)，包含溶栓治療適應(yīng)證、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道管理、康復(fù)與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、壓瘡防治等；通過(guò)臨床帶教、情景模式幫助護(hù)士提高病情觀察能力,患者心理狀態(tài)、出血傾向與腦疝等情況評(píng)估與記錄能力；通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練、示范演練加強(qiáng)成員相關(guān)儀器使用方式與注意事項(xiàng)。此外,要求成員掌握各問(wèn)卷使用方法、吞咽功能及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作考核均合格方可正式加入該團(tuán)隊(duì)。

1.2.2護(hù)理缺陷及原因分析 責(zé)任護(hù)士對(duì)實(shí)施常規(guī)救護(hù)模式患者入院至接受溶栓前各環(huán)節(jié)所耗費(fèi)時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)該模式主要時(shí)間消耗階段。(1)醫(yī)生完成?？企w檢與診斷期間；(2)患者完成血化驗(yàn)、影像等儀器設(shè)備檢查時(shí)間；(3)患者各科室排隊(duì)、尋找期間；(4)患者及家屬簽署知情同意書期間；(5)住院手續(xù)、溶栓藥物領(lǐng)取、配藥及監(jiān)護(hù)安排等工作期間。經(jīng)對(duì)比(2)(4)(5)各階段耗時(shí)占據(jù)DNT總耗時(shí)75%。組員查閱相關(guān)資料庫(kù)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)依據(jù)，以小組會(huì)議交流分析原因?yàn)椋?1)相關(guān)檢查科室人員對(duì)急性腦梗死重視度不足；(2)患者對(duì)醫(yī)院科室分布及診治流程不熟悉；(3)醫(yī)護(hù)患溝通不全或有效溝通缺乏；(4)醫(yī)院救治流程傳統(tǒng)且繁雜，科室協(xié)調(diào)效率低下。

1.2.3優(yōu)化救護(hù)流程[7]針對(duì)護(hù)理缺陷及原因，對(duì)靜脈溶栓治療指南、操作規(guī)范、專家共識(shí)、安全管理等相關(guān)資料進(jìn)行深入探討，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及案例制定優(yōu)化救護(hù)流程，實(shí)施護(hù)士初評(píng)、醫(yī)生評(píng)估、檢查確診、開展治療等系列救治工作。(1)入院后由分診護(hù)士首次病情判斷，通知團(tuán)隊(duì)成員救治準(zhǔn)備工作完成，其次由醫(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估后立即通知溶栓小組，開展先檢查、先治療后付費(fèi)的綠色通道；(2)安排救護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同輔助，各項(xiàng)檢查與資料采集工作同時(shí)開展，其中檢驗(yàn)科與影像科護(hù)士需依據(jù)病情危重程度安排檢查順序；(3)溶栓小組成員實(shí)時(shí)進(jìn)行溶栓宣教，有利于家屬或患者知情同意更為及時(shí)；藥品數(shù)量與裝備準(zhǔn)備齊全，醫(yī)囑核對(duì)后確?？闪⒓撮_展治療。

1.2.4質(zhì)量反饋與控制 (1)完善管理體系，依據(jù)護(hù)理缺陷及因素，完善績(jī)效獎(jiǎng)金制度、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核制度、救治管理流程，將完善的管理體系手冊(cè)下發(fā)至責(zé)任護(hù)士，形成目標(biāo)-管理-考核-獎(jiǎng)勵(lì)的良性循環(huán)和競(jìng)爭(zhēng)氛圍;(2)巡視及交接管理，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)行彈性排班，明確職責(zé)，確定巡視責(zé)任護(hù)士工作內(nèi)容并落實(shí)，定期記錄患者病情發(fā)展，針對(duì)異常情況立即處理與上報(bào);(3)遵循PDCA 質(zhì)量管理原則，加強(qiáng)護(hù)理工作監(jiān)督指導(dǎo)、檢查及信息反饋，并制定急性腦梗死DNT延遲追蹤表(表1)，實(shí)施個(gè)案追蹤管理，針對(duì)溶栓病例查找時(shí)間延誤環(huán)節(jié)，分析主客觀原因并實(shí)施改進(jìn)措施，以降低DNT延遲現(xiàn)象的發(fā)生。

表1 急性腦梗死DNT延遲追蹤表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組DNT時(shí)間 包含就診-CT檢查時(shí)間，CT檢查-用藥時(shí)間，總時(shí)間<60min視為救治及時(shí)，>60min表明救治延遲。

1.3.2出院時(shí)采用卒中患者神經(jīng)功能評(píng)定表(NIHSS)[8]與日常生活能力量表(ADL)[9]對(duì)兩組神經(jīng)功能缺損程度與生活能力進(jìn)行評(píng)定，NIHSS包含凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言與感覺(jué)、忽視7個(gè)維度?？偡?～42分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。ADL包含上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、用廁、穿衣、沐浴、進(jìn)食等10個(gè)條目，滿分為100分，分值越高表明日常生活能力越好。

1.3.3護(hù)理滿意度調(diào)查表[10]包含患者及家屬對(duì)護(hù)理管理質(zhì)量、救治環(huán)境與流程安排、醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、護(hù)士技術(shù)能力及人文關(guān)懷與教育，各條目總分50分，分值越高表明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組救治時(shí)間的比較，表2

表2 兩組救治時(shí)間的比較

2.2 兩組NIHSS、ADL評(píng)分的比較，表3

表3 兩組NIHSS、ADL評(píng)分的比較 (分，

2.3 兩組患者及家屬滿意度的比較，表4

表4 兩組患者及家屬滿意度的比較 (分，

3 討論

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中，多見(jiàn)于中老年患者，具有起病急驟，病情危重且進(jìn)展快，死亡率高、致殘率高且預(yù)后不良等特點(diǎn)。r-tPA靜脈溶栓治療是急性腦梗死首選恢復(fù)血流的措施，超早期或早期接受治療與改善疾病轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系[11]。臨床實(shí)踐證實(shí)[12]，因急性腦梗死患者救護(hù)流程涉及多科室合作協(xié)調(diào)，在臨床人員配比不足、科室溝通欠缺、患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉等多種因素影響下，導(dǎo)致r-tPA靜脈溶栓治療存在明顯院前和院內(nèi)延誤現(xiàn)象。相關(guān)研究表明[13]，靜脈溶栓治療具有高度時(shí)間依賴性，溶栓距離發(fā)病時(shí)間越短，患者神經(jīng)功能損害程度越小，DNT的延長(zhǎng)將直接影響患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。因此,依據(jù)當(dāng)前臨床急性腦梗死溶栓流程現(xiàn)狀，分析各環(huán)節(jié)DNT影響因素，改善和優(yōu)化溶栓流程，減少院內(nèi)延誤時(shí)間具有重要意義。

團(tuán)隊(duì)資源管理模式是以患者為中心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢(shì)，整合優(yōu)化各科人員專項(xiàng)技能與協(xié)調(diào)度，為患者提供高效、快速且優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，該模式可彌補(bǔ)單學(xué)科診療的局限性和薄弱點(diǎn)，使管理團(tuán)隊(duì)分工更為明確，提高人員工作積極性與責(zé)任意識(shí)，保障臨床護(hù)理效率與質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組就診-CT檢查時(shí)間，CT檢查-用藥時(shí)間及DNT時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究[15]一致，其原因可能與該模式重視診治環(huán)節(jié)的銜接性與高效性有關(guān)。團(tuán)隊(duì)資源管理模式通過(guò)組建多部門、多學(xué)科、多技術(shù)及多人員的救護(hù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)個(gè)案討論、情景模擬及專家講座等多形式培訓(xùn)后，團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)技能與診斷、處理疾病能力得到有效提升，為后續(xù)救治工作提供保障。其次,采用現(xiàn)狀分析、集體討論等形式優(yōu)化救護(hù)流程，明確各科護(hù)理責(zé)任，合理分配救護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)目、多部位檢查同時(shí)進(jìn)行，有效規(guī)避傳統(tǒng)救護(hù)流程中就診時(shí)間長(zhǎng)、雜亂無(wú)章且銜接不到位等問(wèn)題，顯著縮短患者就診-治療時(shí)間，提高整體救治效率。

急性腦梗死腦組織病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展趨勢(shì)，其中缺血區(qū)域存在缺血半暗帶，神經(jīng)功能處于逐漸喪失或基本喪失，但神經(jīng)元存在部分存活或?yàn)l死狀態(tài)，在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)可避免細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死，挽救神經(jīng)細(xì)胞功能。NIHSS量表是判斷腦梗死患者病情及神經(jīng)功能損傷程度的重要因素，也是評(píng)定患者治療結(jié)局與預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，患者及家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明r-tPA靜脈溶栓治療聯(lián)合團(tuán)隊(duì)資源管理模式能有效降低患者神經(jīng)功能的損傷，促進(jìn)患者日常生活能力的改善，提高患者及家屬滿意程度。其原因：r-tPA靜脈溶栓治療能幫助恢復(fù)缺血半暗帶供血供氧，使閉塞的血流重建，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。通過(guò)多學(xué)科的相互合作，實(shí)施全天候待診制度，打破各科內(nèi)部建制壁壘，提高各科人員一體化合作效率，建立完善、高效的溶栓應(yīng)急流程。并按照持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理原則，采用質(zhì)量循環(huán)控制能提高醫(yī)療資源利用率，降低DNT延遲率，有效提高患者救治體驗(yàn)與家屬滿意度。

綜上所述，將團(tuán)隊(duì)資源管理模式應(yīng)用于急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓治療中，通過(guò)優(yōu)化救護(hù)流程，加強(qiáng)科室間銜接，能有效避免患者及家屬救治環(huán)境與流程不熟，排隊(duì)繳費(fèi)等不必要的時(shí)間浪費(fèi)，縮短患者DNT時(shí)間，保障臨床診療質(zhì)量。